羊水栓塞2013.09.课件

羊水栓塞诊治中的细节问题丰城市人民医院周海红2013.09一、概况羊水栓塞是由于羊水中的物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的因素栓塞表现为：过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。羊水栓塞发生率：各家报道不一：1：8000-1：80000分娩过程中发生占70%，产后30%。死亡率：80%以上，一半死于发病后1小时，占孕产妇死亡的10-15%，城市为第二死因，农村为第三死因。产前多以休克、心肺功能障碍为主；产后则多以凝血功能障碍为主。发病率的变化跨度大：1/8000-1/80000，最近1/1694、原因：诊断标准不一，误诊为产后出血；漏诊：一过性羊水栓塞。死亡率的变化：明显下降：86%→26%；原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治。某市人民医院历年羊水栓塞发病数年份例数分娩数发病率（%）2012年6月324131.242011647671.252010544871.112009241420.482008342410.7120070335802006135480.282合计20269590.74二、发病机理1、羊水机理母体循环的途径有：宫颈内膜静脉病理性开放的血窦蜕膜血管通道2、发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。

三、羊水栓塞的易发因素宫腔压力升高有病理性血窦高领产妇，经产妇人为因素某些病理妊娠临床表现特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。临床表现临床表现典型，排除其他疾病可诊断

猝死性疾病：心脑疾病、肺栓塞等。呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等。各种休克：过敏、失血、感染、心源性等。栓塞性疾病：血栓栓塞、空气、脂肪栓塞等。抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷等。出血性疾病：宫缩乏力、软产道裂伤等。五、诊断与鉴别诊断问题1.拟诊：此时即可以进行预防性治疗。2.临床诊断：症状、体征、实验室检查（临床表现+排除诊断）3.确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质

母血中有羊水成分而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。五、诊断与鉴别诊断问题1.诊断与治疗同时进行：2.顽固性宫缩乏力与阴道出血先有凝血块，很快就变成不凝固血。

如：李某，经产妇，有生殖器官结核史，入院2小时顺产，仅出血300ml，面色苍白，心肺未闻及异常，先500ml有血块，后不凝固，心跳呼吸停止，尸检右心房有胎粪、毳毛及上皮细胞。3.该病例教训：①.及时交代病情，千万不要说放弃抢救；②.不要向家属说抢救细节，更不能说抢救中存在的困难，如针打不进去，血来不了等。笼统的说在积极抢救；③.千万不要在这时与家属发生冲突，成为日后家属讨价还价的筹码。六、羊水栓塞的抢救羊水栓塞的治疗分三方面：1.改善低氧血症2.保持心输出量及血压3.防止血管内凝血羊水栓塞的抢救程序1.正压通气2.抗过敏3.解除肺动脉痉挛4.解除支气管痉挛5.抑制迷走神经反射6.肝素抗凝7.抗休克8.强心9.利尿10.纠正酸中毒11.预防感染七、羊水栓塞的产科处理产前：即刻结束分娩。根据宫颈口开大的情况决定剖宫产还是阴道分娩。产时：阴道助产。产钳。吸引器。产后：出血不凝固，内科治疗方法无效，行全子宫切除术。子宫切除的问题适应症的掌握全子宫切除还是次全子宫切除术术中的处理引流管的放置、术后管理术后腹腔积液的处理残端血肿和腹腔血肿的问题抢救时的化验检查实时试管法凝血时间测定凝血四项、和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚体和FDP、3P试验颈内静脉置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分阳性率，液基细胞涂片血常规、血气分析、肾功能电解质等重视生命体征的监测重视血氧饱和度监测中心静脉压肺毛细血管契压八、抢救时的管理向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好分工。医务科长及主管院长负责全院协调，产科主任负责总指挥。操作实施组观察组记录组联系组化验检查组十、总结注意事项1.要提高对羊水栓塞的警觉。2.对产程中突然出现的不能解释的心肺功能障碍，可按羊水栓塞处理。3.不明原因的休克，出血与休克不成比例，产后阴道出血不凝固。4.爆发型及心肺功能障碍型羊水栓塞早期肝素化可改善预后，在补充凝血因子时加肝素保护。5.可边抗休克边切除子宫。6.可及早使用强心利尿药。7.深静脉置管很重要，监护需完善，生化检查要及时，反复多次。8.抗过敏、解除肺动脉高压、肝素抗凝、全子宫切除是改善预后的关键。1.凝血障碍检查1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。1.凝血障碍检查凝血时间<6分钟→纤维蛋白原含量正常凝血时间>6分钟→纤维蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血时间>30分钟以上→纤维蛋白原含量<1g/L1.凝血障碍检查3)纤溶试验：凝血酶时间：延长优球蛋白溶解时间：缩短鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：阳性2.其他检查1).血涂片找羊水中成形物：股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。2).X线诊断：肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。2.其他检查3).死亡后诊断右心室血液沉淀试验尸体解剖

鉴别诊断

AFE，aperfectexcuseformaternalmortality？

Anaphylaxis(Collapse)Pulmonaryembolus(Collapse)Aspiration(Hypoxaemia)Pre-eclampsiaoreclampsia(Fits,Coagulopathy)Haemorrhage(APH;PPH)SepticshockDrugtoxicity(MgSO4,totalspinal,LAtoxicity)Aorticdissection预防.人工破膜时不得剥膜.严格掌握剖宫产指征.合理使用催产素.中期妊娠钳刮：.破膜→羊水流尽→钳刮处理的目标恢复心肺功能-保持收缩压>90mmHg.-尿量>25ml/hr-动脉pO2>60mmHg.恢复子宫张力纠正凝血功能障碍治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV治疗四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.补充血容量：2.升压药物应用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV治疗六.防治DIC：1.肝素的应用：“尽早使用，小剂量”或“不用”剂量0.5-1mg/kg，首次25mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25mg+5%GS500ml/IV,24小时剂量不超过100mg。试管法凝血时间控制在15分钟左右。2.抗纤溶：Pamba200-400mg/天。治疗3.补充凝血因子1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。2）血小板：采集72小时内用掉。3）新鲜冷冻血浆的定义：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鲜血浆中提取。5）纤维蛋白原：2-5克治疗6）新鲜血的使用：YES/NO？7）大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml治疗七.防治肾衰：1.补充血容量。2.应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。3.观察尿量（少尿，<400ml/24hrs，<17ml/hr）应用速尿。治疗八.治疗原则：DROP-CHHEBSD：Dopamine R：Rigitine O：Oxygen P：PapavarineC：Cediland H：Hydrocortisone HE：Heparin B：Blood S：Sodiumbicarbonate治疗九.产科处理：1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。治疗3.在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。4.分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。总结AFEisasuddenandunexpectedrarebutlifethreatiningcomplicationofpregnancy.IthasacomplexpathogenesisandseriousimplicationsforbothmotherandinfantAssociatedwithhighratesofmortalityandmorbidity.Diagnosisofexclusion.SuspectAFEwhenconfrontedwith