呼吸机的临床应用-陈姣课件

呼吸机的临床应用

1什么是呼吸机？就是一个工具好比微软与电脑工程师负责制造和改进医生要做的是：何时上或下呼吸机?如何调整呼吸机?如何让患者安全、舒适、从呼吸机受益?2呼吸机的概念生理学的定义：呼吸机是一种能将含O2的空气送入肺部，将含CO2的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置。力学的定义：呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功能消耗，节约心脏储备能力的装置。3呼吸机的功能解决通气困难通气不足或过度解决氧合困难低氧血症解决特殊情况下的呼吸替代手术强化气道管理治疗性机械通气预防性机械通气5治疗性应用呼吸机临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅快、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时。患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸。6预防性应用呼吸机危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性：

长时间休克；严重的头部创伤；严重的COPD患者腹部手术后；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者的心肺功能负担：

心脏术后；心脏贮备功能降低或冠脉供血不足的患者进行大手术后。7判断是否行机械通气可参考以下条件：呼吸衰竭一般治疗方法无效者；RR﹥35～40bpm或﹤6～8bpm；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2﹤50mmHg，尤其是吸氧后仍﹤50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降。8禁忌症严重肺大疱；未经引流的气胸及纵隔气肿；大咯血在气道未通畅之前或严重活动性肺结核；低血容量性休克未补足前；多发性肋骨骨折，断端未确实固定者；支气管胸膜瘘。

10正压呼吸原理吸气或送气：正压呼吸机是利用增加气道内压力的方法将空气送入肺内，肺内的压力增大使肺腔扩张。呼气：当压力失去后，由于肺腔组织的弹性，将肺恢复到原来的形状，而使经过交换的一部分空气呼出体外。大部分呼吸机都是利用这种增加气道内压力的方法给病人送气的。

12呼气末正压（PEEP）PEEP(positiveend-expiratorypressure)指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。这种呼吸机所具备的能在呼气末仍保持一定水平的正压（呼吸道压力）的功能，称为PEEP。在整个呼吸周期，呼吸道压力均为正压（﹥大气压）。可用于所有呼吸模式。14

PEEP的主要作用

呼气末正压→呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合。如低氧血症，尤其是ARDS患者，单靠FiO2↑氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。呼气末正压→呼气末小气道开放→利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。大手术后预防、治疗肺不张。15PEEP的副作用对血流动力学的影响：使回心血量减少、心排血量下降、血压下降；肺组织气压伤：使肺泡破裂和气胸的发生机会增加；可能压迫肺毛细血管，使肺血流量减少，有可能增加无效通气。16最佳PEEPPEEP过低，不能发挥应有的张力作用，缺氧得不到改善；过高，则可引起肺泡过度膨胀、引起肺损伤，加重低氧血症。最佳PEEP:是既能防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀的平均值；是在循环功能能够负担的前提下，FiO2≦60%、PaO2≧60mmHg时的最低PEEP。宜从低水平3～5cmH2O开始，渐增至10cmH2O,一般≦15cmH20。17IPPV（intermittentpositive-pressureventilation）也称机械控制通气(CMV)：最早、最基本；在吸气相产生正压，将气体送入肺内，随吸气动作进行，压力上升至一定水平或吸入的容量达到一定水平，呼吸机即停止供气；此时，伴随患者胸廓和肺被动地回弹或萎陷的同时，呼气阀被打开，肺内气体被排出，故而产生呼气。呼吸机只在吸气相工作，产生供气；呼气相主要靠患者本身胸廓和肺被动性地萎陷产生，呼吸机只是将呼气阀打开，允许肺内气体被排出。

1.间歇正压通气(IPPV)182.辅助/控制通气（A/CV）AMV：是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。保持呼吸机工作与病人吸气同步，减少病人做功。AMV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,单用不安全，常与控制模式联用。A/CV是结合了AMV和CMV的特点,通气靠患者触发，并以CMV的预设频率作为备用。优点：保证了最小的呼吸频率f；允许患者触发呼吸机，从而控制部分呼吸频率；有一定同步性。缺点：如果触发灵敏度设置不当，可导致呼吸频率过快、通气过度，呼碱，或增加呼吸功。20在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。AMVCMV无吸气触发，患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。213.同步间歇指令通气（SIMV）

SIMV（synchronizedintermittentmandatoryventilation)

呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率、流量、容量、I:E等），给予指令性呼吸。混合通气模式，是指令通气和自主呼吸的组合。设有同步装置，即使是由呼吸机提供的指令性通气，也可由患者的自主呼吸触发，达到同步呼吸的目的。在此期间，患者可以有自主呼吸，但不受呼吸机影响，此时呼吸机只起到了一个呼吸管道的作用。23SIMVSIMV通过设定f而固定了触发窗的个数和触发窗的位置。当患者的呼吸努力达到预设的触发水平，且刚好在触发窗内，即触发呼吸机给予一次辅助通气；如果到触发窗结束时，患者仍然没能成功触发，呼吸机就给予一次强制通气。24A/CMV和SIMV的区别A/CMV无触发窗数量的控制，只要达到触发水平就能触发呼吸机让呼吸机送气，A/CV模式下设置的f是最低呼吸机送气频率。SIMV通过设定f而已经固定了触发窗的个数和触发窗的位置，只有在触发窗内触发的，以及到触发窗结束时还没有自主呼吸努力时自动由呼吸机机控给予的才算呼吸机实际的送气次数，其余的是患者自己的呼吸，此时呼吸机只是一个呼吸通道而已。264.压力支持通气（PSV）PSV（pressuresupportventilation)是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气能力，增加患者的吸气幅度和潮气量，减少呼吸作功消耗。呼吸频率、呼吸时间由患者决定，潮气量由患者呼吸努力和肺的顺应性及气道阻力等决定。可作为独立的通气模式，也可作为一种通气功能与其他模式同时使用。与PEEP同时使用时，PSV压力水平通常在PEEP水平之上。27

PSV每次通气均由患者吸气触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压。28PSV+SIMVPSV的作用就是在SIMV对患者辅助以外的患者的自主呼吸部分进行帮助。克服由于气管插管及呼吸机管路导致的患者额外的通气阻力的增加，以避免或加重呼吸肌疲劳。主要用于脱机前的准备。减少自主呼吸时的呼吸做功和耗氧量。30PSV+PEEP压力基线抬高；PSV水平通常在PEEP之上。315.持续气道正压(CPAP)CPAP(continuouspositiveairwaypressure)在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，称为自主呼吸基础上的全周期正压通气。呼吸机通过一定水平的吸气压力，在吸气相产生持续的正压气流；呼气相时，呼气的活瓣系统对呼出气给予一定的阻力，以使吸、呼气相的气道压均高于大气压。呼吸机通过随时调整送气流量或流速，维持呼吸机管路包括患者气道内的压力基本恒定在预设的CPAP水平。32CPAP模式下，VT不保证，对患者的自主呼吸的效率要求较高；同样压力水平的CPAP条件下，气道阻力越低、肺顺应性越好的患者VT越高。借助该模式，便于观察患者自主呼吸情况，评估能否顺利脱机或拔管。对人体的影响与所有正压通气相同，主要是对循环的干扰和肺组织的气压伤。可作为独立的通气模式应用，也可与其他模式或功能联用。33CPAP

应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。在吸气时，其实质就是PSV，让患者得到呼吸机的压力帮助；在呼气时，其实质就是PEEP，让患者呼气时得到一定的阻力，防止气道塌陷和增加氧合，改善低氧血症。346.双水平正压通气(BIPAP)BIPAP(bi-levelpositiveairwaypressure)由德国Dragger公司于1988年提出的一种机械通气概念，是一种“压力控制—时间切换”的机械通气模式。让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平间转换，每个压力水平均可独立调节，以两个压力水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。35它可被看作是两个不同CPAP水平之间时间周期切换的混合CPAP系统，呼吸机通过对一个CPAP阀施加两个不同层次的阻力或两个CPAP阀产生两个CPAP水平，而这两个压力水平各自的工作时间由设定的吸呼时间决定。而在CPAP模式下，患者可以完全“自由”的呼吸，因为此时呼吸机的呼出阀保持打开状态，相当于一个持续流量系统，患者可以随时从中得到需要的气流，呼出的气体也可以随时通过呼出阀排出，因此不会出现人、机对抗。36几种表现形式如果患者完全没有自主呼吸，相当于P-CMV；如果患者的自主呼吸只出现在呼气相，相当于P-IMV/SIMV；如果患者的自主呼吸同时出现在高压相和低压相，相当于真正意义上的BIPAP；如果患者有稳定的自主呼吸能力，而设置高压=低压，相当于CPAP。37