急性心肌梗塞治疗的进展课件

急性心肌梗塞治疗的进展

急性心肌梗塞治疗的进展1急性心肌梗塞治疗的进展

急性心肌梗塞治疗的进展1急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展2急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展2急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积保护心功能防治併发症降低死亡率急性心肌梗塞治疗的进展3急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积急性心肌梗塞治疗的进展3心肌梗塞治疗的关键：

迅速、完全、持续开通梗塞相关血管急性心肌梗塞治疗的进展4心肌梗塞治疗的关键：迅速、完全、持续急性心肌梗塞治疗的进展4急性心肌梗塞治疗的进展5急性心肌梗塞治疗的进展5一、再灌注治疗急性心肌梗塞治疗的进展6一、再灌注治疗急性心肌梗塞治疗的进展6急性心肌梗塞的再灌注治疗:溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展7急性心肌梗塞的再灌注治疗:溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展7THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis急性心肌梗塞治疗的进展8THROMBOLYTICTHERAPYRationale急ISIS-2试验TheISIS-2collaborativegroup.Lancet

1988;ii:349–60溶栓是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展9ISIS-2试验TheISIS-2collaborati急性心肌梗塞治疗的进展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

•ISIS•GUSTO•GISSI•SAMI-ECSG•TAMI•WWICST•ASSET•APSAC•AMIS•EMIP急性心肌梗塞治疗的进展10急性心肌梗塞治疗的进展ThrombolytictheraFTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTTCollaborativeGroup.Lancet.1994;343:311-322.急性心肌梗塞治疗的进展11FTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTTCollaborTHROMBOLYTICTHERAPYBenefit-1/3reductioninoverallmortality-40-50fewerdeath/1000patientstreated-Lessremodelling/dilatationofLVbetterLVfunction-Lessarrhythmia-Improvedshort-andlong-termsurvival

急性心肌梗塞治疗的进展12THROMBOLYTICTHERAPYBenefit急性心急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfromearliertreatment急性心肌梗塞治疗的进展13急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfro急性心肌梗塞治疗的进展Clearbenefitupto12hrsfromsymptomonset急性心肌梗塞治疗的进展14急性心肌梗塞治疗的进展Clearbenefitupto急性心肌梗塞治疗的进展Lackofdifferenceinnetclinicaloutcomewithdifferentthrombolyticregimens急性心肌梗塞治疗的进展15急性心肌梗塞治疗的进展Lackofdifference冠心病诊断和治疗新进展急性心肌梗死治疗的溶栓治疗有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）时间=心肌=生命没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%急性心肌梗塞治疗的进展16冠心病诊断和治疗新进展急性心肌梗死治疗的溶栓治疗急性心肌梗塞冠心病诊断和治疗新进展溶栓治疗时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓，死亡率下降25%，12~24小时则无效院前使用急性心肌梗塞治疗的进展17冠心病诊断和治疗新进展溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展17急性心肌梗塞治疗的进展P=0.001急性心肌梗塞治疗的进展18急性心肌梗塞治疗的进展P=0.001急性心肌梗塞治疗的进展1急性心肌梗塞治疗的进展*GUSTOAngiographicInvestigators:NEnglJMed1993;329:1615-22P=0.001P=NS急性心肌梗塞治疗的进展19急性心肌梗塞治疗的进展*GUSTOAngiographi急性心肌梗塞治疗的进展Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1急性心肌梗塞治疗的进展20急性心肌梗塞治疗的进展Coronaryarterypat再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用广泛应用急性心肌梗塞治疗的进展21再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处溶栓治疗的好处急性心急性心肌梗塞的再灌注治疗:二、直接PCI治疗急性心肌梗塞治疗的进展22急性心肌梗塞的再灌注治疗:二、直接PCI治疗急性心肌梗塞治疗Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stent

or急性心肌梗塞治疗的进展23Treatment=ReperfusionTotalPPAMI试验结果PAMI试验：395例入选，AMI发病6小时以内

r-tPA（%）PTCA（%）死亡率6.52.6高危者死亡率10.42.6再梗/院内死亡12.05.1颅内出血0.50急性心肌梗塞治疗的进展24PAMI试验结果PAMI试验：395例入选，AMI发PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01急性心肌梗塞治疗的进展25PrimaryPTCAvsThrombolysis

GUSTOIIb试验对比直接PTCA与溶栓治疗对AMI的临床疗效，入选1138例发病后12小时内的AMI患者，观察30天内死亡、再次MI和致残性卒中的联合发生率结论：在有经验的临床中心，直接PTCA的近中期疗效优于t-PA溶栓

死亡再次MI卒中联合发生率

P=0.37P=0.13P=0.11P=0.033NEnglLMed,1997,336:1621-1628PCI是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展26GUSTOIIb试验对比直接PTCA与溶栓治疗对AMI的STOPAMI试验Schomigetal.NEnglJMed2000;343:385-91Kastratietal.Lancet2002;359:920-25急性心肌梗塞治疗的进展27STOPAMI试验Schomigetal.NEnglCADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA,noabciximabPTCA,abciximabStent,noabciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days

toevent15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001StoneGR,etal.PresentedattheAHA72ndScientificSessions.1999A.II.030急性心肌梗塞治疗的进展28CADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA急性心肌梗塞治疗的进展29急性心肌梗塞治疗的进展29PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyForevery1000ptstreated,PTCAcomparedwithlytictherapy:20livessaved43re-MIprevented13ICHpreventedMeta-analysisof23trialssuggeststhatprimaryPTCAispreferredoverlytictherapyKeelyetal.Lancet2003急性心肌梗塞治疗的进展30PrimaryPTCAvsThrombolyticT直接PTCA的优点

成功率高，90~95%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF急性心肌梗塞治疗的进展31直接PTCA的优点

成功率高，90~95%急性心肌梗塞治疗的CardiogenicshockandPrimaryPTCASHOCKTrial:

ERV组 Med组p病例数 152 15030天死亡率46.7% 56%0.1160天死亡率50.3% 63.1%0.27<75y 41.4% 56.8%<0.01(RR降低15.4%)>75y 效果更差急性心肌梗塞治疗的进展32CardiogenicshockandPrimaryAMI的直接PCI治疗：

高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人>70岁急性心肌梗塞治疗的进展33AMI的直接PCI治疗：

高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶直接PCI与溶栓治疗：长期疗效急性心肌梗塞治疗的进展34直接PCI与溶栓治疗：长期疗效急性心肌梗塞治疗的进展34直接PTCA对设备和医生的要求：

图象质量极佳的X光设备操作者技术优良工作人员快速反应：门口—气囊时间最好小于1小时，不能大于2小时对AMI能快速作出诊断最好能备有GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂急性心肌梗塞治疗的进展35直接PTCA对设备和医生的要求：

图象质量极佳的X光设备急性再灌注治疗策略：直接PCI不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能急性心肌梗塞治疗的进展36再灌注治疗策略：直接PCI不足之处好处急性心肌梗塞治疗的进展ReperfusionTherapyinPatientswithSTEMI

inRegistryStudies1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIAItalyBLITZ

USANRMI-4EuroHeartSurveyENACT

GRACEInt.ThrombolysisPrimaryPCI急性心肌梗塞治疗的进展37ReperfusionTherapyinPatient急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补救性PCI治疗急性心肌梗塞治疗的进展38急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补救性PCI治疗急性补救性PCI2年存活随访Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13急性心肌梗塞治疗的进展39补救性PCI2年存活随访Gibsonetal.CirEllisSG,etal.Circulation.1994;90:2280-2284.TheRescueTrial151ptswithfirstanteriorMItreatedwithfibrinolytictherapySubsequentlyrandomizedtoconservativetherapy(ASA,heparin,vasodilator)vstherapyplusPTCAPTCAvsconservativetherapy92%technicalsuccesswithPTCAExerciseLVfunctionimproved

(43%+15%vs38%+13%,P=0.04)Mortalityreducedby50%inthePTCA-treatedgroup

(5%vs10%;P=0.18)Mortalityandsevereheartfailurereducedby64%

inPTCA-treatedgroup(6%vs17%;P=0.05)A.II.030急性心肌梗塞治疗的进展40EllisSG,etal.Circulation.ResçuePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrialPTCANoPTCAP=0.0011260623624480.60.70.80.91.0Time(weeks)Ellis,AmHeartJ2000;139:1046A.II.030%Survival急性心肌梗塞治疗的进展41ResçuePTCAafterfailedfibri四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓治疗？直接PCI？急性心肌梗塞治疗的进展42四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：急性心

AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大

-YES！溶栓失败，12小时内-YES！心源性休克，36小时内-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内

-？急性心肌梗塞治疗的进展43AMI:存在溶栓禁忌，梗塞面积较大急性心肌梗塞治疗的进ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%急性心肌梗塞治疗的进展44ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)

Atotalof1900patientswithST-elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals1100patientswillbeadmittedtoreferralhospitals.Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty.STEMI随机溶栓组（100mgtPA）直接PCI组AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742急性心肌梗塞治疗的进展45TheDANishtrialinAcuteMyocDANAMI25,400,000人5个PCI中心24家医院占丹麦总人口的62%转运距离最远95公里平均31公里AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展46DANAMI25,400,000人AndersonHR,DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展47DANAMI2AndersonHR,etal.NTheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)p=0.002P=0.05急性心肌梗塞治疗的进展48TheDANishtrialinAcuteMyocDANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展49DANAMI2AndersonHR,etal.NThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<12h溶栓组n=421转院PCIn=429主要终点：30天死亡率次要终点：30天死亡/再梗/中风距离<120公里mortality结论：AMI急性期转院PCI是安全的、可行的转院PCI可明显减少胸痛>3小时病人死亡率急性心肌梗塞治疗的进展50ThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<1急性心肌梗塞治疗的进展51急性心肌梗塞治疗的进展51-6项对比研究

-3750例病人

-转院时间<3小时

溶栓Vs转院PCI:荟萃分析

结论：转院PCI优于当地溶栓P=0.08P=.015P<.001P<.001急性心肌梗塞治疗的进展52-6项对比研究

-3750例病人

-转院时间<3小时

溶栓V转院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2试验共转运626例病人转运距离:5

–120km共死亡2例(0.3%)转运期间共5例发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展53转院的可行性和安全性

PRAGUE1+2试验共转运6再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间急性心肌梗塞治疗的进展54再灌注策略—危险和获益静脉溶栓急性心肌梗塞治疗的进展55急性心肌梗塞治疗的进展55急性心肌梗塞治疗的进展56急性心肌梗塞治疗的进展56讨论转院途中的安全性

-死亡率低，<1%

-并发症低溶栓/PCI时间与死亡率的关系

-溶栓治疗应用时间与死亡率正相关

-转院PCI关系不明显PCI疗效更确切，更高的有效再灌注率，抵消延迟治疗的不足急性心肌梗塞治疗的进展57讨论转院途中的安全性急性心肌梗塞治疗的进展57评估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA2004STEMIGuidelinesJACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展58评估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间JACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展59评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA200评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI

如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展60评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA200评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用血管入路困难缺乏熟练PCI操作相关工作人员介入治疗时间耽搁运输时间延长Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时Contract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟JACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展61评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA200评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon时间<90分钟Door-to-balloon比door-to-needlle时间<1小时STEMI高危心源性休克Killip分级在3级或以上溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血较晚就诊：症状发作后>3小时不能确定STEMI诊断JACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展62评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2002004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略急性心肌梗塞治疗的进展632004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略急性心肌梗塞急性心肌梗塞治疗的进展溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差急性心肌梗塞治疗的进展64急性心肌梗塞治疗的进展溶栓治疗不足之处急性心肌梗塞治疗的进展二、常规药物治疗急性心肌梗塞治疗的进展65二、常规药物治疗急性心肌梗塞治疗的进展65急性心肌梗塞治疗的进展ACE–IinMI：

summaryoflargelongtermtrial急性心肌梗塞治疗的进展66急性心肌梗塞治疗的进展ACE–IinMI：急性心肌梗塞治急性心肌梗塞治疗的进展EffectsofACE-IonmortalityafterMI急性心肌梗塞治疗的进展67急性心肌梗塞治疗的进展EffectsofACE-Ion急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展68急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展68急性心肌梗塞治疗的进展Lipid–lowingtherapy急性心肌梗塞治疗的进展69急性心肌梗塞治疗的进展Lipid–lowingtherap冠心病诊断和治疗新进展药物治疗阿司匹林：再梗塞率下降30%，应长期应用ACEI：多个试验证实有效，EF>50%使用6个月，EF<50%长期使用β-受体阻滞剂：可使再梗塞下降30%他丁类降胆固醇药物：多个试验证实有效AABC方案急性心肌梗塞治疗的进展70冠心病诊断和治疗新进展药物治疗急性心肌梗塞治疗的进展70冠心病诊断和治疗新进展药物治疗硝酸酯类药物：ISIS-4试验、GISSI-3试验结果阴性抗心律失常药物治疗：CAST实验：Ⅰc类抗心律失常药物使死亡率增加急性心肌梗塞治疗的进展71冠心病诊断和治疗新进展药物治疗急性心肌梗塞治疗的进展71急性心肌梗塞治疗的进展其它药物硝酸酯类药物：ISIS4、GISSI3钙拮抗剂：双氢吡啶类可增加死亡率抗心律失常药：CAST试验镁剂：ISIS4急性心肌梗塞治疗的进展72急性心肌梗塞治疗的进展其它药物急性心肌梗塞治疗的进展72三、高危病人的诊断与治疗急性心肌梗塞治疗的进展73三、高危病人的诊断与治疗急性心肌梗塞治疗的进展73四、未来发展趋势急性心肌梗塞治疗的进展74四、未来发展趋势急性心肌梗塞治疗的进展74急性心肌梗塞治疗的进展未来展望血管再通最佳方法：溶栓治疗？直接PTCA？超级溶栓剂？急性心肌梗塞治疗的进展75急性心肌梗塞治疗的进展未来展望急性心肌梗塞治疗的进展75STEMI的现代再灌注治疗１２０救护系统：救护车配备心电图机ECG明确STEMI:ASA+UFH+PLAVIX与PCI中心联系运送病人过程中导管室做好准备直接送达导管室（不经过急诊室或CCU)直接行CAG和PCI急性心肌梗塞治疗的进展76STEMI的现代再灌注治疗１２０救护系统：ECG明确STEMSTEMI治疗的区域系统救护车非PCI医院PCI医院建立起区域性的绿色通道急性心肌梗塞治疗的进展77STEMI治疗的区域系统救护车非PCI医院PCI医院建立起区小结迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键直接PCI临床疗效优于溶栓治疗，但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法AABC可改善心梗病人预后今后应研究理想的溶栓药物急性心肌梗塞治疗的进展78小结迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键急性心肌梗塞治谢谢急性心肌梗塞治疗的进展79谢谢急性心肌梗塞治疗的进展79AMItreatment:ReperfusiontherapyThrombolytictherapyDirectangioplastyRescueangioplastyTransferangioplasty急性心肌梗塞治疗的进展80AMItreatment:ReperfusiontheTHROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis急性心肌梗塞治疗的进展81THROMBOLYTICTHERAPYRationale急急性心肌梗塞治疗的进展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

•ISIS•GUSTO•GISSI•SAMI-ECSG•TAMI•WWICST•ASSET•APSAC•AMIS•EMIP急性心肌梗塞治疗的进展82急性心肌梗塞治疗的进展ThrombolytictheraTHROMBOLYTICTHERAPY1/3reductioninoverallmortality40-50fewerdeath/1000patientstreatedLessremodeling/dilatationofLVbetterLVfunctionLessarrhythmiaImprovedshort-andlong-termsurvival

急性心肌梗塞治疗的进展83THROMBOLYTICTHERAPY1/3reduct急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfromearliertreatment急性心肌梗塞治疗的进展84急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfro

-有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）

-时间=心肌=生命

-没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%急性心肌梗死治疗的溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展85-有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSAMI的溶栓治疗

时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓，死亡率下降25%，12~24小时则无效院前使用急性心肌梗塞治疗的进展86AMI的溶栓治疗

时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1急性心肌梗塞治疗的进展87Coronaryarterypatencyat90小结1迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键直接PCI临床疗效优于溶栓治疗但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小时的病人急性心肌梗塞治疗的进展88小结1迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键急性心肌梗塞小结2将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式应进一步PCI前是否需联合用药，Lysis?GPII/bIIIa?其他?急性心肌梗塞治疗的进展89小结2将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势急性谢谢！急性心肌梗塞治疗的进展90谢谢！急性心肌梗塞治疗的进展90急性心肌梗塞治疗的进展91急性心肌梗塞治疗的进展91急性心肌梗塞治疗的进展92急性心肌梗塞治疗的进展92急性心肌梗塞治疗的进展93急性心肌梗塞治疗的进展93急性心肌梗塞的介入治疗支架PTCA6个月无心脏事件率95%80%再次心梗1%7%TVR4%17%24个月随访

12%30%死亡、心梗及TVR棗Circulation1998；97：1202-5H.Suryapranata：急性心肌梗塞治疗的进展94急性心肌梗塞的介入治疗急性心肌梗塞治疗的进展Cumulativein-hospitaloutcomedifferencesbetweenpatientstreatedwithstentsandthosetreatedwithPTCAduringAMI急性心肌梗塞治疗的进展95急性心肌梗塞治疗的进展Cumulativein-hospiActivationMultipleagonistsgeneratedatthesiteofvascularinjuryinduceplateletactivation,whichcauseGPIIb/IIIareceptorstochangetoafibrinogenbinding-receptivestate.急性心肌梗塞治疗的进展96Activation急性心肌梗塞治疗的进展96急性心肌梗塞治疗的进展97急性心肌梗塞治疗的进展97急性心肌梗塞治疗的进展30-dayoutcomeswithbailoutstentinginglycoproteinⅡb/Ⅲainhibitortrials急性心肌梗塞治疗的进展98急性心肌梗塞治疗的进展30-dayoutcomeswitAMI12小时内发病，ECG见ST↑，或LBBBAspirin300mg，Betaloc，肝素？紧急冠脉造影及PTCA使用溶栓剂

CCU反复胸痛血流动力学不稳定休克或肺水肿

溶栓禁忌适合溶栓Ⅱ.急性心肌梗塞的治疗程序急性心肌梗塞治疗的进展99AMI12小时内发病，ECG见ST↑，或LBBBAspi急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展100急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展100急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展101急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展101急性心肌梗塞治疗的进展

TIMI-14chestpain<12hrs&ST↑（888）tPA50mgtPAReoProReoProcontrolReoProSK*AntmanEM:Circulation1999;99(21):2720-32

++急性心肌梗塞治疗的进展102急性心肌梗塞治疗的进展TIMI-14++急性心急性心肌梗塞治疗的进展*AntmanEM:Circulation1999;99(21):2720-32急性心肌梗塞治疗的进展103急性心肌梗塞治疗的进展*AntmanEM:Circul急性心肌梗塞治疗的进展*AntmanEM:Circulation1999;99(21):2720-32P=0.009P=0.02急性心肌梗塞治疗的进展104急性心肌梗塞治疗的进展*AntmanEM:Circul急性心肌梗塞治疗的进展TIMI-14结论ReoPro可增加rtPA疗效ReoPro及tPA与极小剂量肝素合用，出血并发症低（1%）急性心肌梗塞治疗的进展105急性心肌梗塞治疗的进展TIMI-14急性心肌梗塞治疗的进展1急性心肌梗塞治疗的进展

急性心肌梗塞治疗的进展106急性心肌梗塞治疗的进展

急性心肌梗塞治疗的进展1急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展107急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展2急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积保护心功能防治併发症降低死亡率急性心肌梗塞治疗的进展108急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积急性心肌梗塞治疗的进展3心肌梗塞治疗的关键：

迅速、完全、持续开通梗塞相关血管急性心肌梗塞治疗的进展109心肌梗塞治疗的关键：迅速、完全、持续急性心肌梗塞治疗的进展4急性心肌梗塞治疗的进展110急性心肌梗塞治疗的进展5一、再灌注治疗急性心肌梗塞治疗的进展111一、再灌注治疗急性心肌梗塞治疗的进展6急性心肌梗塞的再灌注治疗:溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展112急性心肌梗塞的再灌注治疗:溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展7THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis急性心肌梗塞治疗的进展113THROMBOLYTICTHERAPYRationale急ISIS-2试验TheISIS-2collaborativegroup.Lancet

1988;ii:349–60溶栓是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展114ISIS-2试验TheISIS-2collaborati急性心肌梗塞治疗的进展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

•ISIS•GUSTO•GISSI•SAMI-ECSG•TAMI•WWICST•ASSET•APSAC•AMIS•EMIP急性心肌梗塞治疗的进展115急性心肌梗塞治疗的进展ThrombolytictheraFTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTTCollaborativeGroup.Lancet.1994;343:311-322.急性心肌梗塞治疗的进展116FTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTTCollaborTHROMBOLYTICTHERAPYBenefit-1/3reductioninoverallmortality-40-50fewerdeath/1000patientstreated-Lessremodelling/dilatationofLVbetterLVfunction-Lessarrhythmia-Improvedshort-andlong-termsurvival

急性心肌梗塞治疗的进展117THROMBOLYTICTHERAPYBenefit急性心急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfromearliertreatment急性心肌梗塞治疗的进展118急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfro急性心肌梗塞治疗的进展Clearbenefitupto12hrsfromsymptomonset急性心肌梗塞治疗的进展119急性心肌梗塞治疗的进展Clearbenefitupto急性心肌梗塞治疗的进展Lackofdifferenceinnetclinicaloutcomewithdifferentthrombolyticregimens急性心肌梗塞治疗的进展120急性心肌梗塞治疗的进展Lackofdifference冠心病诊断和治疗新进展急性心肌梗死治疗的溶栓治疗有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）时间=心肌=生命没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%急性心肌梗塞治疗的进展121冠心病诊断和治疗新进展急性心肌梗死治疗的溶栓治疗急性心肌梗塞冠心病诊断和治疗新进展溶栓治疗时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓，死亡率下降25%，12~24小时则无效院前使用急性心肌梗塞治疗的进展122冠心病诊断和治疗新进展溶栓治疗急性心肌梗塞治疗的进展17急性心肌梗塞治疗的进展P=0.001急性心肌梗塞治疗的进展123急性心肌梗塞治疗的进展P=0.001急性心肌梗塞治疗的进展1急性心肌梗塞治疗的进展*GUSTOAngiographicInvestigators:NEnglJMed1993;329:1615-22P=0.001P=NS急性心肌梗塞治疗的进展124急性心肌梗塞治疗的进展*GUSTOAngiographi急性心肌梗塞治疗的进展Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1急性心肌梗塞治疗的进展125急性心肌梗塞治疗的进展Coronaryarterypat再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用广泛应用急性心肌梗塞治疗的进展126再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处溶栓治疗的好处急性心急性心肌梗塞的再灌注治疗:二、直接PCI治疗急性心肌梗塞治疗的进展127急性心肌梗塞的再灌注治疗:二、直接PCI治疗急性心肌梗塞治疗Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stent

or急性心肌梗塞治疗的进展128Treatment=ReperfusionTotalPPAMI试验结果PAMI试验：395例入选，AMI发病6小时以内

r-tPA（%）PTCA（%）死亡率6.52.6高危者死亡率10.42.6再梗/院内死亡12.05.1颅内出血0.50急性心肌梗塞治疗的进展129PAMI试验结果PAMI试验：395例入选，AMI发PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01急性心肌梗塞治疗的进展130PrimaryPTCAvsThrombolysis

GUSTOIIb试验对比直接PTCA与溶栓治疗对AMI的临床疗效，入选1138例发病后12小时内的AMI患者，观察30天内死亡、再次MI和致残性卒中的联合发生率结论：在有经验的临床中心，直接PTCA的近中期疗效优于t-PA溶栓

死亡再次MI卒中联合发生率

P=0.37P=0.13P=0.11P=0.033NEnglLMed,1997,336:1621-1628PCI是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展131GUSTOIIb试验对比直接PTCA与溶栓治疗对AMI的STOPAMI试验Schomigetal.NEnglJMed2000;343:385-91Kastratietal.Lancet2002;359:920-25急性心肌梗塞治疗的进展132STOPAMI试验Schomigetal.NEnglCADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA,noabciximabPTCA,abciximabStent,noabciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days

toevent15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001StoneGR,etal.PresentedattheAHA72ndScientificSessions.1999A.II.030急性心肌梗塞治疗的进展133CADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA急性心肌梗塞治疗的进展134急性心肌梗塞治疗的进展29PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyForevery1000ptstreated,PTCAcomparedwithlytictherapy:20livessaved43re-MIprevented13ICHpreventedMeta-analysisof23trialssuggeststhatprimaryPTCAispreferredoverlytictherapyKeelyetal.Lancet2003急性心肌梗塞治疗的进展135PrimaryPTCAvsThrombolyticT直接PTCA的优点

成功率高，90~95%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF急性心肌梗塞治疗的进展136直接PTCA的优点

成功率高，90~95%急性心肌梗塞治疗的CardiogenicshockandPrimaryPTCASHOCKTrial:

ERV组 Med组p病例数 152 15030天死亡率46.7% 56%0.1160天死亡率50.3% 63.1%0.27<75y 41.4% 56.8%<0.01(RR降低15.4%)>75y 效果更差急性心肌梗塞治疗的进展137CardiogenicshockandPrimaryAMI的直接PCI治疗：

高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人>70岁急性心肌梗塞治疗的进展138AMI的直接PCI治疗：

高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶直接PCI与溶栓治疗：长期疗效急性心肌梗塞治疗的进展139直接PCI与溶栓治疗：长期疗效急性心肌梗塞治疗的进展34直接PTCA对设备和医生的要求：

图象质量极佳的X光设备操作者技术优良工作人员快速反应：门口—气囊时间最好小于1小时，不能大于2小时对AMI能快速作出诊断最好能备有GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂急性心肌梗塞治疗的进展140直接PTCA对设备和医生的要求：

图象质量极佳的X光设备急性再灌注治疗策略：直接PCI不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能急性心肌梗塞治疗的进展141再灌注治疗策略：直接PCI不足之处好处急性心肌梗塞治疗的进展ReperfusionTherapyinPatientswithSTEMI

inRegistryStudies1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIAItalyBLITZ

USANRMI-4EuroHeartSurveyENACT

GRACEInt.ThrombolysisPrimaryPCI急性心肌梗塞治疗的进展142ReperfusionTherapyinPatient急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补救性PCI治疗急性心肌梗塞治疗的进展143急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补救性PCI治疗急性补救性PCI2年存活随访Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13急性心肌梗塞治疗的进展144补救性PCI2年存活随访Gibsonetal.CirEllisSG,etal.Circulation.1994;90:2280-2284.TheRescueTrial151ptswithfirstanteriorMItreatedwithfibrinolytictherapySubsequentlyrandomizedtoconservativetherapy(ASA,heparin,vasodilator)vstherapyplusPTCAPTCAvsconservativetherapy92%technicalsuccesswithPTCAExerciseLVfunctionimproved

(43%+15%vs38%+13%,P=0.04)Mortalityreducedby50%inthePTCA-treatedgroup

(5%vs10%;P=0.18)Mortalityandsevereheartfailurereducedby64%

inPTCA-treatedgroup(6%vs17%;P=0.05)A.II.030急性心肌梗塞治疗的进展145EllisSG,etal.Circulation.ResçuePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrialPTCANoPTCAP=0.0011260623624480.60.70.80.91.0Time(weeks)Ellis,AmHeartJ2000;139:1046A.II.030%Survival急性心肌梗塞治疗的进展146ResçuePTCAafterfailedfibri四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓治疗？直接PCI？急性心肌梗塞治疗的进展147四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：急性心

AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大

-YES！溶栓失败，12小时内-YES！心源性休克，36小时内-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内

-？急性心肌梗塞治疗的进展148AMI:存在溶栓禁忌，梗塞面积较大急性心肌梗塞治疗的进ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%急性心肌梗塞治疗的进展149ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)

Atotalof1900patientswithST-elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals1100patientswillbeadmittedtoreferralhospitals.Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty.STEMI随机溶栓组（100mgtPA）直接PCI组AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742急性心肌梗塞治疗的进展150TheDANishtrialinAcuteMyocDANAMI25,400,000人5个PCI中心24家医院占丹麦总人口的62%转运距离最远95公里平均31公里AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展151DANAMI25,400,000人AndersonHR,DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展152DANAMI2AndersonHR,etal.NTheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)p=0.002P=0.05急性心肌梗塞治疗的进展153TheDANishtrialinAcuteMyocDANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展154DANAMI2AndersonHR,etal.NThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<12h溶栓组n=421转院PCIn=429主要终点：30天死亡率次要终点：30天死亡/再梗/中风距离<120公里mortality结论：AMI急性期转院PCI是安全的、可行的转院PCI可明显减少胸痛>3小时病人死亡率急性心肌梗塞治疗的进展155ThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<1急性心肌梗塞治疗的进展156急性心肌梗塞治疗的进展51-6项对比研究

-3750例病人

-转院时间<3小时

溶栓Vs转院PCI:荟萃分析

结论：转院PCI优于当地溶栓P=0.08P=.015P<.001P<.001急性心肌梗塞治疗的进展157-6项对比研究

-3750例病人

-转院时间<3小时

溶栓V转院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2试验共转运626例病人转运距离:5

–120km共死亡2例(0.3%)转运期间共5例发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的支持转院行PCI急性心肌梗塞治疗的进展158转院的可行性和安全性

PRAGUE1+2试验共转运6再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间急性心肌梗塞治疗的进展159再灌注策略—危险和获益静脉溶栓急性心肌梗塞治疗的进展160急性心肌梗塞治疗的进展55急性心肌梗塞治疗的进展161急性心肌梗塞治疗的进展56讨论转院途中的安全性

-死亡率低，<1%

-并发症低溶栓/PCI时间与死亡率的关系

-溶栓治疗应用时间与死亡率正相关

-转院PCI关系不明显PCI疗效更确切，更高的有效再灌注率，抵消延迟治疗的不足急性心肌梗塞治疗的进展162讨论转院途中的安全性急性心肌梗塞治疗的进展57评估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA2004STEMIGuidelinesJACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展163评估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间JACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展164评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA200评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI

如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展165评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA200评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用血管入路困难缺乏熟练PCI操作相关工作人员介入治疗时间耽搁运输时间延长Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时Contract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟JACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展166评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA200评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon时间<90分钟Door-to-balloon比door-to-needlle时间<1小时STEMI高危心源性休克Killip分级在3级或以上溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血较晚就诊：症状发作后>3小时不能确定STEMI诊断JACCAugust4,2004;44:671-719急性心肌梗塞治疗的进展167评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2002004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略急性心肌梗塞治疗的进展1682004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略急性心肌梗塞急性心肌梗塞治疗的进展溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者