外伤性脾破裂的护理查房参考课件

外伤性脾破裂的护理外一科唐小琴

12022/12/1外伤性脾破裂的护理外一科唐小琴12022/11/30脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能触及。虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。2022/12/122022/12/1脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其脾脏的功能储血、供血过滤血产生淋巴细胞免疫功能脾脏主要的两个功能是造血和免疫，造血功能主要是胎儿期，在成人,正常情况下脾脏不再担负造血功能,除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质.脾脏也是中枢免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。它还有过滤血液的作用，进人人体的细菌、病毒及其他异物在这里经过处理后，被T淋巴细胞和B淋巴细胞产生的抗体消灭掉；衰老的红细胞和血小板在这里被破坏、清除。脾脏还会对新生的红细胞进行必要的“修整”，并贮有大量的血小板。脾脏像浸了血的海绵，贮有较多的血液，当人体紧急需要时，脾就收缩，挤出血液，所以脾还是个应急的小血库。32022/12/1脾脏的功能储血、供血过滤血产生淋巴细胞脾脏主要的两个功能是造2022/12/1病因及分类开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%。42022/12/12022/11/30病因及分类开放性损伤多由锐器伤及左上临床表现腹部疼痛，失血性休克症状腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块症状体征腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡腹膜刺激征：全腹有明显压痛及腹肌紧张，以左上腹最明显。52022/12/1临床表现腹部疼痛，失血性腹膜刺激征，症状体征腹部疼痛：疼痛开辅助检查实验室检查B超检查X线检查CT检查诊断性腹腔穿刺术辅助检查

实验室检查:红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。影像学检查

B超检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。CT检查：能清晰地显示脾脏被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高。其他影像学检查：选择性腹腔动脉造影、放射性核素检查。诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。62022/12/1辅助检查实验室检查B超检查X线检查CT检查诊断性腹腔处理原则在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，尽量保留脾脏（特别是儿童）。1.非手术治疗

无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗。2.手术治疗

非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。

手术方式有保留脾脏手术和脾切除术。72022/12/1处理原则在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，病史简介17床谢永良男24岁因“外伤致全腹疼痛2+小时”于2015-06-0702:40入院。现病史：患者自诉入院前2小时不慎受伤，伤及左侧腹部，当即感左侧腹轻微疼痛，无昏迷，呕心等，于1+小时钱少量进食后左上腹疼痛突然加剧，遂来我院就医，行上腹部CT示：腹腔内未见游离气体，脾脏体积增大，密度不均匀，可见片状高密度影，考虑脾挫裂伤伴包膜下血肿形成。为进一步治疗，故以“全腹膜炎、脾破裂”收入我科。受伤以来，患者精神可，未解大便，小便清亮，量少，未进食，乏力。既往史：既往身体尚健康。否认“结核、肝炎”病史，否认“高血压病、糖尿病”病史。否认手术及输血史。过敏史：否认药物、食物过敏史；家族史：家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。体检：T36.5℃R20次/分P83次/分Bp112/68mmHg平车推入病房。神志清，语晰，急性病容，痛苦貌。查体合作呼吸平稳，叩诊清音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，两侧对称，无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音1-2次/分，未闻及血管杂音。移动性浊音阳性，左季肋区叩痛明显，全腹压痛，以左上腹为甚，肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区轻叩痛。82022/12/1病史简介17床谢永良男24岁因“外伤致全腹疼痛2+小病史简介患者于6月7日2：40入院，于04:00如手术室在全麻下行剖腹探查术，术前给予尿管、胃管，深静脉置管，于07:50术毕转入ICU。6月8日08:40转回我科，血浆引流管2根，尿管接于床旁，深静脉置管通常，给予一级护理，禁饮食，心电监护，吸氧，抗炎，补液等对症处理，并给予白蛋白10g输入，于20:00抬高床头后21:35盆腔引流管引出淡血性夜约500ml，脾窝引流管引出淡红血性液约150ml，告知医生，给予凝血酶1u静脉推注，交叉合血，下病重，于23:35输入红细胞悬液4u后病情稳定。6月9日-10日遵医嘱输入白蛋白，于10日停尿管。6月11日08:00患者病情平稳，遵医嘱停心电监护，病重，停禁饮食改为流质饮食，给予监测血压qid，监测血氧饱和度qid，6月14日停深静脉置管，6月17日遵医嘱停一级护理改为二级护理，停血压监测qid，停血氧饱和度监测qid，6月18日遵医嘱停血浆引流管2根，6月20日09:00患者康复出院。92022/12/1病史简介患者于6月7日2：40入院，于04:00如手术室在

（一）术前评估健康史

一般情况、受伤史、既往史身体状况

腹部情况、全身情况、辅助检查心理-社会状况

（二）术后评估生命体征的变化，血常规、肌酐、血清电解质等数值的变化手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤口和手术切口的愈合情况评估症状和体征的变化102022/12/1

（一）术前评估102022/11/30术前护理问题体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。恐惧：与意外损伤的打击和担心预后等有关。112022/12/1术前护理问题体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。112022/术后护理问题疼痛:与手术创伤及胸部组织损伤有关。有引流管失效的可能：与引流管扭曲、折叠、滑脱有关。自理能力缺陷：与手术创伤及置管有关。潜在并发症：出血潜在并发症：感染潜在并发症：血栓形成122022/12/1术后护理问题疼痛:与手术创伤及胸部组织损伤有关。122022护理目标1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳。2.病人情绪平稳，积极配合治疗。

3.病人腹痛缓解，伤口疼痛逐渐减轻。4.病人各引流管保持有效引流。5.病人卧床期间各项生活需要得到满足。6.病人未发生并发症或并发症能被及时发和处理132022/12/1护理目标1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳。13急救护理措施术前护理迅速补充血容量做好术前准备密切观察病情变化正确安置体位加强心理护理一旦确诊或疑诊脾破裂大出血，立即取休克卧位。注意勿随意搬动患者，绝对卧床休息。注意保暖，禁忌任何形式的体表加温。

建立2条或以上的有效静脉通道，选用套管针穿刺，穿刺选择上肢粗大的静脉，以保证快速输液、输血。保持收缩压>90mmHg

严密观察患者意识、面色、生命体征、腹部体征等。留置导尿管，记录每小时尿量。动态了解红细胞计数。如备皮，交叉配血，留置胃管及尿管，皮试，术前用药等，通知手术室做好手术准备，为抢救争取时间。在紧急情况下，不要忽视患者的心理护理，切忌只注意监护仪上数字的变化而忽视病人的存在。142022/12/1急救护理措施术前护理迅速补充血容量做好术前准备密切观察病情变术后护理1.体位

全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待全

麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改

为半卧位。2.观察病情变化

严密监测生命体征变化，注意腹部

体征的变化。3.禁食、胃肠减压

。肛门排气后给予饮食指导。4.静脉输液与用药

。5.鼓励病人早期活动

，预防肠粘连，预防血栓形成。6.引流护理

正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅，观察及时记录各引流液的性状、色泽、量。

152022/12/1术后护理1.体位全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待术后护理并发症的观察与护理1.腹腔内出血严密观察生命体征，观察切口敷料有无渗血及各种管道引流的情况。及时观察记录脾窝引流管引流液的颜色、性质和量，若引流出鲜红色液体，＞100ml每小时，持续3—4小时，则应考虑为活动性出血，应及时汇报医生，并协助处理。2.感染鼓励早期下床活动，保持引流管通畅，加强基础护理密切观察病人体温变化，遵医嘱及时、准确、合理使用抗生素。3.血栓形成是脾切除术后最为严重的并发症。脾切除术后48h血小板均有升高，至术后2-3周达高峰，以后逐渐下降。术后20天内是血栓形成最危险的时期，也是预防血栓形成的关键时期。血小板异常升高易导致血栓形成，脾切除后严密观察血小板变化以及患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物。此外，应鼓励患者早日下床活动。162022/12/1术后护理并发症的观察与护理162022/11/30康复指导1、适当加强锻炼，增强体质。2、注意身体的保暖，预防感冒。3、清淡低脂饮食，营养均衡，多饮水。适当增加新鲜蔬菜水果摄入，保持维生素C在一定水平，可降低感冒的发生;4、烟酒要绝对的禁止。5、并不建议随便食用补品(现在市面上补品良莠不齐)。6、生活规律，睡眠充足，每天至少有八小时的睡眠时间。7、定期门诊复查血常规。8、定期门诊随访如出现腹痛腹胀及其他不适及时就诊。172022/12/1康复指导1、适当加强锻炼，增强体质。172022/11/30182022/12/1182022/11/30外伤性脾破裂的护理外一科唐小琴

192022/12/1外伤性脾破裂的护理外一科唐小琴12022/11/30脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能触及。虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。2022/12/1202022/12/1脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其脾脏的功能储血、供血过滤血产生淋巴细胞免疫功能脾脏主要的两个功能是造血和免疫，造血功能主要是胎儿期，在成人,正常情况下脾脏不再担负造血功能,除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质.脾脏也是中枢免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。它还有过滤血液的作用，进人人体的细菌、病毒及其他异物在这里经过处理后，被T淋巴细胞和B淋巴细胞产生的抗体消灭掉；衰老的红细胞和血小板在这里被破坏、清除。脾脏还会对新生的红细胞进行必要的“修整”，并贮有大量的血小板。脾脏像浸了血的海绵，贮有较多的血液，当人体紧急需要时，脾就收缩，挤出血液，所以脾还是个应急的小血库。212022/12/1脾脏的功能储血、供血过滤血产生淋巴细胞脾脏主要的两个功能是造2022/12/1病因及分类开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%。222022/12/12022/11/30病因及分类开放性损伤多由锐器伤及左上临床表现腹部疼痛，失血性休克症状腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块症状体征腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡腹膜刺激征：全腹有明显压痛及腹肌紧张，以左上腹最明显。232022/12/1临床表现腹部疼痛，失血性腹膜刺激征，症状体征腹部疼痛：疼痛开辅助检查实验室检查B超检查X线检查CT检查诊断性腹腔穿刺术辅助检查

实验室检查:红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。影像学检查

B超检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。CT检查：能清晰地显示脾脏被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高。其他影像学检查：选择性腹腔动脉造影、放射性核素检查。诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。242022/12/1辅助检查实验室检查B超检查X线检查CT检查诊断性腹腔处理原则在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，尽量保留脾脏（特别是儿童）。1.非手术治疗

无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗。2.手术治疗

非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。

手术方式有保留脾脏手术和脾切除术。252022/12/1处理原则在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，病史简介17床谢永良男24岁因“外伤致全腹疼痛2+小时”于2015-06-0702:40入院。现病史：患者自诉入院前2小时不慎受伤，伤及左侧腹部，当即感左侧腹轻微疼痛，无昏迷，呕心等，于1+小时钱少量进食后左上腹疼痛突然加剧，遂来我院就医，行上腹部CT示：腹腔内未见游离气体，脾脏体积增大，密度不均匀，可见片状高密度影，考虑脾挫裂伤伴包膜下血肿形成。为进一步治疗，故以“全腹膜炎、脾破裂”收入我科。受伤以来，患者精神可，未解大便，小便清亮，量少，未进食，乏力。既往史：既往身体尚健康。否认“结核、肝炎”病史，否认“高血压病、糖尿病”病史。否认手术及输血史。过敏史：否认药物、食物过敏史；家族史：家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。体检：T36.5℃R20次/分P83次/分Bp112/68mmHg平车推入病房。神志清，语晰，急性病容，痛苦貌。查体合作呼吸平稳，叩诊清音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，两侧对称，无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音1-2次/分，未闻及血管杂音。移动性浊音阳性，左季肋区叩痛明显，全腹压痛，以左上腹为甚，肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区轻叩痛。262022/12/1病史简介17床谢永良男24岁因“外伤致全腹疼痛2+小病史简介患者于6月7日2：40入院，于04:00如手术室在全麻下行剖腹探查术，术前给予尿管、胃管，深静脉置管，于07:50术毕转入ICU。6月8日08:40转回我科，血浆引流管2根，尿管接于床旁，深静脉置管通常，给予一级护理，禁饮食，心电监护，吸氧，抗炎，补液等对症处理，并给予白蛋白10g输入，于20:00抬高床头后21:35盆腔引流管引出淡血性夜约500ml，脾窝引流管引出淡红血性液约150ml，告知医生，给予凝血酶1u静脉推注，交叉合血，下病重，于23:35输入红细胞悬液4u后病情稳定。6月9日-10日遵医嘱输入白蛋白，于10日停尿管。6月11日08:00患者病情平稳，遵医嘱停心电监护，病重，停禁饮食改为流质饮食，给予监测血压qid，监测血氧饱和度qid，6月14日停深静脉置管，6月17日遵医嘱停一级护理改为二级护理，停血压监测qid，停血氧饱和度监测qid，6月18日遵医嘱停血浆引流管2根，6月20日09:00患者康复出院。272022/12/1病史简介患者于6月7日2：40入院，于04:00如手术室在

（一）术前评估健康史

一般情况、受伤史、既往史身体状况

腹部情况、全身情况、辅助检查心理-社会状况

（二）术后评估生命体征的变化，血常规、肌酐、血清电解质等数值的变化手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤口和手术切口的愈合情况评估症状和体征的变化282022/12/1

（一）术前评估102022/11/30术前护理问题体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。恐惧：与意外损伤的打击和担心预后等有关。292022/12/1术前护理问题体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。112022/术后护理问题疼痛:与手术创伤及胸部组织损伤有关。有引流管失效的可能：与引流管扭曲、折叠、滑脱有关。自理能力缺陷：与手术创伤及置管有关。潜在并发症：出血潜在并发症：感染潜在并发症：血栓形成302022/12/1术后护理问题疼痛:与手术创伤及胸部组织损伤有关。122022护理目标1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳。2.病人情绪平稳，积极配合治疗。

3.病人腹痛缓解，伤口疼痛逐渐减轻。4.病人各引流管保持有效引流。5.病人卧床期间各项生活需要得到满足。6.病人未发生并发症或并发症能被及时发和处理312022/12/1护理目标1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳。13急救护理措施术前护理迅速补充血容量做好术前准备密切观察病情变化正确安置体位加强心理护理一旦确诊或疑诊脾破裂大出血，立即取休克卧位。注意勿随意搬动患者，绝对卧床休息。注意保暖，禁忌任何形式的体表加温。

建立2条或以上的有效静脉通道，选用套管针穿刺，穿刺选择上肢粗大的静脉，以保证快速输液、输血。保持收缩压>90mmHg

严密观察患者意识、面色、生命体征、腹部体征等。留置导尿管，记录每小时尿量。动态了解红细胞计数。如备皮，交叉配血，留置胃管及尿管，皮试，术前用药等，通知手术室做好手术准备，为抢救争取时间。在紧急情况下，不要忽视患者的心理护理，切忌只注意监护仪上数字的变化而忽视病人的存在。322022/12/1急救护理措施术前护理迅速补充血容量做好术前准备密切观察病情变术后护理1.体位

全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待全

麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改

为