护理部门行政管理课件

護理部門行政管理~以怡仁綜合醫院為例~护理部门行政管理1护理部门行政管理1大綱前言品質管理護理部制度建立與手冊施行持續性品質改進年度計劃的書寫結語护理部门行政管理2大綱前言护理部门行政管理2護理部作業錯綜複雜,明確工作手冊與規範

是制度建立開端護理作業核心病人照護品質為主軸品質管理與促進系統性與持續性品質特性：(1)品質是可測量的(2)品質具有測量的標準(3)品質的良窳必須具有效度的標準或由專業人員評值照護的活動護理部運作與管理經常教育,稽核,回饋與修正

前言护理部门行政管理3護理部作業錯綜複雜,明確工作手冊與規範前言护理利用平均值來設定標準，平均值的設定依醫療的可近性，品質，成本三者之平衡點來決定。利用差異管理來穩定流程，並藉由不斷的改善來提昇標準。

品管护理部门行政管理4利用平均值來設定標準，平均值的設定依醫療的可近性，品質定義

護理品質保証(NursingqualityAssurance)：Smeltzer(1983)

依據訂定的護理標準，透過連續和客觀地評價護理之結構，過程和結果，使護理專業能確實保証病人獲得特定程度的優良服務。

CQI/TQM(ContinueusQualinyImprorement/TotalqualityManagement)：

是一種結構性，系統性的創意過程，重點是以過程為導向的方法，確保組織發揮最高的功能，促使組織中的會員參與計劃及執行持續品質改善。

護理品質管理护理部门行政管理5定義護理品質管理护理部门行政管理5護理品質改善作業流程圖標準執行異常檢討原因正常修訂標準制度因素人為因素作業改善护理部门行政管理6護理品質改善作業流程圖標準執行異常檢討原因正常修訂標由隨機取樣方式監測品質→重要照護活動來決定監測頻率及優先順序品管與標準需結合，無標準，無法測出問題病歷查核→直接觀察法，會談，交班報告良好的QA是CQI的基礎，而CQI是QA觀念的延伸

護理品質管理觀念的演變护理部门行政管理7由隨機取樣方式監測品質→重要照護活動來決定監測頻率Appel(1991)將CQI/TQM以下列方式來描述即可達成全面品質管理TQM/CQI方法工具度流程圖曲線圖散伂圖特性要因圖柏拉圖直方圖改善流程有系統探討成組團隊減少差異預防重於稽核顧客為中心首先做對的事主管使命授權態

護理品質管理觀念的演變护理部门行政管理8Appel(1991)將CQI/TQM以下列方式來描述即可

Katz&Green(1992)：

管理整體護理服務系統，分為三個層面

臨床層面(Clinicaldomain)：病人的照護問題，臨床照護的病人群，提供診斷性，治療性，預防性的服務角色，包括評估、諮詢及病患衛教。

專業層面(professionaldomain)：專業人員或團隊問題包括：專業人員的專業訓練，提供作業規範，護理人員能力監測與評值能力進階規劃及管理…

行政層面(Administrationdomain)：管理照護者，組織系統的問題包括：組織中人力資源的利用，人才的儲備，依病人分類作人力配置，成本控制，資材管理的有效性…

品質管理模式护理部门行政管理9Katz&Green(1992)：品質管理模較完備之組織架構是護理部建立制度基礎護理行政業務手冊.5.6.7與護理部委員會護理工作常規1,.6,疾病照護標準1.2(目錄).3.4以本院常見疾病為主,護理技術手冊1.2,常見檢查護理手冊1.2護理計劃1.2,護理紀錄稽查.5夜班值班紀錄與照護品質稽查,宣導事項與執行稽核

護理部制度建立與手冊护理部门行政管理10較完備之組織架構是護理部建立制度基礎護護理部制度建立與手冊床邊衛教意外事件報告作業流程與統計團體衛教,以各病房前10名疾病為主資材管理:試用品作業流程,不良品管理,CSR動線與感控常見護理技術評量表..2急救車評核表出院準備服務篩檢表及評估表團體衛教,以各病房前10名疾病為主護理人員工作滿意度調查病人對護理服務滿意度調查护理部门行政管理11護理部制度建立與手冊床邊衛教护理部门行政管理11

JCAHO(1992)品質監測與評值流程

指定責任，職權分派(AssignResponsibility)描述照護的範圍(DelineatingScopeofcare)界定重要的照護層面(DefiningImportantaspectsofcare)訂定指標(IdentifyingIndicators)建立評值閾值(Establishingthresholdsforevaluation)收集及整理資料(Collectingandorganizingdata)評值偏差的情況(EvaluatingVariations)採取行動(TakingActions)評估並記錄活動之成效(Assessingtheaction&documentingImprovement)溝通相關的訊息，提報品質管制委員會(Communicatingrelevantinformationtotheorganizationwidequalityassuranceprogram)

施行持續性品質改進护理部门行政管理12JCAHO(1992)品質監測與評值流程施行持續性指定責任，職權分派：

誰負責執行品質管理？誰決定管理活動？誰來分析監測結果？行動？追蹤？例：HN為單位品管小組組長，單位中推派一名成員為協調員，協助HN工作推動，全體同仁皆為品管小組成員。描述照護的範圍：依Katz&Green(1992)三個層面

a.臨床層面

b.專業層面

c.行政層面护理部门行政管理13指定責任，職權分派：护理部门行政管理13確定照護範圍中對病患照護品質最重要的活動項目，如診斷，治療的，復健的、支持的照護範圍。界定重要的照護層面：护理部门行政管理14確定照護範圍中對病患照護品質最重要的活動項目，如診斷，治療的a.HighVolumeActivities高等量的活動，經常要執行或是多數病人會接受到的照護活動，依照護活動量又可分為：

界定的原則b.HighRiskActivities高危險的活動：指執行的活動易導致病患傷害或嚴重後果。c.Problemproneactivities有問題傾向的活動：照護的活動可能對病人產生問題或傷害，如化療→有毒性傷害d.HighCostactivities高成本的活動：需較高成本的照護活動高等量的活動：50%病人接受的活動，或每位病人每班至少需要做一次的活動。中等量的活動：25-50%的病人會接受照護活動或每週一次以上或不需每班一次的活動。低等量的活動：25%↓的病人會接受的照護活動或每週一次或不到一次的活動。护理部门行政管理15a.HighVolumeActivities高等量的活動

可分為四個照護層面，依界定的原則來劃分护理部门行政管理16可分為四個照護層面，依界定的原則來劃分护理部门行政管理(1)定義：指標是根據標準而來，何謂標準(Standard)：

期望達到的程度，是為他人所接受做為一個良好執行的基準，而指標(Indicator)是可被測量，是與標準相互對應的(Lang,1979)JCAHO(1989)指標是量性的測量，被應用為導引，來監測及評估病人照護品質及支持所提供的服務活動。訂定指標：护理部门行政管理17訂定指標：护理部门行政管理17

指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)只要一發生，需進一步分析或調查的個別事件或現象。特色：很嚴重、不常發生、可避免、不希望發生事件或現象。例：產婦死亡、輸血錯誤。意義：表示醫療照護存在需改進之處，應進一步瞭解與處理。一、哨兵事件指標(Sentineleventindicators)护理部门行政管理18指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)只要一發生，在收集及整合多個事件或現象資料的績效測量方法，預期測量事件發生的頻率。意義：早期警示組織需注意的地方，以引導組織改善常模而非只注意例外事件的改善。二、整合資料指標(aggregate-dataindicators)

指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)护理部门行政管理19在收集及整合多個事件或現象資料的績效測量方法，預期測量事件整合資料指標的種類1.比率基礎指標(rate-basedindicators)‧目的：通常來衡量病患照護事件可被接受的發生比率例：剖腹產率、CVP留置感染率‧如未達閾值或事前後設定的頻率→照護有潛在性問題，需進一步解決2.連績性變性指標：指標本身為連續性變性例：TPN病人之體重

指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)护理部门行政管理20整合資料指標的種類指標的類別：(依嚴重度及可預防程度

結構指標：是組織設備、及其它系統性特徵的審核，例：人員執照。

過程指標：是病人所接受的照護過程的審核，是聯結於病人的成果。

結果指標：是病人接受照護後達到進步的程度的稽核，包括健康，知識、態度。

指標的類別：(依事件的種類：可分為結構、過程、結 果)护理部门行政管理21結構指標：是組織設備、及其它系統性特徵的審核，例：人員

閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況來訂定。

Katz&Green(1992)建議設定原則涉及生命危險層面：99-100%技術層面：91-95%記錄或態度層面：85-90%

設立閾值护理部门行政管理22閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況a.閾值被定義：是一個點被做為加強評值監測，同儕檢閱或是遵從與不遵從的界限，可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相關，且是照護品質的評估，具有時間性，在合宜時間內去評值指標。b.閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況來訂定。

建立評值閾值：Katz&Green(1992)建議設定原則

涉及生命危險層面：99-100%

技術層面：91-95%

記錄或態度層面：85-90%护理部门行政管理23a.閾值被定義：是一個點被做為加強評值監測，同儕檢閱或是遵從a.收集方法：直接觀察；間接觀察。

b.取樣方式：可隨機或非隨機方式，並配合監測指標的特性，選用立意便利分層…

c.樣本數：Katz&Green(1992)建議監測樣本數收集及整理資料护理部门行政管理24a.收集方法：直接觀察；間接觀察。收集及整理資料护理部门行政評值是為明瞭所給與的照護是否有問題，發現問題傾向及原因

a.評值品質控制的變數：

普通原因引起的變動：指護理人員的能力，作業程度不明瞭或設備限制，短時間內不易控制。

特殊原因的變動：指員工對某事件造成的錯誤或設備破壞且需立即探討改進。

b.應用統計控制工具做評值：魚骨圖，流程圖，曲線圖，柏拉圖……評值偏差的情況：护理部门行政管理25評值是為明瞭所給與的照護是否有問題，發現問題傾向及原因評值偏採取行動：品質監測分析後，界定問題，並採取改進措施及評價。評估並記錄活動之成效：指定負責人追蹤，改進成效，做成記錄，內容需包括：指標，閾值，評值，採取行動，現況是否解決問題。溝通相關的訊息，提報品質管制委員會：利用５Ｗ來溝通(1)Who：誰需知道這些事情(2)Why：為什麼要知道(3)How：如何有效達到溝通(4)When：何時溝通最適合(5)What：溝通那些訊息

护理部门行政管理26採取行動：品質監測分析後，界定問題，並採取改進措施及評價。評年度計劃的書寫‧需有年度目標且年度目標應與醫院年度目標一致‧依JCAHO模式完成，照護內容的界定需依單位特性來擬定‧監測計劃應與照護內容與目標相符合‧依年度工作綱要擬定甘特圖‧每一個工作主題皆需有監測計劃‧監測結果應標示具體成效，可利用附件來標示‧未達閾值者，應以QCC方式或CQI方式進行提案改善护理部门行政管理27年度計劃的書寫‧需有年度目標且年度目標應與醫院年度目標一致护年度計劃的書寫------舉例94年護理部年度目標與責任指派ICU—94年年度工作計劃目標

ICU照護範圍界定,

ICU照護範圍描述1.2ICU年度工作綱要ICU工作計劃表1.2護理部委員會工作推展----護理計劃組護理計劃組年度計劃工作目標護理計劃組年度計劃工作綱要護理計劃組年度計劃工作總結护理部门行政管理28年度計劃的書寫------舉例94年護理部年度目標與責任指保險制度改變：Feeforservice→casepayment→capitation→GB 品質管理：高品質醫療，高成本-最適切品質醫療，合理(較低)成本品質管理臨床路途(70%highvolume工具)個案管理(Highcost,problemproneHighRisk)CQI

結語护理部门行政管理29保險制度改變：Feeforservice→casep

參與的靈魂

沒有同仁的參與就沒有更好品質。不斷教育主管領導與支持是永續力量護理專業與藝術專心,耐心投入

結語基層同仁主管护理部门行政管理30

護理部門行政管理~以怡仁綜合醫院為例~护理部门行政管理31护理部门行政管理1大綱前言品質管理護理部制度建立與手冊施行持續性品質改進年度計劃的書寫結語护理部门行政管理32大綱前言护理部门行政管理2護理部作業錯綜複雜,明確工作手冊與規範

是制度建立開端護理作業核心病人照護品質為主軸品質管理與促進系統性與持續性品質特性：(1)品質是可測量的(2)品質具有測量的標準(3)品質的良窳必須具有效度的標準或由專業人員評值照護的活動護理部運作與管理經常教育,稽核,回饋與修正

前言护理部门行政管理33護理部作業錯綜複雜,明確工作手冊與規範前言护理利用平均值來設定標準，平均值的設定依醫療的可近性，品質，成本三者之平衡點來決定。利用差異管理來穩定流程，並藉由不斷的改善來提昇標準。

品管护理部门行政管理34利用平均值來設定標準，平均值的設定依醫療的可近性，品質定義

護理品質保証(NursingqualityAssurance)：Smeltzer(1983)

依據訂定的護理標準，透過連續和客觀地評價護理之結構，過程和結果，使護理專業能確實保証病人獲得特定程度的優良服務。

CQI/TQM(ContinueusQualinyImprorement/TotalqualityManagement)：

是一種結構性，系統性的創意過程，重點是以過程為導向的方法，確保組織發揮最高的功能，促使組織中的會員參與計劃及執行持續品質改善。

護理品質管理护理部门行政管理35定義護理品質管理护理部门行政管理5護理品質改善作業流程圖標準執行異常檢討原因正常修訂標準制度因素人為因素作業改善护理部门行政管理36護理品質改善作業流程圖標準執行異常檢討原因正常修訂標由隨機取樣方式監測品質→重要照護活動來決定監測頻率及優先順序品管與標準需結合，無標準，無法測出問題病歷查核→直接觀察法，會談，交班報告良好的QA是CQI的基礎，而CQI是QA觀念的延伸

護理品質管理觀念的演變护理部门行政管理37由隨機取樣方式監測品質→重要照護活動來決定監測頻率Appel(1991)將CQI/TQM以下列方式來描述即可達成全面品質管理TQM/CQI方法工具度流程圖曲線圖散伂圖特性要因圖柏拉圖直方圖改善流程有系統探討成組團隊減少差異預防重於稽核顧客為中心首先做對的事主管使命授權態

護理品質管理觀念的演變护理部门行政管理38Appel(1991)將CQI/TQM以下列方式來描述即可

Katz&Green(1992)：

管理整體護理服務系統，分為三個層面

臨床層面(Clinicaldomain)：病人的照護問題，臨床照護的病人群，提供診斷性，治療性，預防性的服務角色，包括評估、諮詢及病患衛教。

專業層面(professionaldomain)：專業人員或團隊問題包括：專業人員的專業訓練，提供作業規範，護理人員能力監測與評值能力進階規劃及管理…

行政層面(Administrationdomain)：管理照護者，組織系統的問題包括：組織中人力資源的利用，人才的儲備，依病人分類作人力配置，成本控制，資材管理的有效性…

品質管理模式护理部门行政管理39Katz&Green(1992)：品質管理模較完備之組織架構是護理部建立制度基礎護理行政業務手冊.5.6.7與護理部委員會護理工作常規1,.6,疾病照護標準1.2(目錄).3.4以本院常見疾病為主,護理技術手冊1.2,常見檢查護理手冊1.2護理計劃1.2,護理紀錄稽查.5夜班值班紀錄與照護品質稽查,宣導事項與執行稽核

護理部制度建立與手冊护理部门行政管理40較完備之組織架構是護理部建立制度基礎護護理部制度建立與手冊床邊衛教意外事件報告作業流程與統計團體衛教,以各病房前10名疾病為主資材管理:試用品作業流程,不良品管理,CSR動線與感控常見護理技術評量表..2急救車評核表出院準備服務篩檢表及評估表團體衛教,以各病房前10名疾病為主護理人員工作滿意度調查病人對護理服務滿意度調查护理部门行政管理41護理部制度建立與手冊床邊衛教护理部门行政管理11

JCAHO(1992)品質監測與評值流程

指定責任，職權分派(AssignResponsibility)描述照護的範圍(DelineatingScopeofcare)界定重要的照護層面(DefiningImportantaspectsofcare)訂定指標(IdentifyingIndicators)建立評值閾值(Establishingthresholdsforevaluation)收集及整理資料(Collectingandorganizingdata)評值偏差的情況(EvaluatingVariations)採取行動(TakingActions)評估並記錄活動之成效(Assessingtheaction&documentingImprovement)溝通相關的訊息，提報品質管制委員會(Communicatingrelevantinformationtotheorganizationwidequalityassuranceprogram)

施行持續性品質改進护理部门行政管理42JCAHO(1992)品質監測與評值流程施行持續性指定責任，職權分派：

誰負責執行品質管理？誰決定管理活動？誰來分析監測結果？行動？追蹤？例：HN為單位品管小組組長，單位中推派一名成員為協調員，協助HN工作推動，全體同仁皆為品管小組成員。描述照護的範圍：依Katz&Green(1992)三個層面

a.臨床層面

b.專業層面

c.行政層面护理部门行政管理43指定責任，職權分派：护理部门行政管理13確定照護範圍中對病患照護品質最重要的活動項目，如診斷，治療的，復健的、支持的照護範圍。界定重要的照護層面：护理部门行政管理44確定照護範圍中對病患照護品質最重要的活動項目，如診斷，治療的a.HighVolumeActivities高等量的活動，經常要執行或是多數病人會接受到的照護活動，依照護活動量又可分為：

界定的原則b.HighRiskActivities高危險的活動：指執行的活動易導致病患傷害或嚴重後果。c.Problemproneactivities有問題傾向的活動：照護的活動可能對病人產生問題或傷害，如化療→有毒性傷害d.HighCostactivities高成本的活動：需較高成本的照護活動高等量的活動：50%病人接受的活動，或每位病人每班至少需要做一次的活動。中等量的活動：25-50%的病人會接受照護活動或每週一次以上或不需每班一次的活動。低等量的活動：25%↓的病人會接受的照護活動或每週一次或不到一次的活動。护理部门行政管理45a.HighVolumeActivities高等量的活動

可分為四個照護層面，依界定的原則來劃分护理部门行政管理46可分為四個照護層面，依界定的原則來劃分护理部门行政管理(1)定義：指標是根據標準而來，何謂標準(Standard)：

期望達到的程度，是為他人所接受做為一個良好執行的基準，而指標(Indicator)是可被測量，是與標準相互對應的(Lang,1979)JCAHO(1989)指標是量性的測量，被應用為導引，來監測及評估病人照護品質及支持所提供的服務活動。訂定指標：护理部门行政管理47訂定指標：护理部门行政管理17

指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)只要一發生，需進一步分析或調查的個別事件或現象。特色：很嚴重、不常發生、可避免、不希望發生事件或現象。例：產婦死亡、輸血錯誤。意義：表示醫療照護存在需改進之處，應進一步瞭解與處理。一、哨兵事件指標(Sentineleventindicators)护理部门行政管理48指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)只要一發生，在收集及整合多個事件或現象資料的績效測量方法，預期測量事件發生的頻率。意義：早期警示組織需注意的地方，以引導組織改善常模而非只注意例外事件的改善。二、整合資料指標(aggregate-dataindicators)

指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)护理部门行政管理49在收集及整合多個事件或現象資料的績效測量方法，預期測量事件整合資料指標的種類1.比率基礎指標(rate-basedindicators)‧目的：通常來衡量病患照護事件可被接受的發生比率例：剖腹產率、CVP留置感染率‧如未達閾值或事前後設定的頻率→照護有潛在性問題，需進一步解決2.連績性變性指標：指標本身為連續性變性例：TPN病人之體重

指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)护理部门行政管理50整合資料指標的種類指標的類別：(依嚴重度及可預防程度

結構指標：是組織設備、及其它系統性特徵的審核，例：人員執照。

過程指標：是病人所接受的照護過程的審核，是聯結於病人的成果。

結果指標：是病人接受照護後達到進步的程度的稽核，包括健康，知識、態度。

指標的類別：(依事件的種類：可分為結構、過程、結 果)护理部门行政管理51結構指標：是組織設備、及其它系統性特徵的審核，例：人員

閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況來訂定。

Katz&Green(1992)建議設定原則涉及生命危險層面：99-100%技術層面：91-95%記錄或態度層面：85-90%

設立閾值护理部门行政管理52閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況a.閾值被定義：是一個點被做為加強評值監測，同儕檢閱或是遵從與不遵從的界限，可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相關，且是照護品質的評估，具有時間性，在合宜時間內去評值指標。b.閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況來訂定。

建立評值閾值：Katz&Green(1992)建議設定原則

涉及生命危險層面：99-100%

技術層面：91-95%

記錄或態度層面：85-90%护理部门行政管理53a.閾值被定義：是一個點被做為加強評值監測，同儕檢閱或是遵從a.收集方法：直接觀察；間接觀察。

b.取樣方式：可隨機或非隨機方式，並配合監測指標的特性，選用立意便利分層…

c.樣本數：Katz&Green(1992)建議監測樣本數收集及整理資料护理部门行政管理54a.收集方法：直接觀察；間接觀察。收集及整理資料护理部门行政評值是為明瞭所給與的照護是否有問題，發現問題傾向及原因

a.評值品質控制的變數：