严重心律失常课件

恶性心律失常

（1）伴有症状---CHF,Syncope,Angina，shock等，如VT,TdP,SSS.

(2)即刻死亡威胁者—如VF,Vf

(3)有转成以上两种心律失常可能者恶性心律失常

（1）伴有症状---CHF,Syncope,心电图六步分析法Six-StepProcedure分析频率(rate)分析节律(rhythm)分析P波(PWave)分析P–R间期(P-RInterval)分析QRS波(QRSwave)分析病人情况(patient)心电图六步分析法Six-StepProcedureECG诊断

（1）尽可能找到以前的ECG,从而能够知道平时有无MI,WPW,BBB,VPC等，有利于鉴别诊断。(2)做12导联ECG，荧光屏上的QRS波宽窄均不等同于常规12导ECG.(3)处理心律失常时，连续记录ECG,观察其如何停止的，例如突然终止，可能PSVT,先有VPC，且VPC形态与失常图形一致者，有助VT的诊断。(4)HOLTER(5)运动试验（6）EPstudy(7)HRV

ECG诊断

（1）尽可能找到以前的ECG,从而能够知道平时病人是否有症状?是否有意识的改变(alteredlevelofconsciousness)?是否有低灌注的表现(signsofhypoperfusion)?是否有严重的胸痛或气急(significantchestpainorshortnessofbreath)?病人是否有症状?是否有意识的改变(alteredlev心律失常的原因心肌缺血MyocardialIschemia，坏死或梗死,Necrosis,orInfarction自主神经系统紊乱AutonomicNervousSystemImbalance心室或心房扩大DistentionoftheChambersoftheHeart血气异常BloodGasAbnormalities电解质紊乱ElectrolyteImbalances心肌损伤TraumatotheMyocardium药物作用和毒性DrugEffectsandDrugToxicity电击Electrocution体温过低Hypothermia中枢神经系统损伤CNSDamage某些原发病因IdiopathicEvents生理正常发作NormalOccurrences心律失常的原因心肌缺血MyocardialIschemia房性心动过速AtrialTachycardia多源性房性心动过速MultifocalAtrialTachycardia房性早搏PrematureAtrialContractions陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia房扑AtrialFlutter房颤AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性心动过速AtrialTachycardia心房起源的心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria

陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina房室交界区起源的心律失常

(房室传导阻滞)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)II度II型房室传导阻滞TypeIISecond-DegreeAVBlock房室交界区起源的心律失常

(房室传导阻滞)Dysrhyth房室交界区起源的心律失常

(房室传导阻滞)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)III度房室传导阻滞Third-DegreeAVBlock房室交界区起源的心律失常

(房室传导阻滞)Dysrhyth房室交界区起源或存在的心律失常DysrhythmiasSustainedorOriginatingintheAVJunction交界性逸搏心律JunctionalEscapeComplexes房室交界区起源或存在的心律失常DysrhythmiasS房室交界区起源或存在的心律失常房室交界性加速心律AcceleratedJunctionalRhythm

房室交界区起源或存在的心律失常房室交界性加速心律Accele心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria多源性房性心动过速MultifocalAtrialTachycardia

心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina房室交界区起源或存在的心律失常阵发性交界性心动过速ParoxysmalJunctionalTachycardia房室交界区起源或存在的心律失常阵发性交界性心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscap加速性心室自主心律

多数不引起血流动力学障碍，

<120bpm

治疗针对心脏病本身及诱发因素

加速性心室自主心律

多数不引起血流动力学障碍，

<120bp心室起源的心律失常室性心动过速VentricularTachycardia心室起源的心律失常室性心动过速VentricularTac尖端扭转性室速TorsadedePointes心室起源的心律失常尖端扭转性心室起源的心律失常VT分类

Non-sustainedVT

SustainedVT

MonomorphicVT

PolymorphicorpleomorphicVT

VT分类

Non-sustainedVT

Sustaine心室起源的心律失常室颤VentricularFibrillation心室起源的心律失常室颤VentricularFibrill心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPac无脉搏性心电活动

PulselessElectricalActivity特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.要治疗病人,不要被监护上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞，心室壁破裂.无脉搏性心电活动

PulselessElectrical无脉搏性心电活动

PulselessElectricalActivity

RhythmswithNOpulse

无脉搏性心电活动

PulselessElectrical严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件治疗方法并不困难

如果病人有症状，要考虑心律是否有以下问题：无脉Nopulse过慢slow过快Fast不规整Irrigular治疗方法并不困难

如果病人有症状，要考虑心律是否有以下问题：治疗

除颤以及AED,ICD.

电复律

消融及手术

药物----Cordarone,Propafenone,Adenosine,Esmolol,Verapamil,Diltiazide,Lidocaine,Verapamil(特发性VT)

治疗

除颤以及AED,ICD.

电复律

消融及手术

室颤/无脉性室速

VF/PulselessVTA

气道:开放气道B 呼吸:提供正压通气C 循环:胸外按压D 除颤:评估室颤/无脉室速并行除颤,如果需要可除颤最多至3次

(200J,200至300J,360J,或相应的双相波)首要的ABCD评估重点:基础CPR和除颤检查患者的反应如何启用急诊救治系统准备除颤器3次除颤后的心律?室颤/无脉性室速

VF/PulselessVTA 气道:开室颤/无脉的室速A 气道:尽快放置气道通气设备B 呼吸:应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B 呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做的固定器B 呼吸:确定有

有效的氧合和通气C 循环:建立静脉通路C 循环:确定心律（应用监护)C 循环:应用可改善节律和一般情况的药物D 鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因第二次ABCD评估重点:更进一步的评估和治疗持续或复发的室颤/室速室颤/无脉的室速A 气道:尽快放置气道通气设备第二次AB室颤/无脉的室速肾上腺素1mg静推push,每3到5分钟可重复给药一次

或血管加压素40U静推,单一剂量,只用一次继续除颤在30到60秒内1x360J(或相应的双相波)考虑药物除颤胺腆酮(llbfor持续或复发的室颤/无脉的室速)利多卡因(对持续或复发的室颤/无脉的室速作用不确切)镁(llb如果有低镁)普鲁卡因胺(对持续的室颤/无脉的室速作用不确切;

llbfor复发的室颤/无脉的室速)继续除颤室颤/无脉的室速肾上腺素1mg静推push,每3到5（PEA）无脉搏性心电活动A 气道:尽快放置气道通气设备B 呼吸:应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B 呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做的固定器B 呼吸:确定有

有效的氧合和通气C 循环:建立静脉通路C 循环:确定心律（应用监护)C 循环:应用可改善节律和一般情况的药物D 鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因第二次ABCD评估重点:更进一步的评估和治疗（PEA）无脉搏性心电活动A 气道:尽快放置气道通气设备第无脉搏性心电活动阿托品1mg静推(如果PEA频率慢),若有指征可每3到5分钟重复一次，总剂量达到0.04mg/kg低血容量缺氧氢离子—酸中毒高钾或低钾低体温药物(口服,误服)心包填塞张力性气胸血栓,急性冠脉综合征血栓,肺栓塞最常见的病因31肾上腺素1mg静推,每3到5分钟重复2无脉搏性心电活动阿托品1mg静推(如果PEA频率慢停搏诊治流程A 气道:尽快放置气道通气设备B 呼吸:应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B 呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做的固定器B 呼吸:确定有

有效的氧合和通气C 循环:建立静脉通路C 循环:确定心律（应用监护)C 循环:应用可改善节律和一般情况的药物D 鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因第二次ABCD评估重点:更进一步的评估和治疗停搏诊治流程A 气道:尽快放置气道通气设备第二次ABC停搏诊治流程经皮起搏:如果考虑可行要马上执行肾上腺素1mg静推,每3到5分钟重复阿托品1mg静推(如果PEA频率慢),每3到5分钟重复一次，总剂量达到0.04mg/kg若停搏持续

暂停还是放弃复苏治疗?考虑复苏质量如何?有无非典型的临床表现?有无相关放弃复苏治疗的治疗指南可用?停搏诊治流程经皮起搏:肾上腺素1mg静推,阿托品心动过缓诊治流程治疗措施阿托品

0.5至1.0mg如果条件允许应行经皮起搏多巴胺5至20µg/kg每分钟肾上腺素2to10µg/min异丙肾2to10µg/min有无心动过缓引起的严重症状或体征?II度II型房室传导阻滞或III度房室传导阻滞?观察准备经静脉起搏如果症状恶化,先应用经皮起搏直到经静脉起搏器放置好否是是否心动过缓诊治流程治疗措施有无心动过缓引起的严重症状或体征?I心动过速Tachycardia第一个判断:稳定还是不稳定？稳定:无严重的症状或体征.不稳定:心动过速引发严重的症状和体征.如果为不稳定,准备做即刻的心律转复.心动过速Tachycardia第一个判断:稳定还是不稳定？稳定性心动过速Stabletachycardia首要的治疗:吸氧开放静脉通路连接监护做12导联心电图照便携式胸部x光片稳定性心动过速Stabletachycardia首要的治疗稳定性心动过速

Stabletachycardia确认为心律失常，并按以下4类将其分类: 1.房颤/房扑 2.稳定窄QRS波心动过速 3.起源不明的稳定宽QRS波心动过速, 4.稳定性单形室速和/或稳定性多形性室速稳定性心动过速

Stabletachycardia确认为心房颤/房扑

A-fib/Atrialflutter判断:有无WPW?判断:持续时间小于还是大于48小时?房颤/房扑

A-fib/Atrialflutter判断:有第一,控制频率

First,controlrate心功能正常时:应用钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂控制心率。两者不要同时使用,否则可能有低血压，心动过缓等副作用.心功能不全时:应用胺腆酮,地高辛或地尔硫卓控制心率.第一,控制频率

First,controlrate心功能第二，转复心律

Now,convertrhythm

持续时间<48小时:直流电复律，或应用以下任一药物：胺腆酮,普鲁卡因胺,普罗帕酮等(Amiodarone,Procainamide,Propafenone).如果心功能不全，只应用胺腆酮或直流电复律(AmiodaroneorDCcardioversion)第二，转复心律

Now,convertrhythm

第二，转复心律

Now,convertrhythm如果持续时间>48小时,有房性血栓和栓塞形成的危险.或者抗凝3周,或者在复律后再抗凝4周.或,肝素化,食管后超声排除心房血栓,复律后抗凝4周.第二，转复心律

Now,convertrhythm如果持WPW与CMT

Orthodromic

Antidromic

Doubleaccessorypathway

WPW与CMT

Orthodromic

AntidroWPW与af

旁道不应期短，室率可很快，影响血流动力学，而发展为vf,有生命危险，鉴别为旁道下传，或由AVN下传发生差异，时常困难，室率>200bpm时，应怀疑旁道下传

WPW与af

旁道不应期短，室率可很快，影响血流动力学伴随WPW的房颤对于WPW,β受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,和地高辛(betablockers,Cachannelblockers,andDigoxin)不主张使用.主张应用直流电复律,或胺腆酮,普鲁卡因胺,氟卡胺,普罗帕酮,伊布利特(DCcardioversion,orAmiodarone,Procainamide,Flecainide,Propafenone,Ibutilide).如果有心功能不全,应用直流电复律或胺腆酮(Amiodarone).如果>48小时,抗凝.伴随WPW的房颤对于WPW,β受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,窄QRS波心动过速

Narrowcomplextachycardia

设法确定诊断:12导联心电图.收集临床信息(有无地高辛或氨茶碱中毒？).迷走神经刺激术应用腺苷(adenosine)，有治疗作用同时又可有诊断作用.窄QRS波心动过速

Narrowcomplextach窄QRS波心动过速

治疗/诊断:迷走神经刺激,腺苷.判断:心功能正常还是不全?如果心功能不全,不要使用负性肌力药物.而应使用胺腆酮或地尔硫卓.窄QRS波心动过速

治疗/诊断:迷走神经刺激,腺苷.窄QRS波心动过速PAT（阵发性房性心动过速）和MAT（多源性房性心动过速）为自律性心动过速，直流电复律无效果.(同窦速)应用可对房室传导有阻滞作用的药物控制心率:钙离子拮抗剂,β受体阻滞剂.如果心功能不全,应用胺腆酮或地尔硫卓.纠正病因:电解质,中毒…窄QRS波心动过速PAT（阵发性房性心动过速）和MAT（来源不明稳定宽QRS波心动过速

设法确定诊断:12导联心电图食管导联临床信息来源不明稳定宽QRS波心动过速设法确定诊断:宽大畸形心动过速的鉴别诊断

（1）室上性心动过速伴aberration

(2)室上性心动过速+原有BBB

(3)VT

宽大畸形心动过速的鉴别诊断

（1）室上性心动过速伴abeWellen’s鉴别要点

（1）AVD,S1强弱不等，颈V强烈搏动

（2）心室capture或fusionbeat

（3）RBBB,室率>170，不利于VT

(4)RR节律明显不齐，af伴差异或经旁道

（5）QRS>0.14”

(6)EAD左偏，有利于VT

Wellen’s鉴别要点

（1）AVD,S1强弱不等，

(7)cRBBB时，V1---单相R波或双相qR,QR,RS------VT;V1---三相波形,rSR’,

Ⅰ和V6有q波者—SVT,V1呈兔耳—VT

(8)cLBBB,V6呈QR或QS形者，VT

(9)V1—V6,一致向上或向下者，VT

(7)cRBBB时，V1---单相R波或双相qR,QR,RBrugada’鉴别要点

（1）心前导联QRS波，无一呈RS图形，

--VT,如有的导联为RS,下一步

（2）有一导联R-S间距>100ms者---VT,否则下一步

（3）有AVD---VT,否则下一步

（4）观察V1至V6的QRS波形态，以判断是VT或SVT伴差异，见Wellen标准

Brugada’鉴别要点

（1）心前导联QRS波，无一呈RS宽QRS波心动过速

Widecomplextachycardia如果为室上性,按照处理窄QRS波室速的方法治疗.如果为室性,按照处理有脉室速的方法治疗.如果无法判断:直流电复律或胺腆酮(或普鲁卡因胺，在心功能完好的情况下.)宽QRS波心动过速

Widecomplextachyca稳定的单形性室速

StablemonomorphicVT判断:有无心功能不全?心功能完好:应用普鲁卡因胺或索他洛尔或胺腆酮或利多卡因.有心功能不全:胺腆酮或利多卡因或同步复律.记住:对于任何有脉搏的室速，你可以直接应用心律转复。稳定的单形性室速

StablemonomorphicVT稳定的多形性室速

StablepolymorphicVT判断:基线上的QT间期是否有延长?如果没有延长,治疗缺血和纠正电解质.应用β受体阻滞剂,胺腆酮,普鲁卡因胺或利多卡因.如果心功能不全,应用胺腆酮或利多卡因,再行直流电复律.稳定的多形性室速

StablepolymorphicVT稳定多形性室速

StablepolymorphicVT如果在基线上QT延长,或如果看上去象TdP(伴有QT间期延长者称为TdP,否则称为多形性VT)纠正电解质失衡.应用镁,利多卡因或苯妥英.考虑超速起搏准备治疗可能的室颤.稳定多形性室速

StablepolymorphicVT如不稳定心律失常

UnstableTachycardia心律转复阵发性室上性心动过速和房扑:50J,100J,200J,300J,360J房颤和室速:100J,200J,300J,360J多形性室速(治疗类似室颤):200J,

200to300J,360J镇静和麻醉治疗不稳定心律失常

UnstableTachycardia心律病例164岁男性发现摔倒在地3分钟.无动脉搏动、呼吸发现4分钟后开始救治病例164岁男性发现摔倒在地3分钟.在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过CPR在距离你3米远的地方有心脏监护设备和除颤器首先你应该做什么?在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过CPR最初的心律怎么办?最初的心律你进行了三次除颤但心律没有改变下一步该怎么办?你进行了三次除颤你想应用肾上腺素,但你无法建立静脉通路下一步该怎么办?你想应用肾上腺素,但你无法建立静脉通路你给病人插管后，气管给药肾上腺素2.5mg，再给生理盐水10ml，然后使病人过度通气.在等待____秒后以360J的能量除颤心律仍未改变下一步怎么办?你给病人插管后，气管给药肾上腺素2.5mg，再给生理盐水1现在你终于建立了静脉通路

300mgofAmiodaroneIVpush你等待了60秒后以360J除颤但病人仍维持室颤下一步怎么办???现在你终于建立了静脉通路你第二次应用肾上腺素,等待60秒后再次以360J除颤心律仍未改变你应用了利多卡因,等待60秒后再次以360J除颤心律仍未改变下一步怎么办??你第二次应用肾上腺素,等待60秒后再次以360J除颤第三次应用肾上腺素，等待60秒后再次以360J除颤此次除颤后在监护仪上显示出以下心律第三次应用肾上腺素，等待60秒后再次以360J除颤除颤后心律

Postdefibrillationrhythm除颤后心律

Postdefibrillationrhyt现在应优先做什么？现在应优先做什么？病人没有自主呼吸有动脉搏动收缩压62mmHg下一步考虑做什么??病人没有自主呼吸除颤后心律

Postdefibrillationrhythm如果病人的心律如下图所示，你的处理会有所不同吗?除颤后心律

Postdefibrillationrhyt如果病人在第三次应用肾上腺素后心律仍然未转复,你考虑还有其它治疗措施吗?如果病人在第三次应用肾上腺素后心律仍然未转复,你考虑还有其病例285岁女性被其丈夫发现躺在地上不知道己躺在地上多长时间在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过CPR救护人员使用了自动除颤器但显示无需进行除颤病例285岁女性被其丈夫发现躺在地上你到达后看到以下的心电图你到达后看到以下的心电图你首先要进行什么评估和治疗?????你首先要进行什么评估和治疗?????你用第二导联进一步确认了心律你经皮穿刺进行紧急心脏起搏，建立静脉通路，给病人气管插管.确认有呼吸音.应用肾上腺素(1mg)但病人心律没有变化下一步的治疗是什么??????你用第二导联进一步确认了心律应用阿托品(1mg)但病人心律无改变应用肾上腺素后心律无改变还有什么另外的治疗措施你可以选择?应用阿托品(1mg)但病人心律无改变病例358岁男性被发现躺在地上不知道己躺在地上多长时间第一个救护人员到达后开始对患者进行CPR你让他们暂停CPR后检查没有触到动脉搏动病例358岁男性被发现躺在地上你最早看到的心律你最早看到的心律你再一次确认病人在此心律下无动脉搏动你首先要进行什么评估和治疗??????你再一次确认病人在此心律下无动脉搏动开放静脉通路，行气管插管，呼吸音正常肾上腺素(1mg)液体治疗其它治疗措施???开放静脉通路，行气管插管，呼吸音正常恶性心律失常

（1）伴有症状---CHF,Syncope,Angina，shock等，如VT,TdP,SSS.

(2)即刻死亡威胁者—如VF,Vf

(3)有转成以上两种心律失常可能者恶性心律失常

（1）伴有症状---CHF,Syncope,心电图六步分析法Six-StepProcedure分析频率(rate)分析节律(rhythm)分析P波(PWave)分析P–R间期(P-RInterval)分析QRS波(QRSwave)分析病人情况(patient)心电图六步分析法Six-StepProcedureECG诊断

（1）尽可能找到以前的ECG,从而能够知道平时有无MI,WPW,BBB,VPC等，有利于鉴别诊断。(2)做12导联ECG，荧光屏上的QRS波宽窄均不等同于常规12导ECG.(3)处理心律失常时，连续记录ECG,观察其如何停止的，例如突然终止，可能PSVT,先有VPC，且VPC形态与失常图形一致者，有助VT的诊断。(4)HOLTER(5)运动试验（6）EPstudy(7)HRV

ECG诊断

（1）尽可能找到以前的ECG,从而能够知道平时病人是否有症状?是否有意识的改变(alteredlevelofconsciousness)?是否有低灌注的表现(signsofhypoperfusion)?是否有严重的胸痛或气急(significantchestpainorshortnessofbreath)?病人是否有症状?是否有意识的改变(alteredlev心律失常的原因心肌缺血MyocardialIschemia，坏死或梗死,Necrosis,orInfarction自主神经系统紊乱AutonomicNervousSystemImbalance心室或心房扩大DistentionoftheChambersoftheHeart血气异常BloodGasAbnormalities电解质紊乱ElectrolyteImbalances心肌损伤TraumatotheMyocardium药物作用和毒性DrugEffectsandDrugToxicity电击Electrocution体温过低Hypothermia中枢神经系统损伤CNSDamage某些原发病因IdiopathicEvents生理正常发作NormalOccurrences心律失常的原因心肌缺血MyocardialIschemia房性心动过速AtrialTachycardia多源性房性心动过速MultifocalAtrialTachycardia房性早搏PrematureAtrialContractions陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia房扑AtrialFlutter房颤AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性心动过速AtrialTachycardia心房起源的心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria

陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina房室交界区起源的心律失常

(房室传导阻滞)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)II度II型房室传导阻滞TypeIISecond-DegreeAVBlock房室交界区起源的心律失常

(房室传导阻滞)Dysrhyth房室交界区起源的心律失常

(房室传导阻滞)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)III度房室传导阻滞Third-DegreeAVBlock房室交界区起源的心律失常

(房室传导阻滞)Dysrhyth房室交界区起源或存在的心律失常DysrhythmiasSustainedorOriginatingintheAVJunction交界性逸搏心律JunctionalEscapeComplexes房室交界区起源或存在的心律失常DysrhythmiasS房室交界区起源或存在的心律失常房室交界性加速心律AcceleratedJunctionalRhythm

房室交界区起源或存在的心律失常房室交界性加速心律Accele心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria多源性房性心动过速MultifocalAtrialTachycardia

心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina房室交界区起源或存在的心律失常阵发性交界性心动过速ParoxysmalJunctionalTachycardia房室交界区起源或存在的心律失常阵发性交界性心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscap加速性心室自主心律

多数不引起血流动力学障碍，

<120bpm

治疗针对心脏病本身及诱发因素

加速性心室自主心律

多数不引起血流动力学障碍，

<120bp心室起源的心律失常室性心动过速VentricularTachycardia心室起源的心律失常室性心动过速VentricularTac尖端扭转性室速TorsadedePointes心室起源的心律失常尖端扭转性心室起源的心律失常VT分类

Non-sustainedVT

SustainedVT

MonomorphicVT

PolymorphicorpleomorphicVT

VT分类

Non-sustainedVT

Sustaine心室起源的心律失常室颤VentricularFibrillation心室起源的心律失常室颤VentricularFibrill心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPac无脉搏性心电活动

PulselessElectricalActivity特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.要治疗病人,不要被监护上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞，心室壁破裂.无脉搏性心电活动

PulselessElectrical无脉搏性心电活动

PulselessElectricalActivity

RhythmswithNOpulse

无脉搏性心电活动

PulselessElectrical严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件严重心律失常课件治疗方法并不困难

如果病人有症状，要考虑心律是否有以下问题：无脉Nopulse过慢slow过快Fast不规整Irrigular治疗方法并不困难

如果病人有症状，要考虑心律是否有以下问题：治疗

除颤以及AED,ICD.

电复律

消融及手术

药物----Cordarone,Propafenone,Adenosine,Esmolol,Verapamil,Diltiazide,Lidocaine,Verapamil(特发性VT)

治疗

除颤以及AED,ICD.

电复律

消融及手术

室颤/无脉性室速

VF/PulselessVTA

气道:开放气道B 呼吸:提供正压通气C 循环:胸外按压D 除颤:评估室颤/无脉室速并行除颤,如果需要可除颤最多至3次

(200J,200至300J,360J,或相应的双相波)首要的ABCD评估重点:基础CPR和除颤检查患者的反应如何启用急诊救治系统准备除颤器3次除颤后的心律?室颤/无脉性室速

VF/PulselessVTA 气道:开室颤/无脉的室速A 气道:尽快放置气道通气设备B 呼吸:应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B 呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做的固定器B 呼吸:确定有

有效的氧合和通气C 循环:建立静脉通路C 循环:确定心律（应用监护)C 循环:应用可改善节律和一般情况的药物D 鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因第二次ABCD评估重点:更进一步的评估和治疗持续或复发的室颤/室速室颤/无脉的室速A 气道:尽快放置气道通气设备第二次AB室颤/无脉的室速肾上腺素1mg静推push,每3到5分钟可重复给药一次

或血管加压素40U静推,单一剂量,只用一次继续除颤在30到60秒内1x360J(或相应的双相波)考虑药物除颤胺腆酮(llbfor持续或复发的室颤/无脉的室速)利多卡因(对持续或复发的室颤/无脉的室速作用不确切)镁(llb如果有低镁)普鲁卡因胺(对持续的室颤/无脉的室速作用不确切;

llbfor复发的室颤/无脉的室速)继续除颤室颤/无脉的室速肾上腺素1mg静推push,每3到5（PEA）无脉搏性心电活动A 气道:尽快放置气道通气设备B 呼吸:应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B 呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做的固定器B 呼吸:确定有

有效的氧合和通气C 循环:建立静脉通路C 循环:确定心律（应用监护)C 循环:应用可改善节律和一般情况的药物D 鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因第二次ABCD评估重点:更进一步的评估和治疗（PEA）无脉搏性心电活动A 气道:尽快放置气道通气设备第无脉搏性心电活动阿托品1mg静推(如果PEA频率慢),若有指征可每3到5分钟重复一次，总剂量达到0.04mg/kg低血容量缺氧氢离子—酸中毒高钾或低钾低体温药物(口服,误服)心包填塞张力性气胸血栓,急性冠脉综合征血栓,肺栓塞最常见的病因31肾上腺素1mg静推,每3到5分钟重复2无脉搏性心电活动阿托品1mg静推(如果PEA频率慢停搏诊治流程A 气道:尽快放置气道通气设备B 呼吸:应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B 呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做的固定器B 呼吸:确定有

有效的氧合和通气C 循环:建立静脉通路C 循环:确定心律（应用监护)C 循环:应用可改善节律和一般情况的药物D 鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因第二次ABCD评估重点:更进一步的评估和治疗停搏诊治流程A 气道:尽快放置气道通气设备第二次ABC停搏诊治流程经皮起搏:如果考虑可行要马上执行肾上腺素1mg静推,每3到5分钟重复阿托品1mg静推(如果PEA频率慢),每3到5分钟重复一次，总剂量达到0.04mg/kg若停搏持续

暂停还是放弃复苏治疗?考虑复苏质量如何?有无非典型的临床表现?有无相关放弃复苏治疗的治疗指南可用?停搏诊治流程经皮起搏:肾上腺素1mg静推,阿托品心动过缓诊治流程治疗措施阿托品

0.5至1.0mg如果条件允许应行经皮起搏多巴胺5至20µg/kg每分钟肾上腺素2to10µg/min异丙肾2to10µg/min有无心动过缓引起的严重症状或体征?II度II型房室传导阻滞或III度房室传导阻滞?观察准备经静脉起搏如果症状恶化,先应用经皮起搏直到经静脉起搏器放置好否是是否心动过缓诊治流程治疗措施有无心动过缓引起的严重症状或体征?I心动过速Tachycardia第一个判断:稳定还是不稳定？稳定:无严重的症状或体征.不稳定:心动过速引发严重的症状和体征.如果为不稳定,准备做即刻的心律转复.心动过速Tachycardia第一个判断:稳定还是不稳定？稳定性心动过速Stabletachycardia首要的治疗:吸氧开放静脉通路连接监护做12导联心电图照便携式胸部x光片稳定性心动过速Stabletachycardia首要的治疗稳定性心动过速

Stabletachycardia确认为心律失常，并按以下4类将其分类: 1.房颤/房扑 2.稳定窄QRS波心动过速 3.起源不明的稳定宽QRS波心动过速, 4.稳定性单形室速和/或稳定性多形性室速稳定性心动过速

Stabletachycardia确认为心房颤/房扑

A-fib/Atrialflutter判断:有无WPW?判断:持续时间小于还是大于48小时?房颤/房扑

A-fib/Atrialflutter判断:有第一,控制频率

First,controlrate心功能正常时:应用钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂控制心率。两者不要同时使用,否则可能有低血压，心动过缓等副作用.心功能不全时:应用胺腆酮,地高辛或地尔硫卓控制心率.第一,控制频率

First,controlrate心功能第二，转复心律

Now,convertrhythm

持续时间<48小时:直流电复律，或应用以下任一药物：胺腆酮,普鲁卡因胺,普罗帕酮等(Amiodarone,Procainamide,Propafenone).如果心功能不全，只应用胺腆酮或直流电复律(AmiodaroneorDCcardioversion)第二，转复心律

Now,convertrhythm

第二，转复心律

Now,convertrhythm如果持续时间>48小时,有房性血栓和栓塞形成的危险.或者抗凝3周,或者在复律后再抗凝4周.或,肝素化,食管后超声排除心房血栓,复律后抗凝4周.第二，转复心律

Now,convertrhythm如果持WPW与CMT

Orthodromic

Antidromic

Doubleaccessorypathway

WPW与CMT

Orthodromic

AntidroWPW与af

旁道不应期短，室率可很快，影响血流动力学，而发展为vf,有生命危险，鉴别为旁道下传，或由AVN下传发生差异，时常困难，室率>200bpm时，应怀疑旁道下传

WPW与af

旁道不应期短，室率可很快，影响血流动力学伴随WPW的房颤对于WPW,β受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,和地高辛(betablockers,Cachannelblockers,andDigoxin)不主张使用.主张应用直流电复律,或胺腆酮,普鲁卡因胺,氟卡胺,普罗帕酮,伊布利特(DCcardioversion,orAmiodarone,Procainamide,Flecainide,Propafenone,Ibutilide).如果有心功能不全,应用直流电复律或胺腆酮(Amiodarone).如果>48小时,抗凝.伴随WPW的房颤对于WPW,β受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,窄QRS波心动过速

Narrowcomplextachycardia

设法确定诊断:12导联心电图.收集临床信息(有无地高辛或氨茶碱中毒？).迷走神经刺激术应用腺苷(adenosine)，有治疗作用同时又可有诊断作用.窄QRS波心动过速

Narrowcomplextach窄QRS波心动过速

治疗/诊断:迷走神经刺激,腺苷.判断:心功能正常还是不全?如果心功能不全,不要使用负性肌力药物.而应使用胺腆酮或地尔硫卓.窄QRS波心动过速

治疗/诊断:迷走神经刺激,腺苷.窄QRS波心动过速PAT（阵发性房性心动过速）和MAT（多源性房性心动过速）为自律性心动过速，直流电复律无效果.(同窦速)应用可对房室传导有阻滞作用的药物控制心率:钙离子拮抗剂,β受体阻滞剂.如果心功能不全,应用胺腆酮或地尔硫卓.纠正病因:电解质,中毒…窄QRS波心动过速PAT（阵发性房性心动过速）和MAT（来源不明稳定宽QRS波心动过速

设法确定诊断:12导联心电图食管导联临床信息来源不明稳定宽QRS波心动过速设法确定诊断:宽大畸形心动过速的鉴别诊断

（1）室上性心动过速伴aberration

(2)室上性心动过速+原有BBB

(3)VT

宽大畸形心动过速的鉴别诊断

（1）室上性心动过速伴abeWellen’s鉴别要点

（1）AVD,S1强弱不等，颈V强烈搏动

（2）心室capture或fusionbeat

（3）RBBB,室率>170，不利于VT

(4)RR节律明显不齐，af伴差异或经旁道

（5）QRS>0.14”

(6)EAD左偏，有利于VT

Wellen’s鉴别要点

（1）AVD,S1强弱不等，

(7)cRBBB时，V1---单相R波或双相qR,QR,RS------VT;V1---三相波形,rSR’,

Ⅰ和V6有q波者—SVT,V1呈兔耳—VT

(8)cLBBB,V6呈QR或QS形者，VT

(9)V1—V6,一致向上或向下者，VT

(7)cRBBB时，V1---单相R波或双相qR,QR,RBrugada’鉴别要点

（1）心前导联QRS波，无一呈RS图形，

--VT,如有的导联为RS,下一步

（2）有一导联R-S间距>100ms者---VT,否则下一步

（3）有AVD---VT,否则下一步

（4）观察V1至V6的QRS波形态，以判断是VT或SVT伴差异，见Wellen标准

Brugada’鉴别要点

（1）心前导联QRS波，无一呈RS宽QRS波心动过速

Widecomplextachycardia如果为室上性,按照处理窄QRS波室速的方法治疗.如果为室性,按照处理有脉室速的方法治疗.如果无法判断:直流电复律或胺腆酮(或普鲁卡因胺，在心功能完好的情况下.)宽QRS波心动过速

Widecomplextachyca稳定的单形性室速

StablemonomorphicVT判断:有无心功能不全?心功能完好:应用普鲁卡因胺或索他洛尔或胺腆酮或利多卡因.有心功能不