放射性肺损伤诊治共识解读课件

王静波中国医学科学院肿瘤医院2014-10-11·北京放射性肺损伤诊治共识解读王静波放射性肺损伤诊治共识解读放射性肺损伤诊治共识解读课件放射性肺损伤发生率约2/3肺癌病人需要至少一程放疗放射性肺损伤是胸部放疗最重要的剂量限制性毒性之一≥G2RILI发生率2%-37%放射性肺损伤发生率约2/3肺癌病人需要至少一程放疗放射性肺损RFRP无确定界限放射性肺炎（Radiationpneumonitis,RP）放射性肺纤维化（Radiationfibrosis,RF）RFRP无确定界限放射性肺炎（Radiationpneum放射性肺损伤（RadiationInducedLungInjury,RILI）症状性放射性肺损伤（SymptomaticRadiationInducedLungInjury,SRILI）放射性肺损伤症状性放射性肺损伤（SymptomaticRa诊断标准病史临床表现影像表现鉴别诊断其他参考信息诊断标准病史临床表现影像表现鉴别诊断其他参考信息诊断标准-病史及临床表现肺部放疗史多发生于从放疗开始后6个月内咳嗽、气短或发热症状症状为放疗后新出现较前加重经放疗消失或减轻后重新出现或加重诊断标准-病史及临床表现肺部放疗史诊断标准-影像学表现多局限在照射区域内改变斑片影通气支气管征条索影肺实变影蜂窝样改变少数患者同时伴有放射区域外的影像学改变诊断标准-影像学表现多局限在照射区域内改变典型RILI影像表现及射野放射野内斑片影典型RILI影像表现及射野放射野内斑片影典型RILI影像表现及射野放射野内条索影典型RILI影像表现及射野放射野内条索影典型RILI影像表现及射野实变影通气支气管征蜂窝样改变典型RILI影像表现及射野实变影通气支气管征蜂窝样改变诊断标准-鉴别诊断排除前述表现由下列因素所致：肿瘤进展肺部感染（细菌、真菌或病毒）COPD急性加重期心源性疾病肺梗死贫血药物性肺炎诊断标准-鉴别诊断排除前述表现由下列因素所致：诊断标准-其他信息肺部体征多无明显特异性。最常见表现为呼吸音粗糙，其它包括干啰音，湿啰音，呼吸音减低中性粒细胞百分比多高于正常。白细胞总数多无明显升高C反应蛋白、血清LDH、血沉等可能升高动脉血气分析氧分压下降。轻者仅在剧烈活动时测得，症状严重者静息时即可能测得肺弥散功能减低。也可伴有肺容量降低，肺通气功能降低，呼吸频率可能增加肺顺应性降低。小气道阻力增加诊断标准-其他信息肺部体征多无明显特异性。最常见表现为呼吸音放射性肺损伤分级标准NCI-CTCAERTOGSWOGMichiganLENT-SOMA放射性肺损伤分级标准NCI-CTCAECTCAE4.0分级1级2级3级4级5级肺炎无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗有症状；需要药物治疗；工具性日常生活活动受限（如做饭、购物、使用电话、理财等）有严重症状；个人日常生活活动受限(如洗澡、穿脱衣、吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起)；需吸氧有危及生命的呼吸症状；需紧急处理（如气管切开或气管插管）死亡肺纤维化轻度乏氧；影像学上肺纤维化改变不超过全肺体积25%中度乏氧；有肺动脉高压证据；肺纤维化改变范围约占全肺的25%-50%严重乏氧；有右心衰证据；肺纤维化改变范围约占全肺的50%-75%危及生命的并发症（如血液动力学/肺并发症）；需要插管机械通气支持；肺部明显蜂窝状改变，范围超过全肺体积的75%死亡CTCAE4.0分级1级2级3级4级5级肺炎无症状；仅有临治疗原则1级观察。2级无发热，密切观察±对症治疗±抗生素伴发热、CT上有急性渗出性改变或有中性粒细胞比例升高，对症治疗+抗生素±糖皮质激素3级糖皮质激素+抗生素+对症治疗必要时吸氧4级糖皮质激素+抗生素+对症治疗+机械通气支持治疗原则1级观察。2级无发热，密切观察±对症治疗±抗糖皮质激素用法-适应征3级和4级SRILI伴有发热或CT上有急性渗出性改变的2级SRILI

糖皮质激素用法-适应征糖皮质激素用法-给药途径首选口服口服给药指征：2级SRILI伴有发热3级SRILI症状稳定后3级SRILI无明显乏氧

糖皮质激素用法-给药途径首选口服糖皮质激素用法-给药途径静脉给药指征：

症状急性加重静息下明显呼吸困难缺氧高热CT显示明显渗出改变

4级SRILI糖皮质激素用法-给药途径静脉给药指征：糖皮质激素用法-给药时间强的松等效剂量30-40mg/天分两次给药足量给药2-4周若症状和影像明显好转，且症状稳定1周以上，可开始逐步减量每周减量10-15mg强的松4–6周糖皮质激素用法-给药时间强的松等效剂量30-40mg/天若抗生素用法-适应征3级SRILI4级SRILI症状严重的2级SRILI抗生素用法-适应征3级SRILI抗生素用法-药物选择无明显感染证据：非限制性抗生素临床考虑合并感染：病原学检查病原学未明确：针对常见病原菌的抗生素病原学结果明确：根据药敏结果调整抗生素抗生素用法-药物选择无明显感染证据：非限制性抗生素抗生素用法-药物选择无明显感染证据非限制性抗生素临床考虑合并感染病原学检查病原学未明确针对常见病原菌的抗生素病原学结果明确根据药敏结果调整抗生素抗生素用法-药物选择无明显感染证据非限制性抗生素临床考虑合其他处理止咳化痰平喘抗纤维化治疗中药治疗营养支持多种维生素其他处理止咳SRILI转归（CAMS数据）

发生转归

合计人次直接发生由2级发展由3级发展2级3级4级5级2级4949

3415003级463115

42134级1

1

01SRILI转归（CAMS数据）

发生转归

合计人次直接发生由RILI预测因素-剂量学因素分割方式推荐来源正常肺限量根治性放疗常规分割（30-35F）NCCN治疗指南（V.2014.3）V20≤35%;V5≤65%;MLD≤20Gy术后放疗常规分割（25-27F）CAMS数据肺叶切除术后：V20≤20%全肺切除术后：V20≤10%SABRRTOG081350Gy/5F:V12.5≤1500cc,V13.5≤1000ccRTOG091534Gy/1F:V7≤1500cc,V7.4≤1000cc48Gy/4F:V11.6≤1500cc,V12.4≤1000ccRILI预测因素-剂量学因素分割方式推荐来源正常肺限量根治性RILI预测因素-细胞因子During-RTTGF-βchangeandV20Zhaoetal.IJROBP2009CAMSvalidationdataPost-RTTGF-βchangeandV30Fuetal.IJROBP2001RILI预测因素-细胞因子During-RTTGF-βRILI预测因素-遗传学因素TGF-βTGF-βGenotypeMDACCCAMSNo.eventsNo.totalpNo.eventsNo.totalpC-509T0.0220.81CC471001644CT+TT276347126T869C0.0130.84TT30521854TC+CC4411146125G915C0.771NCGG6514428179GC+CC92000不同人种中TGF-β

各种SNP人口构成比具有显著差异RILI预测因素-遗传学因素TGF-βTGF-βMDACCCRILI预测因素-遗传学因素ATMnon-HispanicwhitessevereRPChinesepopulation≥G2RPP=0.04GA+AAGGRILI预测因素-遗传学因素ATMnon-Hispanic放射性肺损伤诊治共识解读课件王静波中国医学科学院肿瘤医院2014-10-11·北京放射性肺损伤诊治共识解读王静波放射性肺损伤诊治共识解读放射性肺损伤诊治共识解读课件放射性肺损伤发生率约2/3肺癌病人需要至少一程放疗放射性肺损伤是胸部放疗最重要的剂量限制性毒性之一≥G2RILI发生率2%-37%放射性肺损伤发生率约2/3肺癌病人需要至少一程放疗放射性肺损RFRP无确定界限放射性肺炎（Radiationpneumonitis,RP）放射性肺纤维化（Radiationfibrosis,RF）RFRP无确定界限放射性肺炎（Radiationpneum放射性肺损伤（RadiationInducedLungInjury,RILI）症状性放射性肺损伤（SymptomaticRadiationInducedLungInjury,SRILI）放射性肺损伤症状性放射性肺损伤（SymptomaticRa诊断标准病史临床表现影像表现鉴别诊断其他参考信息诊断标准病史临床表现影像表现鉴别诊断其他参考信息诊断标准-病史及临床表现肺部放疗史多发生于从放疗开始后6个月内咳嗽、气短或发热症状症状为放疗后新出现较前加重经放疗消失或减轻后重新出现或加重诊断标准-病史及临床表现肺部放疗史诊断标准-影像学表现多局限在照射区域内改变斑片影通气支气管征条索影肺实变影蜂窝样改变少数患者同时伴有放射区域外的影像学改变诊断标准-影像学表现多局限在照射区域内改变典型RILI影像表现及射野放射野内斑片影典型RILI影像表现及射野放射野内斑片影典型RILI影像表现及射野放射野内条索影典型RILI影像表现及射野放射野内条索影典型RILI影像表现及射野实变影通气支气管征蜂窝样改变典型RILI影像表现及射野实变影通气支气管征蜂窝样改变诊断标准-鉴别诊断排除前述表现由下列因素所致：肿瘤进展肺部感染（细菌、真菌或病毒）COPD急性加重期心源性疾病肺梗死贫血药物性肺炎诊断标准-鉴别诊断排除前述表现由下列因素所致：诊断标准-其他信息肺部体征多无明显特异性。最常见表现为呼吸音粗糙，其它包括干啰音，湿啰音，呼吸音减低中性粒细胞百分比多高于正常。白细胞总数多无明显升高C反应蛋白、血清LDH、血沉等可能升高动脉血气分析氧分压下降。轻者仅在剧烈活动时测得，症状严重者静息时即可能测得肺弥散功能减低。也可伴有肺容量降低，肺通气功能降低，呼吸频率可能增加肺顺应性降低。小气道阻力增加诊断标准-其他信息肺部体征多无明显特异性。最常见表现为呼吸音放射性肺损伤分级标准NCI-CTCAERTOGSWOGMichiganLENT-SOMA放射性肺损伤分级标准NCI-CTCAECTCAE4.0分级1级2级3级4级5级肺炎无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗有症状；需要药物治疗；工具性日常生活活动受限（如做饭、购物、使用电话、理财等）有严重症状；个人日常生活活动受限(如洗澡、穿脱衣、吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起)；需吸氧有危及生命的呼吸症状；需紧急处理（如气管切开或气管插管）死亡肺纤维化轻度乏氧；影像学上肺纤维化改变不超过全肺体积25%中度乏氧；有肺动脉高压证据；肺纤维化改变范围约占全肺的25%-50%严重乏氧；有右心衰证据；肺纤维化改变范围约占全肺的50%-75%危及生命的并发症（如血液动力学/肺并发症）；需要插管机械通气支持；肺部明显蜂窝状改变，范围超过全肺体积的75%死亡CTCAE4.0分级1级2级3级4级5级肺炎无症状；仅有临治疗原则1级观察。2级无发热，密切观察±对症治疗±抗生素伴发热、CT上有急性渗出性改变或有中性粒细胞比例升高，对症治疗+抗生素±糖皮质激素3级糖皮质激素+抗生素+对症治疗必要时吸氧4级糖皮质激素+抗生素+对症治疗+机械通气支持治疗原则1级观察。2级无发热，密切观察±对症治疗±抗糖皮质激素用法-适应征3级和4级SRILI伴有发热或CT上有急性渗出性改变的2级SRILI

糖皮质激素用法-适应征糖皮质激素用法-给药途径首选口服口服给药指征：2级SRILI伴有发热3级SRILI症状稳定后3级SRILI无明显乏氧

糖皮质激素用法-给药途径首选口服糖皮质激素用法-给药途径静脉给药指征：

症状急性加重静息下明显呼吸困难缺氧高热CT显示明显渗出改变

4级SRILI糖皮质激素用法-给药途径静脉给药指征：糖皮质激素用法-给药时间强的松等效剂量30-40mg/天分两次给药足量给药2-4周若症状和影像明显好转，且症状稳定1周以上，可开始逐步减量每周减量10-15mg强的松4–6周糖皮质激素用法-给药时间强的松等效剂量30-40mg/天若抗生素用法-适应征3级SRILI4级SRILI症状严重的2级SRILI抗生素用法-适应征3级SRILI抗生素用法-药物选择无明显感染证据：非限制性抗生素临床考虑合并感染：病原学检查病原学未明确：针对常见病原菌的抗生素病原学结果明确：根据药敏结果调整抗生素抗生素用法-药物选择无明显感染证据：非限制性抗生素抗生素用法-药物选择无明显感染证据非限制性抗生素临床考虑合并感染病原学检查病原学未明确针对常见病原菌的抗生素病原学结果明确根据药敏结果调整抗生素抗生素用法-药物选择无明显感染证据非限制性抗生素临床考虑合其他处理止咳化痰平喘抗纤维化治疗中药治疗营养支持多种维生素其他处理止咳SRILI转归（CAMS数据）

发生转归

合计人次直接发生由2级发展由3级发展2级3级4级5级2级4949

3415003级463115

42134级1

1

01SRILI转归（CAMS数据）

发生转归

合计人次直接发生由RILI预测因素-剂量学因素分割方式推荐来源正常肺限量根治性放疗常规分割（30-35F）NCCN治疗指南（V.2014.3）V20≤35%;V5≤65%;MLD≤20Gy术后放疗常规分割（25-27F）CAMS数据肺叶切除术后：V20≤20%全肺切除术后：V20≤10%SABRRTOG081350Gy/5F:V12.5≤1500cc,V13.5≤1000