(妇产科学课件)131子宫颈癌

子宫

颈癌CervicalCancer子宫颈癌1目的要求熟悉宫颈癌前病变及早期宫颈癌辅助检查方法掌握宫颈癌临床分期掌握宫颈癌处理原则

目的要求2一、发病概况

发展中国家发病率是妇科恶性肿瘤第一位死亡率第二位

发病率世界50万/年

中国13.1万/年一、发病概况3(妇产科学课件)131子宫颈癌4(妇产科学课件)131子宫颈癌5宫颈移行带/转化区及其与宫颈癌发病的关系

几个概念原始鳞柱交接部originalsquamouscolumnarjunction生理性鳞柱交接部

Physiologicalsquamouscolumnarjunction移行带

transformationzone鳞状细胞化生squamousmetaplasia鳞状细胞化squamousepithelization宫颈移行带/转化区及其与宫颈癌发病的关系

几个概念6(妇产科学课件)131子宫颈癌7二、病因及相关因素1.性行为及分娩次数早年性生活，多个性伴侣，早年分娩，多产2.病毒感染

人乳头瘤病毒感染

Human

Papiollomavirus,HPV高危型HPV

16,18,31,33,45,51,52,56,58二、病因及相关因素1.性行为及分娩次数8HaraldzurHausen,

(bornMarch11,1936,

Gelsenkirchen,Ger.),

Germanvirologistwhowasacorecipient,with

FranƈoiseBarré-SinoussiandLucMontagnier,ofthe2008

NobelPrize

forPhysiologyorMedicine.ZurHausenwasgivenhalftheawardinrecognitionofhis

discoveryofthe

humanpapillomavirus

(HPV)anditslinkto

cervicalcancer.HaraldzurHausen,

(bornMarc9HPV感染表皮基底细胞，并在这些细胞内表达早期基因，只有在终末分化的表皮细胞内才有晚期基因表达及高拷贝DNA存在。这就提示细胞分化与特定基因表达有内在联系，但机理不清楚。有些HPV具有转化宿主细胞的能力。HPV感染表皮基底细胞，并在这些细胞内表达早期基因，只有在终10高危型HPV如何致癌高危型HPV类型16,18,31,39,45and59:ProteinE6interactswithp53inthehostcellandpromotesit’sdegradationviatheubiquitindependentpathway.ProteinE7complexeswithretinioblastomaprotein(Rb),therebyinactivatingit.Rbandp53arebothtumorsuppressors,involvedinDNArepairandcelldeath.高危型HPV如何致癌高危型HPV类型16,18,31,3911低危型HPV感染高危型HPV感染LMEMElectronmicrographofHPV16L1VLPs.JClinInvest2006;116:1167低危/高危型HPV感染宫颈鳞状上皮特点低危型HPV感染高危型HPV感染LMEMElectronm12HPV与宫颈癌及其他癌肿的相关性子宫颈癌

98%HPV阳性，

其中50%HPV16阳性头颈部癌35%HPV阳性血吸虫相关膀胱癌100%HPV阳性HPV与宫颈癌及其他癌肿的相关性子宫颈癌98%HPV13HPV感染风险及其特点在美国有75%女性一生中某个时段会感染HPV

但70%的感染者能够在2年内自然清除目前没有针对男性HPV感染的检测手段HPV持续感染10-15年才发展为癌HPV感染风险及其特点在美国有75%女性一生中某个时段会感染14与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展的连续过程。三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展的连续过程15CINICINIICIN

III三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)CINICINIICINIII三.宫颈上皮内病（瘤）变161.CIN临床表现无特殊症状。偶有阴道排液增多；性生活或妇科检查后发生接触性出血；检查见宫颈光滑/局部红斑/柱状上皮异位(糜烂)三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)1.三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

Cervica172.CIN诊断细胞学检查/高危型HPV检测辅助诊断

阴道镜检查活组织检查确诊依据

三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)2.CIN诊断三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

Ce18三、CIL(N)细胞学检查液基细胞学

PapSmearThinPrepPapTest三、CIL(N)细胞学检查液基细胞学19

PapSmearThinPrepPapTestPapSmear20GeorgeNicholasPapanicolaou

InventorofPapSmearGreek-Americancytologistandpathologist,born

May13,1883,Kimi,ontheislandofEuboea,Greece;diedFebruary19,1962,Miami,Florida.

GeorgeNicholasPapanicolaou21CIL(N)宫颈细胞学检查报告意义未明的不典型鳞状细胞ASCUS

Atypicalsquamouscellofundeterminedsignificance低度鳞状细胞上皮内病变

LSILlow–gradesquamousintraepitheliallesion高度鳞状细胞上皮内病变HSILHigh-gradesquamousintraepitheliallesion不典型腺细胞Atypialglandularcells原位腺癌InsituadenocarcinomaCIL(N)宫颈细胞学检查报告意义未明的不典22ASCUSLGSILHGSILNormalMetaplasiaCIN宫颈细胞学检查报告ASCUSLGSILHGSILNormalMetaplas23CIN诊断

阴道镜检查+活组织检CINNormalCIN诊断CINNormal24CINICINIICINIIICIN诊断

阴道镜检查+活组织检查CINICINIICINIIICIN诊断25细胞学检查与组织学发现的相关性细胞学检查与组织学发现的相关性26CIL(N)辅助诊断高危型HPV-DNA检测

HC(HybridizationCapture)杂交捕获

荧光PCR用于HPVDNA分型CIL(N)辅助诊断27宫颈癌癌变过程年龄(yr)发生率JClinInvest2006;116:1167-1173.宫颈癌癌变过程年龄(yr)发生率JClinInvest283.CIN治疗---依据CIN级别及细胞学检查综合判断CINI60%CINI可以自然消退，细胞学为LSIL，可随访

病变持续2年，需要治疗

细胞学为HSIL---阴道镜满意者，物理治疗---阴道镜不满意或颈管刮术阳性，宫颈锥切

三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)3.CIN治疗---依据CIN级别及细胞学检查综29CINII~III

的处理CINII

阴道镜满意---物理治疗或宫颈锥切

不满意-宫颈锥切CIN

III－－－－宫颈锥切妊娠期CIN随访至产后复查后处理

CINII~III的处理30四.子宫颈癌病理类型1.鳞癌Squamouscarcinoma７５-8０%巨检外生型内生型溃疡型颈管型四.子宫颈癌病理类型31组织发生发展组织发生发展321.鳞癌四、子宫颈癌病理类型镜检

镜下早期浸润癌浸润癌invasivemicroinvasive1.鳞癌四、子宫颈癌病理类型镜检invasivemicr332.腺癌２０-2５%巨检同鳞癌,但以内生型和颈管型居多镜检粘液腺癌和恶性腺瘤（微偏腺癌）居多粘液腺癌微偏腺癌腺鳞癌四、子宫颈癌病理类型Invasive

microinvasive2.腺癌２０-2５%四、子宫颈癌病理类型Inv34直接蔓延淋巴转移

一级淋巴结：包括宫旁，宫颈旁，输尿管旁，闭孔，髂内,外淋巴结。二级淋巴结：包括髂总，腹股沟深及腹主动脉旁淋巴结。血行转移五、子宫颈癌转移途径直接蔓延五、子宫颈癌转移途径35宫颈癌淋巴转移示意图宫颈癌淋巴转移示意图36五、子宫颈

癌临床分期五、子宫颈

癌临床分期37I期癌灶局限在宫颈(包括累及宫体)Ia期镜下浸润癌五、子宫颈癌临床分期Ia1Ia2I期癌灶局限在宫颈五、子宫颈癌38五、子宫颈癌临床分期宫颈癌IB期IB1临床可见癌灶最大直径

4CMIB2临床可见癌灶最大直径

4CMIb1Ib2五、子宫颈癌临床分期宫颈癌IB期IB1临床可见癌灶最大直径39宫颈癌II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3IIA无宫旁浸润IIB有宫旁浸润五、子宫颈癌临床分期宫颈癌II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。IIA无宫旁浸润五40宫颈癌III期癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3IIIA无宫旁浸润IIIB有宫旁浸润五、子宫颈癌临床分期宫颈癌III期癌肿扩散盆壁和(或)IIIA无宫旁浸润五、子41宫颈癌IV期五、子宫颈癌临床分期IVa癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜IVb远处转移如肺、脑等IVaIVb宫颈癌IV期五、子宫颈癌临床分期IVa癌播散超出真骨盆或癌421.症状

早期可以无症状阴道流血早期接触性出血，白带增多晚期不规则阴道流血阴道排液晚期症状压迫，神经侵犯，恶病质约有30%患者无特殊症状六、子宫颈癌临床表现1.症状六、子宫颈癌临床表现432.体征宫颈炎表现赘生物溃疡坏死盆腔封冻

六、子宫颈癌临床表现内生型和颈管型窥器检查可以正常2.体征六、子宫颈癌临床表现内生型和颈管型窥器检查可以正常44细胞学检查

Papanicolaou

ｓｍｅａｒ,TCTThin-prepCytologicalTest碘试验:不着色可疑阳性阴道镜检查活组织检查

确诊依据锥形切除辅助检查CT,MRI,IVP,膀胱镜/直肠镜等七、诊断细胞学检查七、诊断45鳞癌腺癌七、诊断1.细胞学检查Cytopathology2004,15,18–24Cytopathology2002,13,171–174鳞癌腺癌七、诊断1.细胞学检查Cytopathology246醋酸试验

3-5%醋酸涂抹正常鳞状上皮后无变化，肿胀，血管收缩，柱状上皮呈小葡萄状（光镜下更清晰），血管收缩变白，白色随病变加重而明显，浸润癌可呈猪油状。浑浊度随病变加重而增加。癌组织的终末血管不收缩。醋酸试验47七、诊断3.阴道镜下活组织检查七、诊断3.阴道镜下活组织检查48正常宫颈宫颈CINII宫颈鳞癌七、诊断2.碘试验不着色者为可疑阳性正常宫颈宫颈CINII宫颈鳞癌七、诊断2.碘试验不着色494.宫颈冷刀锥切切除组织应作连续病理切片(24-36张)检查七、诊断4.宫颈冷刀锥切七、诊断50七、诊断5.辅助检查CT,MRI,IVP,膀胱镜/直肠镜等协助了解疾病程度，利于决定治疗

MRI,CT可助了解淋巴结情况，目前尚未参与疾病分期七、诊断5.辅助检查CT,MRI,IVP,膀胱镜/直51(妇产科学课件)131子宫颈癌52宫颈良性病变宫颈炎/宫颈结核宫颈良性肿瘤宫颈肌瘤/宫颈乳头状瘤宫颈恶性肿瘤八、鉴别诊断八、鉴别诊断53重视个别对待及首次治疗

1，手术治疗

Ia~IＩa１期早期病变

Ia1淋巴脉管无受累筋膜外全子宫切除Ｉ型Ｉａ１淋巴脉管受累或II型

Ia2

子宫颈癌根治术ＩＢ１－ＩＩＡ１广泛子宫切除+盆腔淋巴清除

III型

九、治疗重视个别对待及首次治疗九、治疗54(妇产科学课件)131子宫颈癌55(妇产科学课件)131子宫颈癌562，放射治疗适合于I~IV期治疗或术后补充治疗九、治疗Tandemandovoidsforintracavitaryradiation2，放射治疗适合于I~IV期治疗九、治疗Tand573，化疗用于晚期或复发转移癌的辅助治疗或

新辅助化疗3，化疗用于晚期或复发转移癌的辅助治疗58(妇产科学课件)131子宫颈癌59预后:取决于分期分级及治疗是否彻底晚期死因:尿毒症、出血、感染、恶病质随访时间:1/3月X2年,1/6月X3年十、预后和随访十、预后和随访60Ib~IIa期宫颈癌患者根治术后复发中危风险

细胞分化G2/3或

小细胞鳞癌淋巴脉管受累初始肿瘤大于2.8cm深肌层浸润十、预后和随访复发风险增加4倍复发风险增加2.5倍Ib~IIa期宫颈癌患者根治术后复发中危风险十、预后和随访复61Ib~IIa期宫颈癌患者根治术后复发高危风险淋巴结阳性切缘阳性或肿瘤边缘距离切缘小于5mm

宫旁组织受累

十、预后和随访复发风险增加4倍Ib~IIa期宫颈癌患者根治术后复发高危风险十、预后和随访复62发生率0.01%预后与非孕期相同期别者类似处理取决于疾病期别；孕期；母亲对孩子的渴求度Ia1期切缘阴性者密切随访至分娩后处理Ia2期以上

2０周孕以前积极治疗２８周以上，可延迟至胎儿成熟后治疗

24周孕以后常需等待胎儿成熟后治疗十一、妊娠合并宫颈癌发生率0.01%十一、妊娠合并宫颈癌63十二、预防适龄婚育性教育普查(筛查)普治ＣIN处理HPV疫苗

四价疫苗(HPV6,11,16,18)

二价疫苗（HPV16,18）

九价疫苗十二、预防适龄婚育64Thankyou!Thankyou!65子宫

颈癌CervicalCancer子宫颈癌66目的要求熟悉宫颈癌前病变及早期宫颈癌辅助检查方法掌握宫颈癌临床分期掌握宫颈癌处理原则

目的要求67一、发病概况

发展中国家发病率是妇科恶性肿瘤第一位死亡率第二位

发病率世界50万/年

中国13.1万/年一、发病概况68(妇产科学课件)131子宫颈癌69(妇产科学课件)131子宫颈癌70宫颈移行带/转化区及其与宫颈癌发病的关系

几个概念原始鳞柱交接部originalsquamouscolumnarjunction生理性鳞柱交接部

Physiologicalsquamouscolumnarjunction移行带

transformationzone鳞状细胞化生squamousmetaplasia鳞状细胞化squamousepithelization宫颈移行带/转化区及其与宫颈癌发病的关系

几个概念71(妇产科学课件)131子宫颈癌72二、病因及相关因素1.性行为及分娩次数早年性生活，多个性伴侣，早年分娩，多产2.病毒感染

人乳头瘤病毒感染

Human

Papiollomavirus,HPV高危型HPV

16,18,31,33,45,51,52,56,58二、病因及相关因素1.性行为及分娩次数73HaraldzurHausen,

(bornMarch11,1936,

Gelsenkirchen,Ger.),

Germanvirologistwhowasacorecipient,with

FranƈoiseBarré-SinoussiandLucMontagnier,ofthe2008

NobelPrize

forPhysiologyorMedicine.ZurHausenwasgivenhalftheawardinrecognitionofhis

discoveryofthe

humanpapillomavirus

(HPV)anditslinkto

cervicalcancer.HaraldzurHausen,

(bornMarc74HPV感染表皮基底细胞，并在这些细胞内表达早期基因，只有在终末分化的表皮细胞内才有晚期基因表达及高拷贝DNA存在。这就提示细胞分化与特定基因表达有内在联系，但机理不清楚。有些HPV具有转化宿主细胞的能力。HPV感染表皮基底细胞，并在这些细胞内表达早期基因，只有在终75高危型HPV如何致癌高危型HPV类型16,18,31,39,45and59:ProteinE6interactswithp53inthehostcellandpromotesit’sdegradationviatheubiquitindependentpathway.ProteinE7complexeswithretinioblastomaprotein(Rb),therebyinactivatingit.Rbandp53arebothtumorsuppressors,involvedinDNArepairandcelldeath.高危型HPV如何致癌高危型HPV类型16,18,31,3976低危型HPV感染高危型HPV感染LMEMElectronmicrographofHPV16L1VLPs.JClinInvest2006;116:1167低危/高危型HPV感染宫颈鳞状上皮特点低危型HPV感染高危型HPV感染LMEMElectronm77HPV与宫颈癌及其他癌肿的相关性子宫颈癌

98%HPV阳性，

其中50%HPV16阳性头颈部癌35%HPV阳性血吸虫相关膀胱癌100%HPV阳性HPV与宫颈癌及其他癌肿的相关性子宫颈癌98%HPV78HPV感染风险及其特点在美国有75%女性一生中某个时段会感染HPV

但70%的感染者能够在2年内自然清除目前没有针对男性HPV感染的检测手段HPV持续感染10-15年才发展为癌HPV感染风险及其特点在美国有75%女性一生中某个时段会感染79与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展的连续过程。三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展的连续过程80CINICINIICIN

III三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)CINICINIICINIII三.宫颈上皮内病（瘤）变811.CIN临床表现无特殊症状。偶有阴道排液增多；性生活或妇科检查后发生接触性出血；检查见宫颈光滑/局部红斑/柱状上皮异位(糜烂)三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)1.三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

Cervica822.CIN诊断细胞学检查/高危型HPV检测辅助诊断

阴道镜检查活组织检查确诊依据

三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)2.CIN诊断三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

Ce83三、CIL(N)细胞学检查液基细胞学

PapSmearThinPrepPapTest三、CIL(N)细胞学检查液基细胞学84

PapSmearThinPrepPapTestPapSmear85GeorgeNicholasPapanicolaou

InventorofPapSmearGreek-Americancytologistandpathologist,born

May13,1883,Kimi,ontheislandofEuboea,Greece;diedFebruary19,1962,Miami,Florida.

GeorgeNicholasPapanicolaou86CIL(N)宫颈细胞学检查报告意义未明的不典型鳞状细胞ASCUS

Atypicalsquamouscellofundeterminedsignificance低度鳞状细胞上皮内病变

LSILlow–gradesquamousintraepitheliallesion高度鳞状细胞上皮内病变HSILHigh-gradesquamousintraepitheliallesion不典型腺细胞Atypialglandularcells原位腺癌InsituadenocarcinomaCIL(N)宫颈细胞学检查报告意义未明的不典87ASCUSLGSILHGSILNormalMetaplasiaCIN宫颈细胞学检查报告ASCUSLGSILHGSILNormalMetaplas88CIN诊断

阴道镜检查+活组织检CINNormalCIN诊断CINNormal89CINICINIICINIIICIN诊断

阴道镜检查+活组织检查CINICINIICINIIICIN诊断90细胞学检查与组织学发现的相关性细胞学检查与组织学发现的相关性91CIL(N)辅助诊断高危型HPV-DNA检测

HC(HybridizationCapture)杂交捕获

荧光PCR用于HPVDNA分型CIL(N)辅助诊断92宫颈癌癌变过程年龄(yr)发生率JClinInvest2006;116:1167-1173.宫颈癌癌变过程年龄(yr)发生率JClinInvest933.CIN治疗---依据CIN级别及细胞学检查综合判断CINI60%CINI可以自然消退，细胞学为LSIL，可随访

病变持续2年，需要治疗

细胞学为HSIL---阴道镜满意者，物理治疗---阴道镜不满意或颈管刮术阳性，宫颈锥切

三.宫颈上皮内病（瘤）变，CIL（N）

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)3.CIN治疗---依据CIN级别及细胞学检查综94CINII~III

的处理CINII

阴道镜满意---物理治疗或宫颈锥切

不满意-宫颈锥切CIN

III－－－－宫颈锥切妊娠期CIN随访至产后复查后处理

CINII~III的处理95四.子宫颈癌病理类型1.鳞癌Squamouscarcinoma７５-8０%巨检外生型内生型溃疡型颈管型四.子宫颈癌病理类型96组织发生发展组织发生发展971.鳞癌四、子宫颈癌病理类型镜检

镜下早期浸润癌浸润癌invasivemicroinvasive1.鳞癌四、子宫颈癌病理类型镜检invasivemicr982.腺癌２０-2５%巨检同鳞癌,但以内生型和颈管型居多镜检粘液腺癌和恶性腺瘤（微偏腺癌）居多粘液腺癌微偏腺癌腺鳞癌四、子宫颈癌病理类型Invasive

microinvasive2.腺癌２０-2５%四、子宫颈癌病理类型Inv99直接蔓延淋巴转移

一级淋巴结：包括宫旁，宫颈旁，输尿管旁，闭孔，髂内,外淋巴结。二级淋巴结：包括髂总，腹股沟深及腹主动脉旁淋巴结。血行转移五、子宫颈癌转移途径直接蔓延五、子宫颈癌转移途径100宫颈癌淋巴转移示意图宫颈癌淋巴转移示意图101五、子宫颈

癌临床分期五、子宫颈

癌临床分期102I期癌灶局限在宫颈(包括累及宫体)Ia期镜下浸润癌五、子宫颈癌临床分期Ia1Ia2I期癌灶局限在宫颈五、子宫颈癌103五、子宫颈癌临床分期宫颈癌IB期IB1临床可见癌灶最大直径

4CMIB2临床可见癌灶最大直径

4CMIb1Ib2五、子宫颈癌临床分期宫颈癌IB期IB1临床可见癌灶最大直径104宫颈癌II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3IIA无宫旁浸润IIB有宫旁浸润五、子宫颈癌临床分期宫颈癌II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。IIA无宫旁浸润五105宫颈癌III期癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3IIIA无宫旁浸润IIIB有宫旁浸润五、子宫颈癌临床分期宫颈癌III期癌肿扩散盆壁和(或)IIIA无宫旁浸润五、子106宫颈癌IV期五、子宫颈癌临床分期IVa癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜IVb远处转移如肺、脑等IVaIVb宫颈癌IV期五、子宫颈癌临床分期IVa癌播散超出真骨盆或癌1071.症状

早期可以无症状阴道流血早期接触性出血，白带增多晚期不规则阴道流血阴道排液晚期症状压迫，神经侵犯，恶病质约有30%患者无特殊症状六、子宫颈癌临床表现1.症状六、子宫颈癌临床表现1082.体征宫颈炎表现赘生物溃疡坏死盆腔封冻

六、子宫颈癌临床表现内生型和颈管型窥器检查可以正常2.体征六、子宫颈癌临床表现内生型和颈管型窥器检查可以正常109细胞学检查

Papanicolaou

ｓｍｅａｒ,TCTThin-prepCytologicalTest碘试验:不着色可疑阳性阴道镜检查活组织检查

确诊依据锥形切除辅助检查CT,MRI,IVP,膀胱镜/直肠镜等七、诊断细胞学检查七、诊断110鳞癌腺癌七、诊断1.细胞学检查Cytopathology2004,15,18–24Cytopathology2002,13,171–174鳞癌腺癌七、诊断1.细胞学检查Cytopathology2111醋酸试验

3-5%醋酸涂抹正常鳞状上皮后无变化，肿胀，血管收缩，柱状上皮呈小葡萄状（光镜下更清晰），血管收缩变白，白色随病变加重而明显，浸润癌可呈猪油状。浑浊度随病变加重而增加。癌组织的终末血管不收缩。醋酸试验112七、诊断3.阴道镜下活组织检查七、诊断3.阴道镜下活组织检查113正常宫颈宫颈CINII宫颈鳞癌七、诊断2.碘试验不着色者为可疑阳性正常宫颈宫颈CINII宫颈鳞癌七、诊断2.碘试验不着色1144.宫颈