1KDIGO指南解读-IgAN-课件

IgA肾病的治疗

—KDIGO临床指南解读东南大学肾脏病研究所东南大学中大医院肾科刘必成刘宏IgA肾病的治疗

—KDIGO临床指南解读东南大学肾脏病1内容提要IgA肾病概述指南解读小结内容提要IgA肾病概述2IgA肾病IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病IgA肾病IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系3发病概况全球最常见的原发性肾小球疾病可能发生在任何年龄段，但临床发生多见于20-30岁IgA肾病已经成为引起ESRD的常见病因之一

,约15%～40%的IgA肾病成人患者在10年后会进展成终末期肾病D'AmicoG.QJMed,1987,64:709-727发病概况全球最常见的原发性肾小球疾病D'AmicoG.Q4IgA肾病发生率的流行病学数据IgA肾病发生率的流行病学数据5IgA肾病的发病机制免疫复合物介导

糖基化缺陷的IgA1和及其诱发的针对性的自身抗体在IgA肾病发病机制中的关键作用遗传因素IgA肾病的发病机制免疫复合物介导6IgA免疫复合物形成的两次突变假说BarrattJ.SeminNephrol,2011,31:349-360IgA免疫复合物形成的两次突变假说BarrattJ.Se7BarrattJ.SeminNephrol,2011,31:349-360IgA肾病肾小球、肾小管间质损伤的路径BarrattJ.SeminNephrol,20118IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变肾小球固有细胞的改变各种炎性细胞的浸润新月体形成IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理9轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化球性硬化PASX200轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥10细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX200细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PA11IgA肾病的临床表现反复肉眼血尿大量蛋白尿无症状尿检异常血管炎高血压慢性肾功能不全黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13:253-255IgA肾病的临床表现反复肉眼血尿黎磊石等.肾脏病与透析肾移12影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿伴有高血压确诊时已有肾功能损害肾脏病理显示有肾小球硬化、新月体形成(>30%～50%)、间质纤维化和血管硬化D'AmicoG.SeminNephrol.2004;24:179-196影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿D'AmicoG.Se13KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes改善全球肾脏疾病预后KDIGOKidneyDiseaseImprovingGlob14指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素所有经肾活检证实的IgA肾病均应排除继发性因素（未分级）指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素所有经肾15通过评价起始和随访过程中蛋白尿、血压和eGFR评估所有病人疾病进展的危险因素（未分级）指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素通过评价起始和随访过程中蛋白尿、血压和eGFR评估所有病人疾16蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素

ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177-83蛋白尿[g/d]6个月测定的均值肾脏存活率蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素ReichHN,e17随访期间蛋白尿和MAP以及GFR减少之间的关系

Proteinuriagroup:1,<1g/24h;2,1-2g/24h;3,2-3g/24h;4,>3g/24hReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177-83随访期间蛋白尿和MAP以及GFR减少之间的关系Protei18病理损伤特点可能有助于疾病的预后分级（未分级）指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足，已提出的病理指标包括：系膜细胞和毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化病理损伤特点可能有助于疾病的预后分级（未分级）指南1：初始评19IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法WHO：IgA肾病肾损害分级法Lee氏分级法牛津分型IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法20IgA肾病牛津分型

基本预后数据：系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球（M0/1）毛细血管内皮增殖—无或有（E0/1）局灶硬化/粘连—无或有（S0/1）肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他资料：肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009IgA肾病牛津分型基本预后数据：RobertsIS,e21IgA肾病的临床和组织学预后因子IgA肾病的临床和组织学预后因子22指南2：降蛋白尿和降血压治疗当蛋白尿>1g/d时，推荐长期使用ACEI或ARB治疗（1B）如蛋白尿在0.5-1g/d（儿童在0.5-1g/d/1.73m2），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）指南2：降蛋白尿和降血压治疗当蛋白尿>1g/d时，推荐长23指南2：降蛋白尿和降血压治疗建议ACEI或ARB剂量可逐渐增加到可耐受剂量，以控制蛋白尿<1g/d（2C）蛋白尿<1g/d时，IgA肾病患者的血压应该控制在<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d时，血压应该控制在<125/75mmHg（未分级）。指南2：降蛋白尿和降血压治疗建议ACEI或ARB剂量可逐渐24ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病66例患者，9~35岁，尿蛋白>1<3.5g/d/1.73m2，CrCl>50ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低＞30%或蛋白尿增加＞3.5g/dCoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880（贝那普利）ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病66例患者，9~35岁，尿25ACEI/ARB对IgA肾病患者肾功能影响的荟萃分析ChengJ,etal.IntJClinPract,2009,63:880-8ACEI/ARB对IgA肾病患者肾功能影响的荟萃分析Chen26ChengJ,etal.IntJClinPract,2009,63:880-8ACEI/ARB对IgA肾病患者蛋白尿影响的荟萃分析ChengJ,etal.IntJClinPra27指南3：糖皮质激素建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用ACEI/ARB和血压控制治疗）后，尿蛋白仍持续1g/d，且GFR>50ml/min的患者，接受6个月的糖皮质激素治疗（2C）指南3：糖皮质激素建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用A28激素治疗IgA肾病的荟萃分析LvJ,etal.JAmSocNephrol,2012.Epubaheadofprint激素治疗IgA肾病的荟萃分析LvJ,etal.JA29激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病

—随机对照临床研究入选标准IgA肾病，中度组织损伤（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min雷米普利（n=49）血压靶目标<120/80mmHg蛋白尿靶目标<1g/d雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服强的松6个月起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2009,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病

—随机对照临床研究入30西拉普利+激素与单用西拉普利

治疗IgA肾病

西拉普利（n=30）起始剂量2.5mg/d逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d血压靶目标<125/75mmHg

激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服强的松6~8个月—起始0.8~1mg/kg/d，2个月—每两周减少5~10mg.20103040501.00.20.0.........LogrankP=-0.06联合治疗组西拉普利组50%increaseofs-creatininePatientswithoutendpointMonths病人：IgA肾病，蛋白尿1~5g/d，eGFR≥30ml/min设计：前瞻性、随机、开放LvJ,etal.AmJKidneyDis2009,53:26西拉普利+激素与单用西拉普利

治疗IgA肾病西拉普31骁悉治疗IgA肾病

MaesBetal,KidneyInt2004FrishGetal,NDT2005TangSetal,KidneyInt2005ChenXetal,ZhonghuaYiXueZaZhi2005骁悉治疗IgA肾病MaesBetal,Kidney32指南5：其他治疗推荐使用鱼油治疗IgA肾病（2D）

有一些质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgAN，但RCT研究未能得出鱼油对IgA肾病有益的结论。但考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的StrippoliGF,etal.AmJKidneyDis.2003.41:1129-39指南5：其他治疗推荐使用鱼油治疗IgA肾病（2D）Strip33指南5：其他治疗不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病（2C）现有研究缺陷自身对照的质量较低未评估肾脏存活率长期随访可能出现不一致结果患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能从中区分出指南5：其他治疗不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病（2C）34指南5：其他治疗不建议对IgA肾病患者实施扁桃体切除术（2C）无RCT研究证实回顾性研究结论不一致伴有其他免疫抑制治疗指南5：其他治疗不建议对IgA肾病患者实施扁桃体切除术（2C35指南6：不典型IgA肾病MCD合并IgA沉积对于肾病综合征病理表现为MCD伴系膜区IgA沉积的患者，治疗方案类似于MCD肾病综合征治疗（2B）

该类患者蛋白尿、肾功能及临床预后与微小病变无明显差异

TsukadaM,etal.NihonJinzoGakkaiShi.2003,45:681-8.指南6：不典型IgA肾病MCD合并IgA沉积Tsukada36指南6：不典型IgA肾病肉眼血尿相关的AKI

如果肉眼血尿相关的AKI患者在5天内肾功能没有改善，应当接受重复肾活检（未分级）对于发生AKI的IgA肾病患者，当肉眼血尿发作期肾活检证实为只是ATN和肾小管内红细胞管型，建议接受一般性的支持治疗（2C）

指南6：不典型IgA肾病肉眼血尿相关的AKI37影响IgA肾病肉眼血尿相关的AKI肾功能恢复的危险因素分析GutierrezE,etal.ClinJAmSocNephrol.2007.2:51-7.影响IgA肾病肉眼血尿相关的AKIGutierrezE,38指南6：不典型IgA肾病新月体性IgA肾病

新月体性IgA肾病是指肾活检标本示新月体形成率超过50%、并伴有肾功能急剧恶化的IgA肾病（未分级）建议对于急进性新月体性IgA肾病患者应用激素联合环磷酰胺治疗，治疗方案与ANCA相关血管炎类似（2D）

指南6：不典型IgA肾病新月体性IgA肾病39TumlinJA,etal.NephrolDialTransplant.2003,18:1321-9未进入ESRD患者的比例激素/环磷酰胺治疗新月体性IgA肾病TumlinJA,etal.NephrolDial40小结对伴有蛋白尿（＞1g/d）的IgA肾病患者长期用RAS阻断剂治疗对经合理支持疗法（包括RAS阻断剂和控制血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d、肾功能相对完好的患者给予6个月激素治疗小结对伴有蛋白尿（＞1g/d）的IgA肾病患者长期用RAS41IgA肾病的治疗

—KDIGO临床指南解读东南大学肾脏病研究所东南大学中大医院肾科刘必成刘宏IgA肾病的治疗

—KDIGO临床指南解读东南大学肾脏病42内容提要IgA肾病概述指南解读小结内容提要IgA肾病概述43IgA肾病IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病IgA肾病IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系44发病概况全球最常见的原发性肾小球疾病可能发生在任何年龄段，但临床发生多见于20-30岁IgA肾病已经成为引起ESRD的常见病因之一

,约15%～40%的IgA肾病成人患者在10年后会进展成终末期肾病D'AmicoG.QJMed,1987,64:709-727发病概况全球最常见的原发性肾小球疾病D'AmicoG.Q45IgA肾病发生率的流行病学数据IgA肾病发生率的流行病学数据46IgA肾病的发病机制免疫复合物介导

糖基化缺陷的IgA1和及其诱发的针对性的自身抗体在IgA肾病发病机制中的关键作用遗传因素IgA肾病的发病机制免疫复合物介导47IgA免疫复合物形成的两次突变假说BarrattJ.SeminNephrol,2011,31:349-360IgA免疫复合物形成的两次突变假说BarrattJ.Se48BarrattJ.SeminNephrol,2011,31:349-360IgA肾病肾小球、肾小管间质损伤的路径BarrattJ.SeminNephrol,201149IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变肾小球固有细胞的改变各种炎性细胞的浸润新月体形成IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理50轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化球性硬化PASX200轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥51细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX200细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PA52IgA肾病的临床表现反复肉眼血尿大量蛋白尿无症状尿检异常血管炎高血压慢性肾功能不全黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13:253-255IgA肾病的临床表现反复肉眼血尿黎磊石等.肾脏病与透析肾移53影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿伴有高血压确诊时已有肾功能损害肾脏病理显示有肾小球硬化、新月体形成(>30%～50%)、间质纤维化和血管硬化D'AmicoG.SeminNephrol.2004;24:179-196影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿D'AmicoG.Se54KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes改善全球肾脏疾病预后KDIGOKidneyDiseaseImprovingGlob55指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素所有经肾活检证实的IgA肾病均应排除继发性因素（未分级）指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素所有经肾56通过评价起始和随访过程中蛋白尿、血压和eGFR评估所有病人疾病进展的危险因素（未分级）指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素通过评价起始和随访过程中蛋白尿、血压和eGFR评估所有病人疾57蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素

ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177-83蛋白尿[g/d]6个月测定的均值肾脏存活率蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素ReichHN,e58随访期间蛋白尿和MAP以及GFR减少之间的关系

Proteinuriagroup:1,<1g/24h;2,1-2g/24h;3,2-3g/24h;4,>3g/24hReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177-83随访期间蛋白尿和MAP以及GFR减少之间的关系Protei59病理损伤特点可能有助于疾病的预后分级（未分级）指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足，已提出的病理指标包括：系膜细胞和毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化病理损伤特点可能有助于疾病的预后分级（未分级）指南1：初始评60IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法WHO：IgA肾病肾损害分级法Lee氏分级法牛津分型IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法61IgA肾病牛津分型

基本预后数据：系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球（M0/1）毛细血管内皮增殖—无或有（E0/1）局灶硬化/粘连—无或有（S0/1）肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他资料：肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009IgA肾病牛津分型基本预后数据：RobertsIS,e62IgA肾病的临床和组织学预后因子IgA肾病的临床和组织学预后因子63指南2：降蛋白尿和降血压治疗当蛋白尿>1g/d时，推荐长期使用ACEI或ARB治疗（1B）如蛋白尿在0.5-1g/d（儿童在0.5-1g/d/1.73m2），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）指南2：降蛋白尿和降血压治疗当蛋白尿>1g/d时，推荐长64指南2：降蛋白尿和降血压治疗建议ACEI或ARB剂量可逐渐增加到可耐受剂量，以控制蛋白尿<1g/d（2C）蛋白尿<1g/d时，IgA肾病患者的血压应该控制在<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d时，血压应该控制在<125/75mmHg（未分级）。指南2：降蛋白尿和降血压治疗建议ACEI或ARB剂量可逐渐65ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病66例患者，9~35岁，尿蛋白>1<3.5g/d/1.73m2，CrCl>50ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低＞30%或蛋白尿增加＞3.5g/dCoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880（贝那普利）ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病66例患者，9~35岁，尿66ACEI/ARB对IgA肾病患者肾功能影响的荟萃分析ChengJ,etal.IntJClinPract,2009,63:880-8ACEI/ARB对IgA肾病患者肾功能影响的荟萃分析Chen67ChengJ,etal.IntJClinPract,2009,63:880-8ACEI/ARB对IgA肾病患者蛋白尿影响的荟萃分析ChengJ,etal.IntJClinPra68指南3：糖皮质激素建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用ACEI/ARB和血压控制治疗）后，尿蛋白仍持续1g/d，且GFR>50ml/min的患者，接受6个月的糖皮质激素治疗（2C）指南3：糖皮质激素建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用A69激素治疗IgA肾病的荟萃分析LvJ,etal.JAmSocNephrol,2012.Epubaheadofprint激素治疗IgA肾病的荟萃分析LvJ,etal.JA70激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病

—随机对照临床研究入选标准IgA肾病，中度组织损伤（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min雷米普利（n=49）血压靶目标<120/80mmHg蛋白尿靶目标<1g/d雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服强的松6个月起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2009,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病

—随机对照临床研究入71西拉普利+激素与单用西拉普利

治疗IgA肾病

西拉普利（n=30）起始剂量2.5mg/d逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d血压靶目标<125/75mmHg

激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服强的松6~8个月—起始0.8~1mg/kg/d，2个月—每两周减少5~10mg.20103040501.00.20.0.........LogrankP=-0.06联合治疗组西拉普利组50%increaseofs-creatininePatientswithoutendpointMonths病人：IgA肾病，蛋白尿1~5g/d，eGFR≥30ml/min设计：前瞻性、随机、开放LvJ,etal.AmJKidneyDis2009,53:26西拉普利+激素与单用西拉普利

治疗IgA肾病西拉普72骁悉治疗IgA肾病

MaesBetal,KidneyInt2004FrishGetal,NDT2005TangSetal,KidneyInt2005ChenXetal,ZhonghuaYiXueZaZhi2005骁悉治疗IgA肾病MaesBetal,Kidney73指南5：其他治疗推荐使用鱼油治疗IgA肾病（2D）

有一些质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgAN，但RCT研究未能得出鱼油对IgA肾病有益的结论。但考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的StrippoliGF,etal.AmJKidneyDis.2003.41: