多器官功能障碍综合征课件

第三十一章多器官功能障碍综合征Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)湖北医药学院危重病医学教研室湖北医药学院附属太和医院重症医学科

刘伯毅第三十一章多器官功能障碍综合征Multipleorgan1概述一、MODS概念概述一、MODS概念2概

念

的

发

展二战50,60年代70年代1991芝加哥1995庐山失血性休克进行性序贯性多器官功能衰竭SOFMODSMODS概

念

的

发

展二战50,60年代70年代1991芝加哥13第一节病因与病理生理第一节病因与病理生理4一、病因感染性因素非感染性因素一、病因感染性因素非感染性因素5多器官功能障碍综合征课件6感染性因素腹腔感染肺部感染全身性感染——脓毒血症、菌血症主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌感染性因素腹腔感染全身性感染——脓毒血症、菌血症主要病原菌7多器官功能障碍综合征课件8非感染性因素严重创伤、烧伤休克疾病：重症胰腺炎、病理产科医源性因素：大量输血非感染性因素严重创伤、烧伤9诱发MODS的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄≥55岁糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分≥25高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症诱发MODS的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏10二、病理生理MODS的发生与全身炎症反应综合征（SIRS）密切相关，其各器官病理生理表现基本表现为SIRS的特点二、病理生理MODS的发生与全身炎症反应综合征（SIRS）密11感染、脓毒症与SIRS的关系感染

SIRS

胰腺炎创伤烧伤其他脓毒性休克严重脓毒症Sepsis感染、脓毒症与SIRS的关系感染SIRS胰腺炎创伤烧伤121、炎症因子的异常作用促炎介质：

TNF-a,IL-1,IL-6,

IFN、TXA2,PAF。促炎因子抗炎因子抗炎介质：

IL-10,IL-4,

TGF-β、IL-1ra.1、炎症因子的异常作用促炎介质：TNF-a,IL-1,13促炎介质作用：（1）损伤血管内皮细胞，使血管通透性升高和血栓形成。（2）损伤内皮细胞膜，使中心粒细胞活化，通过释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素和白三烯，进一步损伤血管壁损伤血管内皮细胞血管通透性升高血栓形成促炎介质作用：（1）损伤血管内皮细胞，使血管通透性升高和血栓14损伤血管内皮细胞血管通透性升高血栓形成损伤血管内皮细胞血管通透性升高血栓形成15参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFa巨噬细胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热IL-1巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2淋巴细胞活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞趋化LTC4D4E4

中性粒细胞平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、活化血小板、中性粒细胞巨噬细胞、内皮细胞活化巨噬细胞、内皮细胞AMs

白细胞、内皮细胞、血小板促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血TAX2血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质XII活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化IFN：干扰素LT：白三烯PAF:血小板刺激因子

AMs：肺泡巨噬细胞TF:组织因子TX：血栓素参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质16抗炎介质作用：拮抗过度的炎症反应，使炎症反应局限化双刃剑抗炎介质作用：双刃剑17参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质来源主要作用IL-4巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2巨噬细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2内皮细胞刺激IL-10、对抗TXA2Lipoxin中性粒细胞抑制TXA2NO内皮细胞、巨噬细胞血管舒张Asnnexin-1细胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFaR巨噬细胞TNFa受体解离入血、降低血中的TNFa水平IL-lra吞噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用Lipoxin:脂氧素

参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质18促炎反应TNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAF细胞激活抗炎反应IL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra细胞清除促炎反应抗炎反应19多器官功能障碍综合征课件20促炎反应占优势——SIRS：

炎症反应、细胞凋亡促炎反应占优势——SIRS：

炎症反应、细胞凋亡21抗炎反应占优势——CARS

免疫抑制，易感性增加抗炎反应占优势——CARS

免疫抑制，易感性增加22抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS232、肠道损害和细菌移位2、肠道损害和细菌移位24肠的缺血、再灌注损伤和严重损伤应激反应肠粘膜屏障破坏肠道细菌、内毒素移位全身性内皮细胞活化炎症介质和细胞因子释放

全身炎症反应SIRSMODS25肠的缺血、再灌注损伤和严重损伤应激反应肠粘膜屏障破坏肠道细菌253、器官微循环障碍及缺血-再灌注损伤3、器官微循环障碍及缺血-再灌注损伤264、代谢障碍(1)肺功能代谢变化：肺功能障碍发生率最高：83-100%。原因：a、肺是静脉血过滤器,血液中的毒性物质容易滞留于肺；b、中性粒细胞粘附于肺血管内皮；c、肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活，释放大量炎症介质肺部主要病理变化：呼吸膜损伤。机制：a、微血栓形成；b、间质性肺水肿→肺泡型水肿；c、肺表面活性物质↓→肺泡萎陷（肺不张）；d、肺泡内透明膜形成；临床表现：ALI、ARDS4、代谢障碍(1)肺功能代谢变化：27（2）肾的功能代谢变化发生率为：40%-55%，仅次于肺功能障（2）肾的功能代谢变化发生率为：40%-55%，仅次于肺功能28（3）肝脏的功能代谢变化表现：黄疸、肝功能不全（3）肝脏的功能代谢变化表现：黄疸、肝功能不全29（4）新陈代谢的变化（4）新陈代谢的变化30第二节发病机制第二节发病机制31（一）全身炎症反应失控学说局部炎症反应局部抗炎症反应全身促炎介质大量释放全身抗炎介质大量释放全身反应：SIRS、CARS、MARS病因血流动力学稳定SIRS与CARS平衡心血管损害（休克）SIRS占优势细胞凋亡SIRS占优势器官功能不全SIRS占优势免疫抑制CARS占优势（一）全身炎症反应失控学说局部炎症反应局部抗炎症反应全身促炎32（二）二次打击及双相预激学说第一次打击休克、创伤、感染、烧伤严重的SIRSSIRS康复第二次打击休克、感染、缺氧MODSSIRS康复MODS第一次打击机体炎症细胞处于“预发状态”第二次打击炎症反应放大甚至出现“瀑布反应”（二）二次打击及双相预激学说第一次打击严重的SIRSSIRS33（三）缺血-再灌注学说组织低灌注组织缺氧无氧代谢酸中毒细胞功能障碍MODS血流再分布再灌注损伤（三）缺血-再灌注学说组织低灌注组织缺氧无氧代谢酸中毒细胞功34多器官功能障碍综合征课件35（四）胃肠道屏障功能障碍肠道遭受缺血与再灌流打击后能造成肠道局部炎症反应，释放大量炎症介质，放大全身炎症反应，引发SIRS。肠道持续低灌流、慢性炎症和废用致使肠道运动、吸收及免疫功能丧失，不仅难以耐受肠道进食，造成全身营养不良，而且造成肠道大量细菌增殖及毒素产生，引起肠粘膜局部炎症反应和肠粘膜通透性增加，在胃肠道局部及全身免疫功能抑制的条件下，通过细菌和内毒素移位引起全身性感染或脓毒症，引起MODS。（四）胃肠道屏障功能障碍肠道遭受缺血与再灌流打击后能造成肠36（五）基因多肽性假说MODS发病相关的“易感基因”（五）基因多肽性假说MODS发37

宿主

器官

组织

细胞生物性生理特性蛋白表达转录基因生物复杂性图示目前，确实已经发现不同个体的TNF、白细胞介素基因以及细菌内/外毒素受体基因都存在多态性。目前，确实已经发现不同个体的TNF、白细胞介素基38第三节临床诊断与病情评估第三节临床诊断与病情评估39多器官功能障碍综合征课件40（一）临床类型

1.单相速发型(rapidsingle-phasetype)2.双相迟发型

(delayedtwo-phasestype)（一）临床类型1.单相速发型2.双相迟41别称特点原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型onehittype单相速发型RapidSingle-PhaseType别称特点原发型1.器官功能障碍由原始损伤本身所致42别称特点继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型doublehittype双相迟发型DelayedTwo-PhasesType别称特点继发型1.器官功能障碍非原始损伤本身所致43（二）临床诊断1、临床表现:（1）原发病的临床表现；（2）SIRS的临床表现；（3）受累器官系统的临床表现。

指标体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或过度通气使PaCO2<32mmHg血象WBC>12*109/L,<4.0*109/L,或杆状核>10%（二）临床诊断1、临床表现:

指标体温>38℃或<3442、诊断依据（1）有导致MODS的诱发因素；（2）有SIRS的临床症状和体征；（3）存在两个或两个以上器官功能障碍；（4）除外其它疾病引起的器官功能损害；（5）高分解代谢且外源性营养不能阻止其自身消耗；（6）病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎症反应；（7）一旦治愈可不遗留器官损伤的痕迹2、诊断依据（1）有导致MODS的诱发因素；453、诊断标准3、诊断标准46（三）病情评估1、国外MODS评分系统（1）Marshall评分01234呼吸系统（PaO2/FiO2)300226-300151-22576-150≦75肾脏（Cr,umol/L)≦100101-200201-350351-500>500肝脏（TBIL,umol/L)≦2021-6061-120121-240>240心血管（PAR,bpm)≦10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.0>30.0血液（PLT,×109/L>12081-12051-8021-50≦20中枢神经系统（glasgow评分）1513-1410-127-9≦6注：PAR（压力调整后心率）=心率×右房压（CVP/平均动脉压）

（三）病情评估1、国外MODS评分系统01234呼吸系统（P47(2)SOFA评分项目1234呼吸系统：PaO2/FiO2（kPa)<53.3<40.0<26.7伴呼吸支持<13.3伴呼吸支持肝脏:TBIL(µmol/L)20-3233-101102-204>204心血管：低血压,血管活性药物应用至少持续1h，（µg/kg/min)MAP<9.3kPa多巴胺<5或多巴酚丁胺（任何剂量）多巴胺>5或肾上腺素≦0.1或去甲肾上腺素≦0.1多巴胺>15或肾上腺>0.1或去甲肾上腺素>0.1凝血系统：PLT（×109/L）<150<100<50<20中枢神经系统glasgow评分13-1410-126-9<6肾脏:Cr(µmol/L)尿量（ml/24h)110-170171-299300-440或<500>440或<200(2)SOFA评分项目1234呼吸系统：PaO2/FiO2（482、国内的评分标准受累脏器诊断依据

评分循环无血容量不足；MAP～7.98kPa（～60mmHg）；尿量～40ml/h；低血压时间持续4小时以上无血容量不足；MAP＜7.98kPa（60mmHg），＞6.65kPa（50mmHg）；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；肢端冷或暖,无意识障碍无血容量不足；MAP＜6.65kPa（50mmHg）；尿量＜20ml/h；肢端湿冷或暖；多有意识恍惚123心心动过速；体温升高1℃；心率升高15～20次/分钟；心肌酶正常心动过速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）异常室性心动过速；室颤：Ⅱ°～Ⅲ°、A—V传导阻滞；心跳骤停123呼吸呼吸频率20～25次/分钟；吸空气PaO2≤9.31kPa（70mmHg），＞7.98kPa（60mmHg）；PaO2/FiO2≥39.9kPa（300mmHg），P（A－a）DO2（FiO21.0）＞3.33～6.65kPa（25～50mmHg）；X线胸片正常（具备5项中的3项即可确诊。呼吸频率＞28次/min；吸空气PaCO2≤7.9kPa（60mmHg），＞6.6kPa（50mmHg）；PaCO2＜4.65kPa（35mmHg）；PaCO2/FiO2＜39.9kPa（300mmHg），＞26.6kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21.0）＞13.3kPa（100mmHg），＜26.6kPa（200mmHg）；X线胸片示肺泡实变≤1/2肺野（具备6项中的3项即可确诊）呼吸窘迫，呼吸频率＞28次/min；吸空气PaCO2≤6.6kPa（50mmHg）；PaCO2＜5.98kPa（45mmHg）；PaCO2/FiO2＜26.6kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21.0）＞26.6kPa（200mmHg）；X线胸片示肺泡实变≥1/2肺野（具备6项中的3项即可确诊）123肾无血容量不足；尿量～40ml/h；尿Na+、血肌酐正常无血容量不足；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多；尿Na+20～30mmol/L（20～30mEq/L）；血肌酐～176.8μmol/L（2.0mg/d）无血容量不足；无尿或少尿（＜20ml/h持续6小时以上）；利尿剂冲击后尿量不增多；尿Na+＞40mmol/L（40mEq/L）；血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/d）。非少尿肾衰者：尿量＞600ml/24h，但血肌酐176.8μmol/L（2.0mg/d），尿比重≤1.012123MODS病情分期诊断及严重程度评分标准2、国内的评分标准受累脏器诊断依据评分循环无血容量不足；M49MODS病情分期诊断及严重程度评分标准（续）受累脏器诊断依据评分肝脏SGPT＞正常值2倍以上；血清总胆红素＞17.1μmol/L（＞1.0mg/dl），＜34.2μmol/L（＜2.0mg/dl）SGPT＞正常值2倍以上；血清总胆红素＞34.2μmol/L（＞2.0mg/dl）肝性脑病123胃肠腹部胀气；肠鸣音减弱高度腹部胀气；肠鸣音近于消失麻痹性肠梗阻；应激性溃疡（具备2项中1项者即可确诊）123凝血功能血小板计数＜100×109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常血小板计数＜100×109/L；纤维蛋白原≥2.0～4.0g/L；PT及TT比正常值延长≤3s；优球蛋白溶解试验＞2小时；全身性出血不明显血小板计数＜50×109/L；纤维蛋白原＜2.0g/L；PT及TT比正常值延长＞3s；优球蛋白溶解试验＜2小时；全身悸出血表现明显123脑(Glasgow评分）兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令疼痛刺激能睁眼；不能交谈，语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反应对语言无反应；对疼痛刺激无反应123代谢血糖＜3.9mmol/L或＞5.6mmol/L；血Na+＜135mmol/L或＞145mmol/L；pH＜7.35或＞7.45血糖＜3.5mmol/L或＞6.5mmol/L；血Na+＜130mmol/L或＞150mmol/L；pH＜7.2或＞7.50血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L；血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.55123MODS病情分期诊断及严重程度评分标准（续）受累脏器诊断依据50第四节预防、治疗、预后第四节预防、治疗、预后51（一）预防最好的处理方法是预防，原则是：降低致病因素的严重性早期减轻炎症反应的程度正确复苏消减感染灶避免手术及药物处理不当纠正原有的器官功能障碍和营养不良（一）预防最好的处理方法是预防，原则是：52（二）治疗1、加强器官功能的监护与护理；（二）治疗1、加强器官功能的监护与护理；532、合理支持，改善全身情况，维持内环境稳定；2、合理支持，改善全身情况，维持内环境稳定；543、积极治疗原发病针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始。去除引起MODS的病因和诱因，是防治MODS的关键。3、积极治疗原发病针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的554、及时有效控制感染要贯穿在外科治疗和护理的全过程特别注意医院内感染必要时联合使用抗菌素未发现具体感染灶时考虑来源于肠道对临床上被高度怀疑感染的病例要不懈地寻找感染灶，一发现即予引流，彻底清除坏死组织4、及时有效控制感染要贯穿在外科治疗和护理的全过程565、防治休克及缺血-再灌注损伤纠正休克，循环支持呼吸支持5、防治休克及缺血-再灌注损伤纠正休克，循环支持576、保持良好的呼吸和循环纠正缺氧：最重要的是要维持循环和呼吸功能的稳定。纠正休克和低血压：6h内液体复苏目标：①CVP8～12cmH2O,②SBP>90mmHg及平均动脉压≧65mmHg，③尿量≧0.5ml/kg/h，④中心静脉氧饱和度（ScvO2）≧70%。快速和充分的复苏比选用什么液体复苏更重要。维持Hb在7-9g/dl，红细胞压积在25%-30%，否则输RBC。血管活性药物：多巴胺、去甲肾6、保持良好的呼吸和循环纠正缺氧：最重要的是要维持循环和呼吸587、支持器官功能，阻断病理连锁反应8、特异性治疗：阻断炎症介质，CRRT9、基因治疗10、中医药治疗7、支持器官功能，阻断病理连锁反应8、特异性治疗：阻断炎症介59（三）预后（三）预后60第三十一章多器官功能障碍综合征Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)湖北医药学院危重病医学教研室湖北医药学院附属太和医院重症医学科

刘伯毅第三十一章多器官功能障碍综合征Multipleorgan61概述一、MODS概念概述一、MODS概念62概

念

的

发

展二战50,60年代70年代1991芝加哥1995庐山失血性休克进行性序贯性多器官功能衰竭SOFMODSMODS概

念

的

发

展二战50,60年代70年代1991芝加哥163第一节病因与病理生理第一节病因与病理生理64一、病因感染性因素非感染性因素一、病因感染性因素非感染性因素65多器官功能障碍综合征课件66感染性因素腹腔感染肺部感染全身性感染——脓毒血症、菌血症主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌感染性因素腹腔感染全身性感染——脓毒血症、菌血症主要病原菌67多器官功能障碍综合征课件68非感染性因素严重创伤、烧伤休克疾病：重症胰腺炎、病理产科医源性因素：大量输血非感染性因素严重创伤、烧伤69诱发MODS的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄≥55岁糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分≥25高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症诱发MODS的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏70二、病理生理MODS的发生与全身炎症反应综合征（SIRS）密切相关，其各器官病理生理表现基本表现为SIRS的特点二、病理生理MODS的发生与全身炎症反应综合征（SIRS）密71感染、脓毒症与SIRS的关系感染

SIRS

胰腺炎创伤烧伤其他脓毒性休克严重脓毒症Sepsis感染、脓毒症与SIRS的关系感染SIRS胰腺炎创伤烧伤721、炎症因子的异常作用促炎介质：

TNF-a,IL-1,IL-6,

IFN、TXA2,PAF。促炎因子抗炎因子抗炎介质：

IL-10,IL-4,

TGF-β、IL-1ra.1、炎症因子的异常作用促炎介质：TNF-a,IL-1,73促炎介质作用：（1）损伤血管内皮细胞，使血管通透性升高和血栓形成。（2）损伤内皮细胞膜，使中心粒细胞活化，通过释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素和白三烯，进一步损伤血管壁损伤血管内皮细胞血管通透性升高血栓形成促炎介质作用：（1）损伤血管内皮细胞，使血管通透性升高和血栓74损伤血管内皮细胞血管通透性升高血栓形成损伤血管内皮细胞血管通透性升高血栓形成75参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFa巨噬细胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热IL-1巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2淋巴细胞活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞趋化LTC4D4E4

中性粒细胞平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、活化血小板、中性粒细胞巨噬细胞、内皮细胞活化巨噬细胞、内皮细胞AMs

白细胞、内皮细胞、血小板促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血TAX2血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质XII活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化IFN：干扰素LT：白三烯PAF:血小板刺激因子

AMs：肺泡巨噬细胞TF:组织因子TX：血栓素参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质76抗炎介质作用：拮抗过度的炎症反应，使炎症反应局限化双刃剑抗炎介质作用：双刃剑77参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质来源主要作用IL-4巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2巨噬细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2内皮细胞刺激IL-10、对抗TXA2Lipoxin中性粒细胞抑制TXA2NO内皮细胞、巨噬细胞血管舒张Asnnexin-1细胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFaR巨噬细胞TNFa受体解离入血、降低血中的TNFa水平IL-lra吞噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用Lipoxin:脂氧素

参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质78促炎反应TNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAF细胞激活抗炎反应IL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra细胞清除促炎反应抗炎反应79多器官功能障碍综合征课件80促炎反应占优势——SIRS：

炎症反应、细胞凋亡促炎反应占优势——SIRS：

炎症反应、细胞凋亡81抗炎反应占优势——CARS

免疫抑制，易感性增加抗炎反应占优势——CARS

免疫抑制，易感性增加82抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS832、肠道损害和细菌移位2、肠道损害和细菌移位84肠的缺血、再灌注损伤和严重损伤应激反应肠粘膜屏障破坏肠道细菌、内毒素移位全身性内皮细胞活化炎症介质和细胞因子释放

全身炎症反应SIRSMODS85肠的缺血、再灌注损伤和严重损伤应激反应肠粘膜屏障破坏肠道细菌853、器官微循环障碍及缺血-再灌注损伤3、器官微循环障碍及缺血-再灌注损伤864、代谢障碍(1)肺功能代谢变化：肺功能障碍发生率最高：83-100%。原因：a、肺是静脉血过滤器,血液中的毒性物质容易滞留于肺；b、中性粒细胞粘附于肺血管内皮；c、肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活，释放大量炎症介质肺部主要病理变化：呼吸膜损伤。机制：a、微血栓形成；b、间质性肺水肿→肺泡型水肿；c、肺表面活性物质↓→肺泡萎陷（肺不张）；d、肺泡内透明膜形成；临床表现：ALI、ARDS4、代谢障碍(1)肺功能代谢变化：87（2）肾的功能代谢变化发生率为：40%-55%，仅次于肺功能障（2）肾的功能代谢变化发生率为：40%-55%，仅次于肺功能88（3）肝脏的功能代谢变化表现：黄疸、肝功能不全（3）肝脏的功能代谢变化表现：黄疸、肝功能不全89（4）新陈代谢的变化（4）新陈代谢的变化90第二节发病机制第二节发病机制91（一）全身炎症反应失控学说局部炎症反应局部抗炎症反应全身促炎介质大量释放全身抗炎介质大量释放全身反应：SIRS、CARS、MARS病因血流动力学稳定SIRS与CARS平衡心血管损害（休克）SIRS占优势细胞凋亡SIRS占优势器官功能不全SIRS占优势免疫抑制CARS占优势（一）全身炎症反应失控学说局部炎症反应局部抗炎症反应全身促炎92（二）二次打击及双相预激学说第一次打击休克、创伤、感染、烧伤严重的SIRSSIRS康复第二次打击休克、感染、缺氧MODSSIRS康复MODS第一次打击机体炎症细胞处于“预发状态”第二次打击炎症反应放大甚至出现“瀑布反应”（二）二次打击及双相预激学说第一次打击严重的SIRSSIRS93（三）缺血-再灌注学说组织低灌注组织缺氧无氧代谢酸中毒细胞功能障碍MODS血流再分布再灌注损伤（三）缺血-再灌注学说组织低灌注组织缺氧无氧代谢酸中毒细胞功94多器官功能障碍综合征课件95（四）胃肠道屏障功能障碍肠道遭受缺血与再灌流打击后能造成肠道局部炎症反应，释放大量炎症介质，放大全身炎症反应，引发SIRS。肠道持续低灌流、慢性炎症和废用致使肠道运动、吸收及免疫功能丧失，不仅难以耐受肠道进食，造成全身营养不良，而且造成肠道大量细菌增殖及毒素产生，引起肠粘膜局部炎症反应和肠粘膜通透性增加，在胃肠道局部及全身免疫功能抑制的条件下，通过细菌和内毒素移位引起全身性感染或脓毒症，引起MODS。（四）胃肠道屏障功能障碍肠道遭受缺血与再灌流打击后能造成肠96（五）基因多肽性假说MODS发病相关的“易感基因”（五）基因多肽性假说MODS发97

宿主

器官

组织

细胞生物性生理特性蛋白表达转录基因生物复杂性图示目前，确实已经发现不同个体的TNF、白细胞介素基因以及细菌内/外毒素受体基因都存在多态性。目前，确实已经发现不同个体的TNF、白细胞介素基98第三节临床诊断与病情评估第三节临床诊断与病情评估99多器官功能障碍综合征课件100（一）临床类型

1.单相速发型(rapidsingle-phasetype)2.双相迟发型

(delayedtwo-phasestype)（一）临床类型1.单相速发型2.双相迟101别称特点原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型onehittype单相速发型RapidSingle-PhaseType别称特点原发型1.器官功能障碍由原始损伤本身所致102别称特点继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型doublehittype双相迟发型DelayedTwo-PhasesType别称特点继发型1.器官功能障碍非原始损伤本身所致103（二）临床诊断1、临床表现:（1）原发病的临床表现；（2）SIRS的临床表现；（3）受累器官系统的临床表现。

指标体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或过度通气使PaCO2<32mmHg血象WBC>12*109/L,<4.0*109/L,或杆状核>10%（二）临床诊断1、临床表现:

指标体温>38℃或<31042、诊断依据（1）有导致MODS的诱发因素；（2）有SIRS的临床症状和体征；（3）存在两个或两个以上器官功能障碍；（4）除外其它疾病引起的器官功能损害；（5）高分解代谢且外源性营养不能阻止其自身消耗；（6）病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎症反应；（7）一旦治愈可不遗留器官损伤的痕迹2、诊断依据（1）有导致MODS的诱发因素；1053、诊断标准3、诊断标准106（三）病情评估1、国外MODS评分系统（1）Marshall评分01234呼吸系统（PaO2/FiO2)300226-300151-22576-150≦75肾脏（Cr,umol/L)≦100101-200201-350351-500>500肝脏（TBIL,umol/L)≦2021-6061-120121-240>240心血管（PAR,bpm)≦10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.0>30.0血液（PLT,×109/L>12081-12051-8021-50≦20中枢神经系统（glasgow评分）1513-1410-127-9≦6注：PAR（压力调整后心率）=心率×右房压（CVP/平均动脉压）

（三）病情评估1、国外MODS评分系统01234呼吸系统（P107(2)SOFA评分项目1234呼吸系统：PaO2/FiO2（kPa)<53.3<40.0<26.7伴呼吸支持<13.3伴呼吸支持肝脏:TBIL(µmol/L)20-3233-101102-204>204心血管：低血压,血管活性药物应用至少持续1h，（µg/kg/min)MAP<9.3kPa多巴胺<5或多巴酚丁胺（任何剂量）多巴胺>5或肾上腺素≦0.1或去甲肾上腺素≦0.1多巴胺>15或肾上腺>0.1或去甲肾上腺素>0.1凝血系统：PLT（×109/L）<150<100<50<20中枢神经系统glasgow评分13-1410-126-9<6肾脏:Cr(µmol/L)尿量（ml/24h)110-170171-299300-440或<500>440或<200(2)SOFA评分项目1234呼吸系统：PaO2/FiO2（1082、国内的评分标准受累脏器诊断依据

评分循环无血容量不足；MAP～7.98kPa（～60mmHg）；尿量～40ml/h；低血压时间持续4小时以上无血容量不足；MAP＜7.98kPa（60mmHg），＞6.65kPa（50mmHg）；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；肢端冷或暖,无意识障碍无血容量不足；MAP＜6.65kPa（50mmHg）；尿量＜20ml/h；肢端湿冷或暖；多有意识恍惚123心心动过速；体温升高1℃；心率升高15～20次/分钟；心肌酶正常心动过速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）异常室性心动过速；室颤：Ⅱ°～Ⅲ°、A—V传导阻滞；心跳骤停123呼吸呼吸频率20～25次/分钟；吸空气PaO2≤9.31kPa（70mmHg），＞7.98kPa（60mmHg）；PaO2/FiO2≥39.9kPa（300mmHg），P（A－a）DO2（FiO21.0）＞3.33～6.65kPa（25～50mmHg）；X线胸片正常（具备5项中的3项即可确诊。呼吸频率＞28次/min；吸空气PaCO2≤7.9kPa（60mmHg），＞6.6kPa（50mmHg）；PaCO2＜4.65kPa（35mmHg）；PaCO2/FiO2＜39.9kPa（300mmHg），＞26.6kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21.0）＞13.3kPa（100mmHg），＜26.6kPa（200mmHg）；X线胸片示肺泡实变≤1/2肺野（具备6项中的3项即可确诊）呼吸窘迫，呼吸频率＞28次/min；吸空气PaCO2≤6.6kPa（50mmHg）；PaCO2＜5.98kPa（45mmHg）；PaCO2/FiO2＜26.6kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21.0）＞26.6kPa（200mmHg）；X线胸片示肺泡实变≥1/2肺野（具备6项中的