护理安全与护理质量管理2013(管理)

连江县医院护理部孙玉莲护理安全

与护理质量管理第1页，共73页。患者安全国内外现状

据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。第2页，共73页。

患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。第3页，共73页。警讯2011年8月24日深夜10时许，上海交通大学医学院附属第三人民医院(宝山区宝钢医院)手术室突发火灾，一名正在接受截肢手术的全身麻醉病人不幸身亡。

第4页，共73页。警讯

一位84岁的患者因患高血压、肺部感染于2002年1月28日收入一家医院治疗。当晚10时，患者起床小便在床边跌倒。经核磁共振等检查，患者的疾病与本次床边跌倒无直接因果关系。3月15日，患者病情恶化经抢救无效死亡。

第5页，共73页。警讯女童ICU内遭护士连扇耳光一天后死亡，贵州贵阳一家医院，一名先天性心脏病患儿接受手术，家人称医生说手术非常成功，但进入重症监护室后一天患儿却不幸死亡。警方调取监控发现，监控室内护士连续7次狠狠扇这名患儿耳光。第6页，共73页。警讯

陕西榆林横山县百信医院患者胃穿孔死亡，院长带领全院40余名医护人员悼念死者，致辞检讨忏悔，集体下跪磕头。第7页，共73页。警讯福建泉州儿童医院一刚出生12天的婴儿在保温箱内死亡，家属称因保温箱温度太高被烤死？经调查患儿死亡原因是感染(葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征)。第8页，共73页。案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：

46人索赔两千万深圳妇儿医院手术切口感染表现：1998年4月1日～5月31日共手术292，4月22日～7月14日发生切口感染166例。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。第9页，共73页。调查结果一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。

第10页，共73页。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。

四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。

摘自－－卫医发[1999]第18号

关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报

摘自－－卫医发[1999]第18号

关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报

第11页，共73页。护理不良事件实习生打错肌注针（VB1、B12）儿科输液剂量不正确（甲硝唑、GS）输液瓶中发现橡皮塞微量泵入不及时（高危药品管理）静脉留置针应用引起静脉炎引流管滑脱（手术病人交接）输液接瓶错误第12页，共73页。发生护理差错的类别

给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等62007年对全国696所医院的调查第13页，共73页。社会关注患者法律意识和自我保护意识增强医疗投诉、医患纠纷增加

第14页，共73页。加强病人安全管理势在必行！！第15页，共73页。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

患者十大安全目标

第16页，共73页。患者十大安全目标目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全——都与护士有关第17页，共73页。护理工作与病人安全关系密切

有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标

如：抢救成功率并发症发生率（卧床病人压疮等）给药错误……

美国相关调查表明：

在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。

（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)第18页，共73页。护理质量管理的概念护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律,对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调、控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。计划组织协调控制质量管理第19页，共73页。表达三层意思建立质量管理体系并有效运行,护理质量才能保证。制定护理质量标准，有了标准，管理才有依据。对护理质量的各要素，按标准进行质量控制，达到满足服务对象的需要。第20页，共73页。护理质量管理的原则病人第一的原则预防为主的原则领导作用的原则事实和数据化的原则以人为本，全员参与的原则持续改进的原则

摘自－－卫医发[1999]第18号

关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报

第21页，共73页。预防为主坚持预防为主，“防止再发生”分析原因问题对策规范第22页，共73页。护理质量管理的任务进行质量教育，强化质量意识建立质量体系，明确质量职责制定质量标准，规范护理行为建立质量反馈信息系统第23页，共73页。护理质量管理的任务建立完善护理管理体系护理部—护士长—护士护理质量管理委员会—医院护理质控小组—科室质控小组第24页，共73页。护理质量管理委员会分级护理考核组病房、急救物品管理组医院感染管理组护理安全管理组护理文件书写组重点部门管理组优质护理服务组第25页，共73页。护理质量管理的任务明确目标与职责护理质量管理委员会工作制度护理质量管理计划护理质控小组活动安排护理质控会议制度、工作记录第26页，共73页。护理质量管理的任务建立和完善护理质量评价标准分级护理质量考核标准护理安全管理质量考核标准住院病历护理文书质量考核标准病房管理质量考核标准急救护理管理质量考核标准医院感染控制管理护理质量考核标准特殊科室护理质量考核标准（手术室、产房、ICU、消毒供应中心、急诊科）优质护理服务病房护理质量评价标准第27页，共73页。质量体系关键因素管理职责质量体系结构人员和物质资源与护理对象沟通第28页，共73页。管理者职责制定质量方针(全员教育、病人第一的服务宗旨、信息反馈、加强护理设备设施管理和建设、协作精神）明确质量目标（等级医院标准、满意率、控制护理不良事件）规定质量职责与职权（护理质量评价体系建立）负责管理者评审（管理者对质量体系进行评审）第29页，共73页。人员和物资资源1、人员资源护理管理者要灵活运用各种激励措施培训与开发沟通联络能力2、物质资源护理设备和卫生材料的质量护理设备的更新第30页，共73页。护理质量体系结构（护理服务质量环、质量文件和记录、内部质量审核）与护理对象的沟通（了解护理对象的需要、健康教育、收集护理对象对护理服务质量的感受）第31页，共73页。

护理质量管理的方法

PDCA循环因果分析图第32页，共73页。PDCA循环第33页，共73页。PDCA循环又称戴明循环。是一个持续改进循环图。APDCDCPAPDCA的基础知识第34页，共73页。P（Plan）--计划D（Do）--执行C（Check）

--检查A（Act/Action）

--处理PDCA的基础知识（检查）（执行）（处理）第35页，共73页。PDCA管理循环四个阶段八个步骤P(计划)阶段1、分析现状，找出存在的质量问题2、分析产生问题的各种影响因素3、找出主要因素4、针对影响质量的主要因素，制定工作计划和活动措施第36页，共73页。PDCA管理循环四个阶段八个步骤

5、按照制定的计划措施认真执行(D阶段)6、根据计划的要求,检查实际执行的结果,是否达到预期的结果（C阶段）7、对结果总结，形成一定的标准、制定或规定，指导今后工作（A阶段）8、指出这一循环中存在问题，转入下一循环去解决第37页，共73页。应用实例某医院产科护士长在工作中发现科室新生儿脐部感染发生率高达30%。

质量问题第38页，共73页。护士长召集科室质量小组成员对导致新生儿脐部感染的可能因素进行分析，认为以下情况可能是导致新生儿脐部感染的原因：1、母婴同室后，消毒隔离制度不严，引起交叉感染。2、新生儿沐浴时脐残端浸泡在非无菌水中。3、脐残端留置过长。4、分娩过程断脐器械污染，脐残端接触污染的手或敷料。5、脐部护理未按常规进行。6、产前宫内感染。2、分析因素第39页，共73页。应用实例结合科室护理工作的实际情况，科室质量小组认为以上原因中，第1、2、4是引起科室新生儿脐部感染的主要因素。针对这几个因素，科室质控小组制定了以下几项护理措施：1、加强产程管理，尤其是加强无菌操作意识。2、脐周围及靠近脐轮的脐带经严格消毒后再断脐。3、新生儿淋浴前先用负压球罩住脐部，沐浴后按常规消毒。4、护士护士新生儿之前双手用消毒液浸泡消毒。5、病房空气消毒2次/日，通风2次/日。3、找主要因素，制定措施第40页，共73页。应用实例为了使计划得到很好的落实，该科护士长召开了全体护士会议，护士会的主要目的是：1、本阶段科室存在的主要护理问题——新生儿脐带感染发生率高。2、与全体护士一同分析导致新生儿脐部感染的主要原因。3、明确科室要降低感染发生率所采取的主要措施以及对每位护士的具体工作要求。5、执行（D阶段）第41页，共73页。实施护理措施后，质控小组对计划落实的情况采用不定期抽查法进行检查，检查的内容有环节质量（即每位护士是否严格执行了以上各项护理措施）和终末质量（即新生儿脐部的情况），并将检查的结果做好记录，一个月后护士长对检查的结果进行分析、总结。6、检查（C阶段）第42页，共73页。分析结果显示，护士基本能严格落实以上各项护理措施；新生儿脐部感染率明显下降；脐残端5天愈合率达84%。这一结果有力说明，科室质控小组找的原因是准确的，制定的护理措施是有效的，于是该科护士长要求护士把以上几项措施作为预防新生儿脐部感染的护理常规加以执行，质控小组把此作为质控的一个内容来抓。7、处理（A阶段）第43页，共73页。因果分析图(鱼骨图)因果分析图是整理、分析影响质量（结果）的各种原因及各种原因之间的关系的一种工具。第44页，共73页。鱼骨图的基本结构:特性大骨和要因因果分析图(鱼骨图)第45页，共73页。实例某医院病房迁入新大楼后，多次空气监测细菌数超标未定期空气消毒陪护人员多未定时通风制度不落实人员流动通风不够采样方法不正确紫外线灯管失效采样时间、污染空气培养细菌数超标人为因素设备制度环境第46页，共73页。护理质量评价形式全程评价与重点评价事前评价与事后评价定期评价与不定期评价自我评价与他人评价第47页，共73页。护理工作领域中与患者安全相关的因素

导致原因？

设备和环境因素人员因素管理因素患者因素技术因素

第48页，共73页。护理人员因素1、专业技术因素

2、工作责任心3、法律意识4、服务态度5、护患沟通问题6、护理文书第49页，共73页。专业技术因素不重视业务学习和培训，不能完成复杂的操作；新药品种多，更新快，对药物的用途、副作用不了解；对一些新的医疗产品的认识不够，使用错误或考虑不周；专业理论知识缺乏，对病情变化无法判断；对急救设备不会使用，使抢救不能及时、有效；病情描述不确切，用词模棱两可。第50页，共73页。工作责任心不强个别护士工作责任心不强，职业操守淡漠，主要表现在：交接班不认真，未严格执行查对制度，工作疏忽大意，巡视病情不及时，对病人病情变化心中无数，延误病人病情，有的护士对患者解答不耐心，治疗不细心，引起病人及家属不满，产生护患矛盾，引发护患纠纷。第51页，共73页。不守岗位，离岗、脱班、玩忽职守、不负责任；有章不循，违反制度或技术操作常规；弄虚作假，不懂装懂；发生错误不报告，不采取或不及时采取补救措施；工作责任心差，观察不细、粗疏；工作计划性不强，工作不按时或遗漏。第52页，共73页。法律意识淡薄主要是由于护理人员对法律法规认识不够，缺乏自我保护意识，说话不够严谨，操作不够规范，未履行告知义务，只重视解决病人健康问题，忽略潜在的法律问题，或缺乏预见可能发生护理差错的能力。第53页，共73页。护患沟通不够主要是由于护理人员轻视人性化服务，不主动与病人及家属进行交流，护患交流信息太少，缺乏病人迫切想了解的信息如有关病情、用药、治疗、护理安排、以及主管医生的姓名等，解释工作不到位，特别是用药咨询，住院账目查询时，护士缺乏沟通技巧，易产生纠纷。第54页，共73页。1、设备方面：如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作。2、物品方面：护理物品质量差或数量不足，也是不安全的因素之一，常见的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。3、药品方面：药品的质量、有效期、名称不清也会造成不安全。物质因素第55页，共73页。１、设施及布局：医院的基础设施，病区物品配备和布局不当也潜在着不安全因素。如急救室的位置，病室插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成跌伤等；２、环境污染：环境污染所致的不安全因素，常见于消毒隔离不严导致的院内交叉感染；３、危险品管理：医用危险品管理及使用不当，如氧气、毒麻限剧药品、高压蒸气锅炉等潜在的不安全因素。环境因素第56页，共73页。管理因素１、思想教育不到位，安全意识不强；２、规章制度的不健全、不完善，对职责、制度、常规的督促检查不到位；３、业务技能水平低，对新护士、进修及实习护士的业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上；４、管理不力、要求不严，未认真履行好管理者的职责，对工作各个不安全的环节缺乏预见性，未及时主动采取措施或采取的措施不力。

第57页，共73页。1、病人家属维权意识过强2、病人要求过高3、对疾病缺乏正确的认识病人因素第58页，共73页。护理人员如何应对?第59页，共73页。建立统一和完善护理安全质量管理强化安全意识，加强监督检查严格执行各项操作规程及规章制度加强业务知识，提高专业技术水平增强法律意识，提高护理文书的书写提高护理人员责任心加强年轻护理人员培训逐步推行APN班预防第60页，共73页。1、不良事件的管理流程防范措施

总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后第61页，共73页。2、护理安全防范措施一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识,强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评第62页，共73页。安全管理中的细节问题第63页，共73页。一、坚持预防为主，确保质量安全流程管理关键环节管理细节管理安全管理第64页，共73页。1、加强细节管理，保证护理安全细节体现品质细节决定成败

强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态第65页，共73页。2、加强流程管理强化安全程序实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程

入院病人接待流程出院病人服务流程转科病人服务流程转院病人服务流程静脉输液服务流程支助中心服务工作流程……常规工作流程第66页，共73页。3、加强重点环节管理，预防安全隐患输血安全管理管道护理管理预防病人压疮、跌倒、烫伤护理缺陷管理重危病人安全管理评估、告知、预报、监控制度第67页，共73页。4、加强关键问题的管理关键制度的实施与管理

查对、交接班、分级护理制度、消毒隔离关键病人的看护与管理

疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者

关键人员的关心与管理新上岗的护士、进修人员、实习学生关键环节的重视与管理

手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时关键时间的掌控与管理

交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时

关键设备与药品的控制与管理

抢救设备、麻醉高浓度药品……

第68页，共73页。改变破洞的大小、位置、形狀，

最好是移除掉ByCKTAN第69页，共73页。奶酪原理“奶酪原理”是安全管理方面的重要理论，讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪，但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞，这些洞代表着每一个