急性胆管炎的疑难病例讨论

疑难病例讨论2016-04-30卢淘第1页，共22页。护士长：今天我们对24床进行疑难病历讨论，通过此次讨论1.掌握此类病人术前要能正确评估手术存在风险，潜在的风险及术后康复存在的和潜在的风险；2.良好的患者及家属沟通，既能让患者了解病情理解手术风险又能让其不过分紧张，很好的配合各种治疗和护理，以期到达最佳的治疗效果。3.护士如何查看术前各项检查和化验的结果，及时发现潜在的问题。确保病人的安全。第2页，共22页。患者基本信息姓名:[童崇祥]年龄:[71]岁婚姻状况:[已婚]职业:[农民]入院时间:[2016-4-6]发病节气:[清明]性别:[男]民族:[汉族]出生地:[淳安]联系地址:[汾口镇宋祁村]病史陈述者:[患者及家属]记录时间:[2016-4-30]第3页，共22页。入院诊断入院诊断：西医：胆总管结石急性胆管炎肝硬化腹水中医：腹痛病（湿热蕴结型）术后诊断：西医：胆总管结石伴胆管炎，肝硬化，腹水，肝功能异常中医：腹痛病（湿热蕴结型）第4页，共22页。简要患者，男，69岁，因：“上腹痛2天”于2016年4月6日10:30入院时患者神志清，精神软，皮肤巩膜黄染明显，上腹部疼痛明显，并向背部放射，腹平软。上腹部压痛阳性，Murphy，s征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。伴恶心呕吐，突出物为胃内容物。测T37.7，P84次/分，BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治疗予禁食，一级护理，心电监护，吸氧，美洛西林抗感染，制酸护胃保护肝脏营养支持补液纠正水电解质紊乱等。完善相关检查，留取各种标本，积极做好术前各项准备工作。包括：丙艾梅，大生化，凝血功能，血尿淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白，血常规+CRP,血气分析，肿瘤标志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急诊血培养+药敏。上腹部CT+增强。第5页，共22页。体格检查当天14:00测体温38.6，患者精神疲软，腹平软，皮肤巩膜黄染加重。入院后尿量少，考虑到患者病情危重，上报医务科及分管领导，组织全院大会诊，讨论该患者是否需紧急手术？还是继续保守治疗？在哪个医院手术？手术方式？手术时主要风险？手术后主要存在的问题？还需要进一步检查什么项目？第6页，共22页。辅助检查各项检查结果：4月6日：CT示：两肺纹理曾浓，左肺下舌段少许慢性炎症趋向纤维化，左肺下叶肺大泡形成，胆总管中下段结石，伴其上胆管轻度扩张，肝硬化表现，腹腔少量积液，脾增大，胆囊炎考虑。心电图示：窦性心律，左室分支传到阻滞；心脏B超示：主动脉硬化，二尖瓣后叶钙化斑，左室缩张功能减退；血气分析示：PAO274MMHG,PAO233MMHG，钠130.0mmol/，氯109mmol/L,生化示：ALT57u/L,AST104u/L，碱性磷酸酶332u/L，谷氨酰基转移酶205u/L，总蛋白48.6g/L,白蛋白30.5g/L，总胆汁酸79mol/L,总胆红素155ol/L，直接胆红素22.5umol/L，前白蛋白120mg/L，视黄醇结核蛋白22mg/L，钙1.97mmol/，第7页，共22页。相关辅助检查入院后进一步处理：2016年4月6日18时33分，全院医生大讨论后的治疗方案：患者诊断明确，手术指证明确，手术风险很大，患者及家属要求在我院行胆囊切除+胆总管切开探查术，今急诊可行胆总管切开取石术，并将手术风险及术后愈合存在的问题告知患者和家属，并要求ICU保证留一张空床位和一台呼吸机。第8页，共22页。手术患者于4月7日上午在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。术后转ICU继续治疗。于4月8日转出ICU转入我科继续治疗。术后带回腹腔引流管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心电监护，抗炎止血抑酸护肝及补液营养支持治疗。监测CVP及血糖，严密观察生命体征及尿量变化。第9页，共22页。术后治疗术后抗感染：7/4替考拉宁，美罗培南,11/4改用头孢替安针。制酸剂：兰索拉唑。止血剂：7/4血凝酶,9/4停用通里膏贴敷气压泵双下肢治疗术后做好翻身叩背，口腔护理，会阴护理，高位压疮的防范等。输血：7/4输血浆670ml，红悬4u11/4血浆620ml25/4550ml第10页，共22页。术后辅助检查结果的演变CT：12/4胆总管探查术后，胆总管中下段未见明显异常高密度影，胆囊未见。肝硬化表现，脾增大。双侧胸腔及心包少量积液。生化：7/4ALT51u/LAST117u/L碱性磷酸酶153u/L谷氨酰基转移酶205u/L白蛋白30.5总胆汁酸19.3Umol/L总胆红素32.7Umol/L直接胆红素22.5Umol/L间接胆红素10.2Umol/L钙1.97mmol/L第11页，共22页。生化对比表第12页，共22页。术后转归病理诊断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔。T管：21/4予抬高，30/4予夹闭。留置导尿管：9/4拔除。腹腔引流管15/4日拔除（术后第8天）。30/4患者出院。（术后23天）。患者精神偏软，皮肤巩膜黄染消退，腹平软，切口愈合良好，无腹胀腹痛不适，胃纳欠佳。第13页，共22页。问题1.如何正确评估手术风险及术后恢复的风险手术存在的风险：根据该患者皮肤巩膜黄染明显，体温升高，尿量减少，血常规，血气分析及生化结果多项异常，腹部CT结果等可以判断患者感染明显，要注意感染性性休克的早期表现；胆总管梗阻，进食少体液不足，伴肝硬化，腹水，脾肿大等容易导致凝血功能障碍，出血不止，导致出血性休克；术中出现异常情况比如麻醉意外等导致心跳呼吸骤停；手术刺激导致肝功能衰竭等等。第14页，共22页。问题1.如何正确评估手术风险及术后恢复的风险术后恢复存在的风险:手术虽已惊险度过，但接下来的术后风险依然很大：呼吸机能否顺利脱机；吸入性肺炎的预防；肝功能衰竭；肾功能衰竭；出血；胆漏；切口感染；心肺功能的异常等第15页，共22页。问题2如何做好患者及家属的术前和术后谈话对于疑难病例和重大手术病人术前进行会诊，必要时上报医务科进行全员大讨论，尽量考虑的周全细致点，把所有的智慧集中起来，把术前和术后的已经存在的和潜在的风险统统评估出来。谈话时要求患者的主要家属都必须在场，详细介绍病情及术中术后存在的风险可能发生的问题，让患者和家属完全明白手术的必要性，主动选择手术医院，全力配合。第16页，共22页。问题3护士如何查看术前的检查结果，能发现问题及时提醒医生该病人术前常规检查3大常规，大生化，凝血功能，丙艾梅，血，心电图，胸片，B超等，还需增加腹部CT增强，心肌酶谱，动态心电图，血气分析等。术前我们必须逐项查看，要记住正常值，出现异常时反应的临床意义等，详细询问患者服药的情况，及时相互提醒，必要时暂停手术。第17页，共22页。学习生化单子的分析反应肝功能的指标：AST,ALT，碱性磷酸酶，谷氨酰氨基转移酶，总胆汁酸，总胆红素，直接胆红素，间接胆红素等。反应营养状况的指标：前白蛋白，视黄醇结核蛋白，白蛋白。反应肾功能的指标：尿素氮，肌酐，尿酸等电解质各项血脂代谢的指标：总胆固醇，甘油三酯，高低密度脂蛋白等。反应乙肝的指标：第18页，共22页。总结护士长：其实护理工作也是一项需要不断学习和积累的，所以每次的业务学习，护理查房，疑难病例讨论都希望大家认真学习，认真准备。对于平时工作中，有些好的习惯必须长期执行下去，比如认真仔细的床头交接班，肺部听诊，肠鸣音的听诊，有效的翻身叩背，指导深呼吸和有效咳嗽，高危导管的正确维护等。但还有些不良的习惯比如病史询问不够仔细全面，辅助检查检验结果不够关注，特别是危重病人的管理经验还远远不够，需要大家不断学习，总结，相互监督提醒，以期尽快提高护理质量。第19页，共22页。总结所以我只能反复强调，但是最终是需要大家去实践的。对于手术病人必须详细评估患者，包括患者的健康史：一般情况，健康史，家族史，婚育史等等，以期不放过任何一个细节，及早发现安全隐患，确保医疗安全。第20页，共22页。谢谢！第21页，共22页。内容梗概疑难病例讨论。2016-04-30。3.护士如何查看术前各项检查和化验的结果，及时发现潜在的问题。入院时间:[2016-4-6]。完善相关检查，留取各种标本，积极做好术前各项准备工作。心脏B超示：主动脉硬化，二尖瓣后叶钙化斑，左室缩张功能减退。患者于4月7日上午在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。监测CVP及血糖，严密观察生命体征及尿量变化。术后抗感染：7/4替考拉宁，