急性白血病化疗

急性白血病的化疗冯长伟第1页，共80页。白血病是机体在各种致瘤因素作用下，骨髓及其它造血组织中某一造血细胞的过度异常增生，并浸润各组织及器官，其本质是恶性肿瘤。第2页，共80页。白血病干细胞白血病细胞正常血细胞白血病的发病机理第3页，共80页。正常造血衰竭浸润组织和器官第4页，共80页。

（一）按病程缓急和细胞成熟程度分类：

急性白血病

慢性白血病

（二）按受累的细胞类型分类：

急性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病

急性非淋巴细胞白血病

慢性粒细胞白血病

急性髓系白血病三、分类第5页，共80页。FAB分型

（根据细胞形态、细胞化学）二、急非淋巴细胞白血病分为8型：M0－急性髓细胞白血病微分化型：M1－急性粒细胞白血病未分化型；M2－急性粒细胞白血病部分分化型；M3－急性早幼粒细胞白血病；M4－急性粒-单核细胞白血病；M5－急性单核细胞白血病；M6－红白血病；M7－急性巨核细胞白血病。第6页，共80页。造血干细胞

淋巴系干细胞髓系干细胞粒单袓原红早细红中细红晚细红网织红成熟红原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核原单幼单成单原巨幼巨颗粒巨产板巨原淋幼淋成熟淋原浆幼浆成熟浆原酸原碱第7页，共80页。急性白血病原始粒细胞M1骨髓象急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞（I型＋II型）≥90%非红系有核细胞（NEC）第8页，共80页。急性白血病M2骨髓象早幼粒细胞原始粒细胞第9页，共80页。急性白血病M3骨髓象早幼粒细胞多颗粒的异常早幼粒细胞≥30%NEC,颗粒粗大,常有成束的Auer小体第10页，共80页。急性白血病急性粒-单核细胞白血病，骨髓中原粒细胞占非红系有核细胞的30%以上，其中各阶段粒细胞占30%－＜80%，各阶段单核细胞＞20%M4b骨髓象第11页，共80页。急性白血病M5骨髓象原始单核细胞幼稚单核细胞第12页，共80页。急性白血病M6骨髓象巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞第13页，共80页。急性白血病M7骨髓象小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞第14页，共80页。急性白血病FAB分型

（根据细胞形态、细胞化学）一、急性淋巴细胞白血病分3型：L1－白血病细胞以小细胞为主：L2－白血病细胞以大细胞为主；L3－白血病细胞以大细胞为主，且大小一致、有明显空泡第15页，共80页。急性淋巴细胞性白血病-L1型

ALL-L1

BM1000倍

以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有1~2个小核仁。胞质量少Leukemia－11第16页，共80页。急性淋巴细胞性白血病-L2型

ALL-L2

以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。Leukemia－12第17页，共80页。Leukemia－13急性淋巴细胞性白血病-L3型

ALL-L3

以大细胞为主，细胞大小不均。胞质中有大量空泡，余同ALL-L2第18页，共80页。白血病MICM分型

①形态学(morphology)②免疫学(immunology)③细胞遗传学(cytogenetics)④分子生物学(molecularbiology)第19页，共80页。第20页，共80页。第21页，共80页。第22页，共80页。第23页，共80页。

图示皮肤、粘膜出血第24页，共80页。出血第25页，共80页。Infection第26页，共80页。AMLm4-GumHypertrophy第27页，共80页。第28页，共80页。第29页，共80页。第30页，共80页。第31页，共80页。第32页，共80页。第33页，共80页。第34页，共80页。目前治疗主要包括几个方面：①联合化疗②支持治疗③脑膜白血病防治④免疫治疗⑤造血干细胞移植第35页，共80页。（一）联合化疗化疗分为诱导缓解和巩固强化治疗两个阶段第36页，共80页。1诱导缓解目的：采用化疗是要迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功能恢复正常达到CR完全缓解标准：①患者体内白血病细胞经治疗从1013→108白血病的症状体征完全消失；②Hb>10克，WBC正常或稍↓，周血片无幼稚细胞；③骨髓原+早（幼）<5%；④Pt>10万（100×109/L）。第37页，共80页。2巩固、强化治疗经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常，但患者体内还存在着108以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗。减少肿瘤负荷。第38页，共80页。化疗应注意以下几点：①化疗方案的选择；②药物剂量；③药物的毒性；④用药与停药的时间。第39页，共80页。联合化疗方案组合的原则：①细胞周期特异性药物与周期非特异性药物的联合；②不同毒性药物联合；③不同药理作用联合。第40页，共80页。疗程急性髓系白血病一般5～7天或10天（根据白血病细胞倍增时间为4～6天），间歇10-14天是为了让病人的正常造血组织和免疫力得到部分恢复以利于化疗继续进行。第41页，共80页。（二）支持治疗1感染的防治尤其在强烈化疗后尤应注意，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，反复作血及其它分泌物的细菌培养。发热原因虽未查明，仍应按抗感染治疗。第42页，共80页。2贫血较重Hb<6克可输RBC；3因血小板少<20×109/L而出血较重，可输血小板；4尿酸性肾病的防治化疗后白血病细胞被破坏，可导致血中尿酸↑，因此对于WBC↑的病人采用化疗应给予别嘌呤醇。水化、碱化，预防肿瘤溶解综合征。第43页，共80页。（三）脑膜白血病防治1可在缓解开始后不久鞘内注射MTX10～15mg+Dex5mg,6～8周一次，2若已发生脑白，MTX(10-15)mg+Ara-C50mg+Dex5mg隔日一次，三联鞘注。直到脑脊液恢复正常后改6～8周一次。第44页，共80页。IntrathecalchemotherapyCranialirradiation第45页，共80页。第46页，共80页。第47页，共80页。第48页，共80页。第49页，共80页。第50页，共80页。第51页，共80页。第52页，共80页。第53页，共80页。第54页，共80页。第55页，共80页。ALL的治疗诱导缓解长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28缓解率约80~90%第56页，共80页。第57页，共80页。第58页，共80页。第59页，共80页。AML的治疗诱导缓解DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案DNR：60mg/m2，d1-3Ara-C：100-150mg/m2，d1-7缓解率50-80%NVT、IDA可替代DNR国内也常用HA诱导缓解第60页，共80页。AML的治疗缓解后治疗按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少第61页，共80页。第62页，共80页。AML的治疗诱导缓解M3患者采用ATRA±DA诱导缓解CR率70-95%ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应第63页，共80页。急性早幼粒细胞白血病的治疗全反式维甲酸：30~40mg/天三氧化二砷：10mg/天化疗第64页，共80页。第65页，共80页。复发和难治性AML的治疗HDAra-C联合化疗启用新药联合化疗：如氟达拉滨预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C免疫性治疗：抗CD33单抗第66页，共80页。第67页，共80页。第68页，共80页。第69页，共80页。第70页，共80页。第71页，共80页。第72页，共80页。第73页，共80页。第74页，共80页。造血干细胞移植简介——机制以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性放化疗的主要副作用是骨髓抑制替代重建造血和免疫功能免疫机制移植物抗肿瘤效应（GVT）第75页，共80页。

分子靶点药物治疗作为肿瘤的崭新治疗领域已经全面整合入恶性肿瘤治疗中。分子靶向治疗时代已经到来。第76页，共80页。

CD13CD117EGFRVEGFRPDGFR靶向治疗肿瘤的键—特异性靶点(Röcken，etal.JournalofClinicalPathology2005;58:1069-1075.)肿瘤治疗的新方向靶向治疗第77页，共80页。预后单纯支持治疗，平均生存期3个月经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关第78页，共80页。谢谢！第79页，共80页。内容梗概急性白血病的化疗。FAB分型

（根据细胞形态、细胞化学）。急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞（I型＋II型）≥90%非红系有核细胞（NEC）。多颗粒的异常早幼粒细胞≥30%NEC,颗粒粗大,常有成束的Auer小体。急性白血病FAB分型

（根据细胞形态、细胞化学）。L1－白血病细胞以小细胞为主：。L2－白血病细胞以大细胞为主。L3－白血病细胞以大细胞为主，。急性淋巴细胞性白血病-L1型ALL-L1。以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有1~2个小核仁。急性淋巴细胞性白血病-L2型ALL-L2。以大细胞为主，细胞大小不均