急性胃肠炎个案查房

一般资料患者胡永沛，男，66岁，因纳差、呕吐、腹痛、自解黄色稀水样便一天入院.第1页，共15页。入院时身体状况患者神志清、精神差、诉腹痛，疼痛评分4分。尿量少，每日约700ML。第2页，共15页。日常生活状态饮食：食欲差，进食少，进食后腹痛．伴恶心呕吐，呕吐物为内容物。排泄：黄色稀水样便，次数频繁，无明显粘液脓血附着．便后仍有排便不尽感。休息与睡眠：睡眠尚可，每日约7-8小时。自理能力及日常活动：平时生活完全能自理．第3页，共15页。既往史过敏史既往体健，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详．第4页，共15页。个人史婚姻史家族史个人史、生于当地，无长期外地居住史，无疫水疫地接触史，无放射性物质接触史，有吸烟喝酒史，无性病及治疗中．婚姻史；适龄结婚，配偶及子女均体健．家族史：无家族性遗传病史．第5页，共15页。心理社会及经济状况家庭经济状况一般，社会关系良好，喜欢与人交往，与亲戚朋友交往密切，家庭和睦．第6页，共15页。体格检查入院情况：T36.3摄氏度，P80次／分，Bp130/70mmHg，R18次／分。一般情况：发育正常，营养中等，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颜面无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，腹部有压痛吗，无移动性浊音，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。第7页，共15页。辅助检查１．CT检查．２．心电图检查．３.纤维胃镜检查。第8页，共15页。病情介绍

患者一天前受凉后出现食欲较前明显减退，不欲进食，进食后感脐周绞痛，有便意。大便起先为黑色糊状后改变为黄色稀水样便，次数频繁，无明显粘液及脓血附着，便后仍有排便不尽感，伴恶心呕吐，呕吐物为为内容物，呕吐后腹痛减轻。入院后给予二级护理，流质饮食，予护胃、补液、抗炎，止痛等药物应用。第9页，共15页。护理计划1疼痛腹痛与破损胃粘膜被胃酸刺激有关目标腹痛较前减轻护理措施1遵医嘱与解痉治酸、护胃等药物应用。2指导患者进食清单易消化的流质饮食，禁刺激性食物。3予顺时针按摩腹部，或热敷腹部，以缓解疼痛。第10页，共15页。护理计划２.有体液不足的危险与进食少、频繁腹泻有关目标患者维持体液平衡尿量正常护理措施1迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。2根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度，开始扩容阶段应稍快，以恢复有效循环血量。3遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。4准确记录24h出入液量。5观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。第11页，共15页。护理计划3恐惧与疼痛、疲乏、胃镜检查有关目标病人主诉恐惧感减轻或消失，表现为能配合各种检查、治疗和护理。护理措施1热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。2让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。3及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。4必要时留亲属陪伴。5行胃镜检查前，做好病人的思想工作，向病人说明其检查目的，鼓励病人树立信心，勿紧张，配合医生顺利完成检查。第12页，共15页。护理计划4活动无耐力与体液丢失过多有关目标患者耐力增加护理措施1指导病人在剧烈上腹痛或出现呕吐时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。2将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。3保持地面干燥，移开不必要的障碍物。4病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。5根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。第13页，共15页。护理计划知识缺乏缺乏疾病相关知识目标患者能理解该病的病因及相关注意事项护理措施1向患者及家属介绍疾病相关知识及注意事项，使病人及家属能理解。第14页，共15页。内容梗概一般资料。患者神志清、精神差、诉腹痛，疼痛评分4分。饮食：食欲差，进食少，进食后腹痛．伴恶心呕吐，呕吐物为内容物。排泄：黄色稀水样便，次数频繁，无明显粘液脓血附着．便后仍有排便不尽感。个人史婚姻史家族史。入院情况：T36.3摄氏度，P80次／分，Bp130/70mmHg，R18次／分。一般情况：发育正常，营养中等，痛苦面容。3予顺时针按摩腹部，或热敷腹部，以缓解疼痛。目标患者维持体液平衡尿量正常。2根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度，开始扩容阶段应稍快，以恢复有效循环血量。3遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。5观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。护理措施1热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。2让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。3及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。4活动无耐力与体液丢失过