急性冠脉综合征的治疗策略

急性冠脉综合症的治疗策略中山大学附一院CCU何建桂第1页，共85页。急性冠脉综合征

（acutecoronarysyndromes,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分类：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

第2页，共85页。内容急性冠脉综合征(ACS)的病理生理非ST段抬高ACS治疗策略ST段抬高ACS治疗策略第3页，共85页。【正常的动脉血管内皮】第4页，共85页。正常动脉壁内皮细胞收缩型血管平滑肌细胞第5页，共85页。早期动脉粥样硬化脂质脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞功能异常有关

第6页，共85页。脂质早期动脉粥样硬化活化的内皮细胞通过粘附分子吸引炎症细胞,主要为单核细胞第7页，共85页。脂质早期动脉粥样硬化单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。第8页，共85页。移行的平滑肌细胞由收缩型变为修复型由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜早期动脉粥样硬化第9页，共85页。稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)第10页，共85页。外膜lipidcore脂核不稳定性斑块血小板聚积在破裂/浸润的部位第11页，共85页。外膜lipidcore脂核血栓血栓形成并扩展进入管腔及斑块

不稳定性斑块第12页，共85页。稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽第13页，共85页。不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo1998第14页，共85页。急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓

(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓第15页，共85页。血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗第16页，共85页。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP第17页，共85页。ACS的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第18页，共85页。ST段不抬高ACS的治疗策略ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预入院24小时以内（TACTICS-TIMI18）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人第19页，共85页。第20页，共85页。ST段抬高ACS的治疗50年代：卧床休息 死亡率30%左右镇静止痛对症治疗60年代：冠心病监护病房（CCU）

心电血压监护抗心律失常药物，电除颤第21页，共85页。AMI的治疗史回顾70年代：SwanGane导管 死亡率14%左右血流动力学监测血管活性药物应用IABP、CABG以处理并发症为主的被动治疗为主线。第22页，共85页。AMI的治疗史回顾80年代：溶栓治疗——成为AMI治疗主线，是AMI治疗史对死亡率下降最显著的治疗。GISSI试验：AMI后1小时溶栓死亡率下降近50%；ISIS试验：AMI后4小时溶栓死亡率下降近53%；9个AMI溶栓试验：AMI在6小时内死亡率下降20%。第23页，共85页。90年代急性心肌梗塞的介入治疗开展急诊PTCA的分类Ⅰ级PTCA是指直接PTCAⅡ级PTCA是指立即PTCA挽救性PTCA延迟PTCA选择性PTCAAMI的治疗史回顾第24页，共85页。院前急救急诊室处理再灌注治疗药物治疗ST段抬高ACS的治疗并发症处理二级预防围手术期处理第25页，共85页。1、及时呼救症状发作5分钟未见缓解或恶化，应呼叫急救系统--------

ACC/AHA指南推荐

GRACEregistry—全球急性冠脉事件注册研究结果:大多数患者在症状发作2小时后才就诊，且10年间无很大变化2、尽可能救护车送院私家车转送，每300人中约1人死于途中

北京市AMI注册研究:院前延迟时间平均219分钟，其中患者延迟166分钟，转运延迟54分钟，仅32.8%由救护车送院一、院前急救缩短院前延迟第26页，共85页。1、舍下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器）

第27页，共85页。

1）救护车上有医生；2）入院前转运长达90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。

院前溶栓第28页，共85页。

1）休克症状；2）心衰（肺充血）3）心率＞100次/分；4）收缩压＜100mmHg。运送到心脏介入中心第29页，共85页。二、急诊科的初步诊断于治疗1、处理重点1）10min完成临床检查2）18导联心电图3）进门—溶栓“少于30min”

2、检查/定性与危险性确定1）心电图变化2）心肌坏死标记物3）监护第30页，共85页。住院处理诊断程序：病史、体检、ECG、心电监测常规肌钙蛋白、心肌酶检查确定是否再灌注治疗(溶栓-30min/急诊PCI-90min)时间=生命!第31页，共85页。心肌酶及ECG动态变化第32页，共85页。一般治疗吸氧(初24h)

(鼻导管、面罩、机械通气)

低氧血症、肺瘀血

发病>6h、无低氧血症和肺瘀血？卧床休息1-3d饮食和通便镇痛吗啡3mg静脉注射，总量<15mg

副反应：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制

第33页，共85页。再灌注治疗

溶栓治疗介入治疗(PCI)

直接PCI

补救性PCI急症CABG第34页，共85页。再灌注的益处

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰发生率下降③增加运动耐量

④更重要的降低急性期及远期死亡率第35页，共85页。再灌注时间影响治疗效果时间=生命!第36页，共85页。

Howtodo?PCITRANSFERLYSISAMI再灌注决策第37页，共85页。直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓优点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低

迅速简便缺点

需要技术、人员、设备开通时间延迟

残余狭窄明显再堵塞率15-25％颅内出血发生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓第38页，共85页。再灌注策略的选择

第1步:评估时间和风险发病时间PCI所需时间危险分层溶栓风险Antmanetal.JACC2004;44:682.第39页，共85页。发病＜3h者如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别发病＞3h者如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓---2006年STEMI溶栓治疗中国专家共识

第2步:选择再灌注治疗第40页，共85页。

溶栓适应证

发病12h内，至少二个相邻胸前导联ST段≥0.2mv或肢体导联ST抬高≥0.1mv的AMI患者,或新发生或怀疑新发生LBBB的MI患者发病12～24h内，仍然有缺血症状以及心电图仍有ST段抬高发病在12以上，但已无症状及无心电图ST段抬高者，不宜溶栓---2006年STEMI溶栓治疗中国专家共识第41页，共85页。ThrombolyticTreatment

—fibrinolyticagentstodissolvethefreshlyformed

thrombus,reopenthecoronaryflow第42页，共85页。已批准几种常用溶栓药的比较AdaptedfromTable15,pg53.AccessedonAugust6,2004http://.

链激酶

阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶剂量

1.5万单位

最大剂量100mg 10Ux2次 30-50mg >30-60分钟 <90分钟(根据体重)每次>2min根据体重弹丸注射无

无 有

有抗原性

有

无 无 无过敏反应

有

无 无

无全身纤维蛋白原

显著

轻度

中度

最小

耗竭

90分钟再通率(%)

50 7575

75

TIMI3级血流（%

3254 6063第43页，共85页。介入治疗第44页，共85页。第45页，共85页。PTCA第46页，共85页。介入治疗直接PCI发病<12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:(1)严重充血性心力衰竭;(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性;(3)持续心肌缺血症状第47页，共85页。介入治疗补救性PCI(溶栓治疗失败)(1)梗死后36内发生休克,且能在休克发生18内开始手术;(2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿);(3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性第48页，共85页。介入治疗溶栓再通后择期PCI如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱,应择期PCI(发病7-10天后);有心衰,EF≤0.40,严重室性心律失常的患者也可行择期PCI溶栓治疗再通患者常规行PCI治疗尚有争议第49页，共85页。急症CABG行PCI失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱;有持续或难治性复发缺血,累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗;心梗后有室间隔缺损或二尖瓣反流者行修补术时;年龄<75岁,有严重的三支病变或左主干病变,心梗后36h内发生休克,并能在休克发生18h内开始手术;左主干狭窄50%以上或三支病变,且存在危及生命的室性心律失常第50页，共85页。CABG第51页，共85页。药物治疗硝酸酯类β受体阻滞剂抗血小板治疗抗凝治疗ACEI及ARB钙拮抗剂镁制剂调脂治疗醛固酮受体拮抗剂第52页，共85页。硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯疗程：NG滴注24-48小时，后改口服剂量：从10μg/min开始，每5-10min增加5-10μg有效指标：症状控制、血压正常者SBP降低10

mmHg或高血压患者SBP降低30mmHg下壁伴右室梗死时，慎用NG第53页，共85页。抗血小板治疗

阿斯匹林：首剂300mg嚼服,维持量100mg.

氯吡格雷(波立维、泰嘉)首剂300mg,维持量75mg/d

支架置入者>6月第54页，共85页。抗凝治疗

普通肝素：溶栓治疗的辅助治疗用法：冲击量5000U静注，维持1000U／h滴注48h,随之用低分子肝素监测：测aPTTQ4-6h，调整剂量，apTT延长至对照的1.5-2.0倍(50-70s)尿激酶溶栓时：溶栓后6h开始测定aPTT，待恢复到约70秒时使用第55页，共85页。抗凝治疗

低分子肝素：优点：方便、不需监测aPTT、出血并发症低种类：克赛、速碧林、法安明、等ml,Q12h,皮下注射疗程：5-7天第56页，共85页。β受体阻滞剂

无禁忌证时及早常规应用

静脉用药美托洛尔,剂量为5mg,iv，间隔5min后可再给予1-2次。用于较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者口服用药美托洛尔：使用剂量必须个体化注意禁忌证：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等第57页，共85页。血管紧张素转换酶抑制剂

无禁忌证时，及早应用

前壁梗死、心功能不全者，长期应用小剂量开始不耐受时改为ARB注意禁忌证：(1)SBP<90mmHg，(2)中重度肾衰;(3)双侧肾动脉狭窄;(4)对ACEI过敏第58页，共85页。调脂治疗

所有患者均应进行饮食调节,低脂饮食入院24h内检查血脂尽早强化调脂治疗，首选他汀类第59页，共85页。钙拮抗剂AMI治疗中不作为一线用药频繁梗死后心绞痛、而使用B受体阻滞剂有禁忌证或无效,非二氢比啶类(维拉帕米或地尔硫卓)梗死后血压控制不理想时，长效制剂第60页，共85页。镁制剂不主张常规补镁治疗AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室速在5min内静推镁制剂1-2g第61页，共85页。醛固酮受体拮抗剂左心衰竭症状、左室射血分数<0.40或并存糖尿病的患者，且：无严重肾功能不全[男性血肌酐<221umol/L),女性血肌酐<177umol/L],已应用治疗剂量ACEI且无高钾血症第62页，共85页。并发症处理

急性左心衰心原性休克右心室梗死心律失常机械并发症

第63页，共85页。急性左心衰竭利尿剂:静脉注射呋塞米（速尿）20mg；硝酸甘油/硝普钠:由10μg/min开始，逐渐加量，但SBP不低于90mmHg；正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺(2－5ug/㎏/分开始)ACEI:急性期以短效ACEI为宜，洋地黄制剂:发病24h内不主张使用。在合并快速心房颤动时可用。机械通气:急性肺水肿伴严重低氧血症者。第64页，共85页。心原性休克升压药：多巴胺+多巴酚丁胺，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8μg/min。IABP：药物治疗无效时，尽早IABP硝普钠：在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用。开通相关血管：急症PCI或CABG第65页，共85页。SURGICALIABCATHETER第66页，共85页。ACATIPLUSIABPSYSTEM第67页，共85页。PrinciplesofCounterpulsation第68页，共85页。BalloonPlacementTopumpLeftSubclavianDescendingThoracic

AortaKidney第69页，共85页。第70页，共85页。DeflatedInflated85%

OcclusiveIABOCCLUSIVITY第71页，共85页。第72页，共85页。右室梗死和功能不全下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血压者仅10-15％。V4RST段抬高≥0.1mV是右室梗死最特异的改变。下壁梗死时出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈积极扩容治疗，若补液1-2L血压仍不回升，应加用多巴胺下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂第73页，共85页。心律失常并发症阵发性室上速、房颤减慢心室率：洋地黄制剂、胺碘酮、美托洛尔频发室早：

24h内，利多卡因后期：β受体阻滞剂、胺碘酮持续性单形室速利多卡因，胺碘酮、直流电复律完全性AVB：临时心脏起搏第74页，共85页。机械并发症心脏破裂：

游离壁破裂：心包填塞死亡室间隔穿孔：心脏杂音，急症或择期手术急性二尖瓣关闭不全：

乳头肌功能不全：改善缺血、抗心衰腱索断裂：突发左心衰竭和（或）低血压，及早手术第75页，共85页。

ACS的二级预防第76页，共85页。急性心梗患者身陷高度生命威胁中现有治疗下仍有10%的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡2

18%的男性和35%的女性在6年内将再发心梗3原因：目前再灌注治疗的局限性

20%的患者早期再灌注治疗不充分1死亡率增加2倍5–8%的患者发生血管再闭塞1

死亡率增加3倍

SabatineM,etal.NewEngJMed2005,inpress.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol2004;93:288-293.AntmanEM,etal.2004ACC/AHASTEMIGuidelines.clinical/guidelines/stemi/index.pdf第77页，共85页。急性冠脉综合征的二级预防戒烟降低体重控制血压抗血小板治疗控制血糖调脂治疗ACEIβ阻断剂抗心律失常第78页，共85页。围手术期处理围手术期再发心梗者死亡率高(约30%)。心梗后手术时期：<3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20%(5.7%)3-6月手术再心梗率为10%(2.3%)>6个月手术再心梗率3%～5%择期手术应在心梗4～6周后施行------------2002年ACC/AHA指南第79页，共85页。围手术期处理心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况及手术危险程度。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分数低下者(<0.4)，非急症手术应推迟。对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危手术，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术；如果属高危手术，病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先PCI

第80页，共85页。病例XX，男，66岁，7周前因心梗行冠脉造影发现冠脉三支病变，分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚