病理室工作手册

宁陕县医院病理室编2008年3月病理诊断■在典型中找不典型，在不典型中找典型。■准确与及时是病理诊断的生命。■镜下结构是病理诊断的第一依据。■边边角角要看，不看不安全；疑难病例要琢磨，不琢磨不进步。■常见的常诊断，少见的少诊断，未见过的不诊断（请别人帮诊断）。遇到疑难片，看看歇歇再转转，不要钻进牛角尖，冷静处理是关键■形态学的掌握不是一件容易的事，在这里没有捷径可走，只有一条路一T那就是多做、多看和多想。■先知正常（组织学），方晓异常（病理学）■良恶看胞核，来源看胞浆。基底膜完整多为良，有突破多为恶:多取能判良恶，多看能知来源。多问能少失误，多听能增沉稳■我对疑难切片的处理办法是：天天看；查文献；多取材；做特免；实在不行请外援。临床病理是通过对标本的肉眼和镜下观察，运用医学基础理论和专科知识，对疾病作出形态学诊断的一门应用学科，是医院业务工作的组成部分。日常病理工作包括病理诊断和病理技术两部分。正确的操作是切片质量的保证，而合格的切片则是正确诊断的前提。因此，诊断质量有赖于专业知识、经验的积累和科学的思维，切片质量则离不开认真细致的操作。我县病理业务的开展最早可追溯到上世纪七十年代，当时，刘志敬医生在沙沟卫生院用最简陋的设备制作出了第一张病理切片。八十年代初，他将一台日产切片机、一台单目显微镜和少量试剂带入我院，初创了我院病理室。1993年以来，在院领导的重视支持下，病理人员得到培训，添置了部分设备，业务有所拓展，各科标本应送尽送，病理诊断成为考察临床诊断质量不可或缺的指标。截至2008年2月，本院病理室共完成活检5100例，各类细胞学检查1700例。回顾我院病理业务开展的历程，编者对前辈病理医生当年所做的开创性工作表示深深的敬意！目刖，医院发起创建二级乙等医院，各科掀起了达标的热潮。“二乙”目标令人鼓舞，形势催人奋进。为了响应医院号召，本室依据二级医院有关标准，结合工作实际，编写了这本小册子，其目的是通过自我约束、自我管理，达到自我促进之目的，为实现创“二乙”目标做出贡献。2008年3月目录一、工作条件（一）人员配备（二）房屋场地（三）设施设备（四）标本来源（五）收费标准二、工作制度（一）消毒隔离制度（二）切片会诊制度（三）病例随访制度（四）标本资料保管制度（五）报告发送制度（六）查对制度（七）设备维护保养制度（八）危险化学品申领保管使用制度（九）室内质控制度（十）差错事故登记报告制度三、操作规程（一）活检操作规则和质量要求附制片流程示意图（二）细胞学检查操作规则和质量要求四、镜检报告规则五、规划与展望（一）设施改善（二）业务拓展（三）培训提高六、有关工作记录（一）病例随访纪录（二）差错事故纪录（三）会诊纪录（四）设备维护保养纪录（五）质控活动记录（六）试剂物品领用台帐（七）业务收入台帐七、附录（一）设备、工作照（二）从业证照医师资格证执业医师证岗位聘书（三）历年病理工作量统计第一章工作条件第一节专业人员现有病理专业人员2名（均为兼职），其中诊断医师一名，技术员1名，人力配备与工作量相适应。人员资质：诊断医师为病理主管医师（附件一），具备医师资格证、执业医师证（附件二、三）和岗位聘书，从事病理专业17年，经过三级医院一年期进修培训（附件四），参加过省、市病理学会举办的多次短期培训。技术员由护理人员兼任，通过在岗带教，已掌握石蜡切片、H.E染色常规技术，参加过省病理学会举办的制片竞赛观摩学习。第二节设施场地病理室位于门诊部二层，有工作室2间，分诊断室和技术室，总面积近30平方米。技术室布局上分五个功能区：取材与大体标本存放区、脱水区、包埋区、切片区、染色封片区。房间有水电供应，空气消毒紫外线灯，排气扇开口。第三节专用设备切片机1台（日产）自动脱水机1台摊片烤片机1台电烤箱1台双目显微镜1台木质染色台1张自制简易取材台1个第四节标本来源本院各临床科室、县宣技站、部分乡镇卫生院。第五节检查收费脱落细胞学检查30元/例（包括宫颈、体表、腔道分泌物涂片、细针穿刺涂片）体腔积液离心涂片检查35元/例（胸腹水、尿）内窥镜活检45元/部位/例切取（刮取）小块组织活检65——80元/例（按取材多少定）摘除器官或大标本活检45元/蜡块（按器官数目和蜡块数收取，范围在100——300元之间）骨骼标本脱钙在以上标准基础上另加收每例50元。第二章工作制度第一节消毒隔离制度1、技术室取材台为污染区，脱水、包埋、切片、染色四区为半污染区，诊断室属清洁区。物品须定点放置，送检标本一律放取材台，非污染区物品不得放入污染区。2、大体标本以5—10%甲醛浸泡消毒2周，废弃时清点件数并登记，交清洁工用黄色塑料袋封装带出病理室。体液标本加含氯消毒剂，混匀放置30分钟倒入下水道。废弃切片、蜡块标本交清洁工作深埋处理。3、取材台及器械每次用毕用戊二醛擦拭浸泡。半污染区每周用消毒液擦拭1次，空气每日通风，紫外线照射消毒2小时。疑结核标本待充分固定后再行取材。4、取材时戴手套，必要时系围裙，防止标本污染身体。第二节会诊制度1、下列情况应申请会诊：本人未见过或未诊断过的病例，良恶性确定有困难的病例，其他自认为诊断疑难的切片。2、接受会诊申请的机构为陕西省临床病理会诊中心（挂靠西安交大一附院病理科）。3、申请会诊需向上级医师提供切片，并将病人基本信息、简要病史、手术所见、相关辅助检查结果、标本大体描述、拟诊意见、请求上级医师解答的问题写清楚，随切片一同寄出，必要时提供蜡块或白片数张，以供作特染或免疫组化。4、因会诊而延误报告发送时间的，应向送检科室说明原因。5、会诊资料和切片通过邮寄或患者自行送达。会诊费和邮寄费由患者承担。会诊不影响本室按标准收取检查费用。6、会诊也可由送检医师或病人、家属提出，本室可以出借切片。借片须交纳每例50元押金，还回片子时退回押金。7、建立会诊登记簿，登记会诊结果。根据会诊结果，再对照阅片，不断总结提高。第三节病例随访制度1、随访病例选择：报告为恶性肿瘤，良恶交界性肿瘤，某些具有复发特性的肿瘤。2、建立随访纪录。登记随访病例基本信息，初次诊断，病情转归等情况。3、随访方式：住院病例随访通过查阅病历、询问病人、与临床医师探讨等方式进行。出院病例随访通过电话、短信、电子邮件、登门等方式进行。4、随访资料的利用：了解病情转归，通过转归最终验证病理诊断的正确性，从而积累经验教训，提高诊断水平。第四节标本资料保管制度大体标本于报告发出日算起保留两周，临床对报告无异议者，按病理废弃物规定处理。典型和少见标本用标本罐盛装长期保存。蜡块、切片标本核对无误后按病理号顺序排列，排列于标本盘（柜）内，于阴凉处长期保存。送检单按号排列，装订成册，长期保存。病理标本出借须经本室工作人员同意，并办理借阅手续。第五节诊断报告发送制度病理报告实行限时制，一般情况下不超过4个工作日，细胞学检查不超过一个工作日，遇特殊情况需延迟报告的，得向送检医师或患者说明原因。住院患者的报告一律由本室工作人员送达送检科室并签收。第六节查对制度实行“五查六对”。“五查”：标本接收时查、取材时查、制片时查、读片时查、签发报告时查；“七对”：对姓名、对科别、对病理号、对取材块数、对片子张数、对取材部位。查对不符者，及时与送检科室联系，属于本室原因者，及时更正，严防差错发生。

第七节设备维护保养制度1、建立设备档案，登记品名、产地、型号、购买日期、供货商、联系方法、起用日期、管护责任人、故障及维修记录等信息。随机说明书等资料妥善保管。2、设备发生故障及时报告，一般故障报请本院维修人员修理，本院维修人员无法修复或需停用时，报告主管院长。3、实行设备管护责任制（见下表）设备名称维护要点保养周期责任人切片机1、保持外表清洁和机件润滑。2、安放平稳。3、防止刀刃碰撞卷口4、切片过程中适时回缩机头，防止机头滑脱。每次使用时叶庆霞脱水机1、保持外表清洁和机件润滑。2、保持电源插座接触良好3、经常观察试剂和水量。4、经常观察机器运转情况，如有异常及时与供货商联系。每次使用时叶庆霞电烤箱1、保持外表清洁。2、保持电源接触良好。3、温度设置适宜，防止过高。4、节假日关闭电源。每次使用时叶庆霞摊片烤片机1、保持外表清洁。2、保持电源接触良好。3、温度设置适宜，4、不用时关闭电源。每次使用时叶庆霞显微镜1、防尘、防潮、防震。2、轻拿、轻放、加罩。3、定期清除镜头灰尘污渍。随时王在学第八节危险有毒化学品保管使用制度病理室危险、有毒化学品包括：无水乙醇（易燃）二甲苯（易燃、有毒、致癌）甲醛（有毒、粘膜刺激）、正丁醇（易燃）、强酸强碱（腐蚀性）。以上物品由本室根据常用量提出领用计划，药械科采购。减少科室存放数量，专柜集中存放，落实保管责任人，记录消耗量。使用时避免接近火源，避免接触皮肤粘膜，打开门窗通风，使用排气扇加速有毒有害气体排出。第九节室内质控制度1、切片质量控制：染色过程中，技术员镜下观察切片，调整分化时间；出片后，读片人对本批片子质量进行评估，指出存在的问题，反馈给技术员。诊断医师与技术员一起每月进行一次切片质量分析评价。做好质控纪录。2、诊断质量控制：通过临床随访，了解临床医师对病理诊断的意见和建议;长期随访病例，了解疾病最终转归，验证病理诊断的正确性；登记会诊结果，计算初诊与复诊结果的符合率。第十节差错事故登记报告制度1、发生差错事故如实登记，分析原因，汲取教训，采取防范措施。2、发生下列差错本室人员互相通气，及时查明情况，弥补纠正：标本重号、错号，蜡块、片子、送检单、登记簿之间不相符。3、发生下列差错及时与送检医师联系，采取补救措施：细小标本遗失、损坏，无法制片；诊断欠妥或出错，须更正。4、发生下列差错事故，向院领导报告，尽量消除影响、挽回损失：发现涉及良恶性诊断错误，且患者已经获知错误诊断结果的；重要设备损坏；人身损伤事故；水电方面事故。第三章操作规程第一节标本收验所收标本防于取材台上。核对标本与标签、申请单所填信息是否相符，如不符立即与送检医师联系。查看标本是否符合送检要求，如组织干涸、自溶、腐败，则不予接收，同时向送检医师说明情况。给标本、送检单编号登记。第二节固定固定液使用10%福尔马林。按标本大小选择合适容器，添足固定液。体积较大标本和淋巴结先行切开，以利充分固定（疑结核标本不宜先切开）。漂浮标本用脱脂棉花蘸固定液覆盖。第三节取材（巨检）一般情况，星期二、四下午取材，次日出片。1、标本检查步骤看一一标本关系、病变位置、形状大小、颜色等；扪一一硬度、质地；切一一切开检查；取一一选取包埋组织快。2、标本描述记录内容形状、解剖位置、体积、数目、色泽、坚度、重量、病灶情况（类型、位置、形状、大小、数目、色泽、坚度、与正常组织的关系，内容物，切面结构）局部淋巴结（大小、数目、形状、有无粘连融合）。3、标本切开方法原则：1、暴露最大面；2、切面通过病灶中心（如病灶较小，可沿病灶边沿切下）；3、切面底部相连，勿切离，使标本形状可复原。实性肿块书页状切面，相距0.5—1CM；皮肤由表皮剖向深部；管状器官沿纵轴剖开，细管如阑尾、输卵管可横断切面；囊状无固定方向剖开。4、包埋组织选取原则1cm以下小块组织全取，肉眼记录“全”字样。碎块或稍大组织选取有代表性组织，如诊刮内膜等。器官或较大的肿块，分别取病变中心、病灶与正常交界处、病灶与表皮交界处、病灶与深部交界处、病灶切缘、局部淋巴结。5、注意事项包埋组织厚度以0.3cm，，面积1.5*1cm为宜。避免挤压、防止另件标本组织污染。切面平整，防止组织块扭曲。立即固定，防止干涸。有方位要求的，包埋时向技术员特别交待。骨骼标本应先脱钙处理。所取组织块穿牢编号纸条，记清部位、块数。复杂标本绘图标记。肉眼检查完毕，作出肉眼诊断。6、常见器官标本巨检取材常规阑尾标本观察：形状、颜色、表面光泽、有无穿孔和浆膜渗出物，测量长度、直径。切面：横断，自游离缘向系膜切开。包埋：近、中、远三段各取一块。胆囊标本观察：大小、形态、颜色、黏连、结石、肿瘤。切面：沿纵轴剪开，直到顶部，注意颈部螺旋瓣有无结石。包埋：底、体、颈部全层壁各取一块。脾标本观察：形状、大小、被膜、切面有否梗死、出血、破裂、囊肿、肿瘤、副脾、脾们血管有否血栓。切开：自脾外面沿长轴剖向脾门，再做书页状切面。包埋：按原则。子宫及附件标本观擦：形状、大小、肌壁与内膜厚度，输卵管长度与直径，卵巢大小与形状，与附件的相互关系。宫颈口是否光滑或粗糙。切面：“Y”型切开，子宫前壁正中，自宫颈向上剪至宫体中心处，再剪向子宫左右角，到输卵管相接处。也可沿前壁作“一”字形切开。可每隔0.5cm做书页状切面。宫颈口由内口向外口切开。输卵管从峡部、壶腹部、伞部作横断切开。卵巢从游离缘向门部切开。包埋组织选择：子宫前壁内膜带肌层。宫颈后唇。输卵管壶腹部或峡部一块。卵巢包括皮质髓质一块。息肉应包括基底部。宫颈癌四点取材。输卵管积液另加囊壁和伞端封闭处取材。卵巢有肿瘤是应注意与输卵管的关系，囊肿应有卵巢组织残留的部分（囊壁较厚处）。胃标本观察：有否带十二指肠，大小弯长度，浆膜、大网膜、胃壁、粘膜、局部淋巴结。切面：沿大弯剪开。如病变在大弯则从小弯剪开。取材：按原则。肠标本观察：范围、解剖关系、浆膜色泽、粘连、结节、粘膜出血、穿孔、狭窄、扩张、肿块、息肉、溃疡、扭转、套叠、血栓、肠壁厚度、淋巴结。切面：沿病变对侧肠管剖开，不能确定病变时从肠系膜侧剪开肠壁。包埋：按常规。乳腺标本观察：注意表皮，乳头，病灶在何象限，局部淋巴结。切面：通过乳头和肿块切面，深达肌层，再做书页状切面。包埋组织：常规外，应包括乳头大乳管，以观察有无paget病；还应取其他象限。前列腺标本观察：大小、形状、硬度、颜色、包膜、出血、坏死、囊变、结节、肿瘤。切面：沿中心作书页状切面。包埋：注意在发黄出多取组织。甲状腺标本观察：形状、大小、被膜、质地、有否肿瘤或囊肿、肿瘤之包膜，囊肿之囊壁乳头、结节，与甲状腺组织关系及淋巴结。切面：沿长轴书页状切面。包埋：强调取材要多，1cm范围至少取材一块。肾标本观察：以输尿管、肾动脉、肾静脉三者定左右。形状、大小、包膜、病变或肿瘤、结石、肾盂黏膜、皮质、髓质、输尿管、肾动脉。切面：自外侧沿长轴剖向肾门，再从输尿管切缘将输尿管纵行剖至肾盂。包埋；病灶带皮质包膜、病灶带髓质包膜、肾盂、肾盏、输尿管切缘、肾动脉切端，疑肾结核时多取锥体乳头部。睾丸及附睾标本观察：解剖关系，形状、大小、颜色、病变肿瘤囊肿、包膜、白膜、精索。切面：与睾丸中部侧面做水平切面，将睾丸和附睾切成两半，再做一到两个平行切面。精索做横断面切。包埋：病灶中心区、病变边缘包括周围正常组织、病变外睾丸和附睾组织、精索。第四节骨组织脱钙用硝酸脱钙法。固定，水洗。入3-5%硝酸，经常摇动、中途更换脱钙液。以针可刺入骨块为度。流水冲洗。5%碳酸锂水溶液中和。常规脱水制片。第五节制片1、固定、脱水、透明、浸蜡（自动脱水机法）脱水机程序设定为13.5小时出篮。分步：10%甲醛2小时85%酒精1小时95%酒精（一）1小时95%酒精（二）1小时无水酒精（一）1小时无水酒精（二）1小时无水酒精（三）1小时二甲苯（一）45分钟二甲苯（二）45分钟石蜡（一）1小时石蜡（二）1小时石蜡（三）2小时皮肤、脂肪组织可适当延长浸蜡时间。保留手工脱水工序，以备停电时能够制片。2、包埋注意包埋方位，黏膜活检、囊壁、肠壁侧立放置，切片时作垂直切面。其他组织块以平整和最大面向下包埋。内膜等碎组织摊平铺开包埋。内镜活检组织如有多块必须放在一个平面上。蜡块顶部粘牢号码标签。3、切片装刀刀刃与蜡块表面成5度夹角。修切至组织块暴露出最大面方可开始正式切片。微小组织勿修切过多以防不慎切掉。厚薄一般组织5—7微米，淋巴结3微米，脂肪组织7—9微米。水浴完整、厚薄均匀蜡片摊于45度温水表面水浴，使其皱褶充分舒展。裱片取充分展开、无皱褶、完整蜡片，端正裱附于载玻片一端三分之一到二分之一位置。蜡片与玻片之间无汽泡。烤片以蜡质完全溶解为度，防止烤焦。脱蜡二甲苯2步，酒精由高至低脱去二甲苯，水洗。4、染色（HE）苏木精染液5—10分钟TOC\o"1-5"\h\z水洗3—4次2%盐酸酒精分化10秒水洗3—4次0。2%氨水反蓝5秒伊红染液3—5分钟水洗3—4次80%酒精2分钟95%酒精2分钟无水酒精（一）2分钟无水酒精（二）2分钟二甲苯（一）5分钟二甲苯（二）5分钟封固，树胶适量不溢出盖玻片，无气泡，冬天防止口鼻呼气水分凝结到玻片上而起雾。贴标签，号码字迹公正，粘贴端正。活检全部流程图收验标本一一登记编号一一巨检取材一一脱水机组织处理（固定、脱水、透明、浸蜡）一一包埋一一制片（切片、水浴、裱片、烤片、脱蜡、染色、脱水、透明、封固、贴标签）一一读片诊断一一书写报告一一发送报告一一随访一一废弃标本处理切片质量标准切片完整，厚薄适当、均匀，无刀痕，无皱褶，裱片位置恰当。核浆对比清晰，色彩鲜艳透明，核内结构清晰。封片无空气泡，无污染，树胶无外溢。标签编号字迹工整，粘贴端正。切片无人为假象。第六节细胞学检查1、标本收验2、标本预处理宫颈涂片、穿刺涂片，乙醚酒精固定15分钟。浆膜腔积液、尿液，记录形状、颜色、容量，倾去上清液取底部液体注入2只离心管中，2000转/分钟离心10分钟，再倾去上清液，取底部沉渣推片2张，潮干固定。痰选取有特征性的部分涂片2张，湿固定。3、HE染色。4、镜检报告三级描述报告法。阴性：正常或一般炎症细胞。可疑：找到一些异常细胞，不能肯定为高度变性增生拟或癌细胞。阳性：找到肯定癌细胞。5、涂片资料的保存凡阳性、可疑涂片均封固，连同送检单长期保存。阴性涂片报告后不保存，只做登记备查。第七节磨刀石蜡油做润滑剂。自然角度，紧贴磨石，均匀用力，刀刃前推后拉、从刀捎到刀跟反复研磨，每推（拉）到磨石端部翻刀一次。检查刀刃是否锐利（凭经验、显微镜下检查）。第四章诊断报告第一节镜检诊断要则：1、先低倍镜观察全片一般结构，然后用高倍镜观察。2、对镜下各种改变，结合肉眼所见和病史资料，运用医学基础和专科理论知识，进行分析判断，做出各种可能的解释，互相比较，逐一排除，最后作出病理诊断。3、必要时与送检医师联系，或亲自询问检查病人，充实资料后再进行诊断。4、有时在做最后确定诊断前还需查阅参考书。5、如仍不能作出结论，则应提请会诊。6、过去增做过病理检查，应调出切片，对比阅片。7、因制片质量不良，病史资料不明，知识经验所限，难以得出结论时不得勉强诊断。8、阅片时保持环境安静、心绪平静，心绪不宁不仓促报告。9、恶性、重要病变的诊断，在初步诊断作出后不急于发报告，先行“冷处理”，待过一晚上后再重新阅片，从头思考，得出与前日相同结论时再发出报告。第二节报告书写要则：1、基本信息齐全。肉眼、镜下特征描述准确、简练、标点符号正确。2、诊断格式结构完整，器官（部位）+形态学诊断+附注（进一步诊疗建议或疾病愈后估计）。3、能明确肯定诊断的，直接写疾病名称。不能完全肯定或有所保留的诊断，疾病名称前使用“考虑为”、“倾向于”、“可能为”等字样。片中信息不足以作出诊断的发描述性报告。标本不合要求，不能诊断或标本无诊断价值的不做任何诊断，只写明标本情况如，如“标本挤压严重，细胞变形，不能诊断；片内无细胞成分，片内为坏死组织无组织结构，无诊断意义。”第五章规划与展望（一）、设备改善工作间增加到三间，每室面积15平方米，分设为取材室、制片室、诊断室。取材室装备脚踏冲水式取材台、密封标本橱、抽气机、空气消毒器。制片室添置耐腐蚀工作台、可调式座椅、磨刀机、冷冻机、抽气机、离心机、包埋机、显微镜、试剂柜。诊断室添置片子储存柜、电脑，更换显微镜。（二）、业务拓展1、在常规活检和脱落细胞学检查的基础上，使用超声波脱水机，开展快速活检。2、在HE染色基础上，开展特殊染色（网状纤维、V—G、PAS）。3、发图文报告。（三）、培训提高1、每年至少参加一次省市病理学会举办的读片会或讲座。近三年内参加一次省级病理专题学习班（一周以上的班），以更新知识。2、订阅一份病理专业杂志。3、每年做专业学习笔记或资料卡片15000字以上。4、每周浏览病理专业网站至少3小时。5、切片甲级率达到90%。6、参加本院“三基三严”培训。第六章工作记录差错事故纪录发生日期：年月日时发生地点：责任人：向何负责人报告：报告时间：月日时分差错事故情节、后果:采取的补救措施：教训：差错事故纪录发生日期：年月日时发生地点：责任人：向何负责人报告：报告时间：月日时分差错事故情节、后果:采取的补救措施：教训：随访纪录随访对象基本信息:

姓名性别—年龄—住址邮编宅电手机邮箱在本科室诊断日期诊断病史摘要：随访日期病情变化.转归随访对象基本信息：姓名性别—年龄—住址邮编宅电手机邮箱在本科室诊断日期诊断病史摘要：随访日期病WW1■化转归切片会诊记录接受会诊单位：西安交大第一医院病理科（陕西省临床病理会诊中心）张学斌教授病理号患者姓名提出会诊人本室初诊会诊结果会诊日期

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