周健-大脑半球切除手术技术课件

大脑半球切除手术技术首都医科大学第十一临床医学院北京三博脑科医院神经外科大脑半球切除术的历史与发展11929年，Dandy实施了第一例解剖半球切除。他对一例弥漫性右侧半球胶质瘤患者进行了整个半球的切除。术后，患者有了一定的临床改善。1938年，Mckenzie实施了第一例癫痫患者的解剖半球切除术，术后患者癫痫得到了控制。1950年，Krynauw首先报道了临床上一系列半球切除手术用于癫痫的治疗。共有12例患者，几乎都是难治性癫痫综合征，10例患者在手术后癫痫发作明显减少。大脑半球切除术的历史与发展219世纪60年代，上述技术得到广泛应用。大量的手术后发现了一些和手术相关并常见的并发症。这些并发症包括:术后晚期脑积水，脑表面含铁血黄素的沉积。早期研究发现三分之一患者有上述并发症。通过手术方式改进，在癫痫控制效果保证的同时，并发症有所降低。大脑半球切除术的历史与发展31983年，Adams氏解剖半球切除术改良法，其方法为：①术中完善彻底的止血以减少血肿形成；②缩小硬膜下间隙,防止硬膜下血肿形成；③保持透明隔完整,并用一肌片堵塞Monro氏孔。大脑半球切除术的历史与发展41974年加拿大蒙特利尔神经病研究所的Rasmussen首先提出切除患侧中央区和颞叶为主的半球切除术，解剖上为次全切除而功能上为全切，命名为功能性大脑半球切除术。大脑半球切除术的历史与发展51992年后，不同方式的半球离断术出现A中线旁垂直半球离断B经岛叶半球离断术C经侧裂半球离断术所有这些技术都是针对减少围手术期以及远期并发症的出现，并保持手术控制癫痫发作效果与解剖半球切除术相同。

ABC大脑半球手术的适应症半球癫痫综合征Rasmussen脑炎颜面血管瘤病半侧巨脑症偏侧痉挛-偏瘫-癫痫综合症（HHE）脑裂畸形，单侧半球性病变：外伤后遗症、出血灶以及脑膜脑炎。大脑半球手术的禁忌症遗传代谢性疾病等导致的一侧半球或脑叶弥漫性病变如线粒体肌脑病等；双侧半球均有弥漫性病变双侧RE脑炎等一侧半球弥漫性病变，但综合评估后，未发现患侧半球出现功能可塑性转移RE脑炎除外一、脑面血管瘤病（1）一侧颜面三叉神经分布区有紫红色血管瘤，同侧大脑半球顶枕区软脑膜血管瘤，血管瘤以静脉为主，病侧大脑发育不全或萎缩。临床表现包括青光眼、癫痫、偏瘫、三叉神经分布区血管瘤。部分病人智力低下。一、脑面血管瘤病（2）S-W-S半球手术选择：1影像及脑电图为一侧半球病变2癫痫发作频繁，影响患儿的智能及身体发育3患者家属有手术意愿，同意手术4确定诊断应及早手术手术病例13例，其中半球切除手术4例三例完全癫痫缓解EngelⅠ一例Engel

Ⅱ级。二、RasmussenEncephalitis（1）李X，女性，6个月起病。抗癫痫药物治疗无效主要表现为左侧面部，上肢及手指的抽搐（EPC）3个月后左侧上肢及手指功能受影响。手术类型：F-HE。左侧病理征阳性。二、RasmussenEncephalitis（2）儿童多见一般小于6岁起病。多种发作形式，以部分性发作持续状态为主智力进行性倒退影像一侧半球进行性萎缩EEG为一侧半球病变病理主要表现为炎症性改变除外其它遗传代谢病4mon12mon20mon胶质细胞增生伴胶质结节形成Rasmussen’s脑炎多见于儿童，少见于成人.虽然儿童与成人有同样的症状，颅内情况不同手术方式亦可不同

.RasmussenEncephalitis-3ConsecutiveMRI2002.0812005.10322003.05症状性HHE-半球软化偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征(hemiconvulsionhemiplegiaepilepsysyndrome，HHE)以偏侧惊厥、偏瘫及相隔一段时间出现癫痫发作为特点。该病分为原发性HHE综合征及继发性HHE综合征，原发性HHE综合征近年来该病发病率呈下降趋势。继发性HHE多伴有一侧半球的弥漫性损害及对侧肢体的功能障碍。我院手术治疗7例HHE综合征（2004-2009）。症状性HHE-半球软化本院神经外科2006年-2009年四年手术治疗HHE综合征患者7例。其中男4例,女性3例均因癫痫反复发作入院起病年龄36天-8岁（平均1.9岁）手术年龄6.3岁-43.7岁（平均19.5岁）症状性HHE-半球软化四例症状性HHE综合征病人行解剖性大脑半球切除术，一例症状性HHE和一例特发性HHE病人行功能性大脑半球切除术，一例脑电图放电提示病侧颞区放电为著的特发性HHE综合征病人行颞，顶后枕及颞叶内侧结构切除术症状性HHE-半球软化讨论--1大部分半球癫痫患者属于儿童年龄组患者，需要考虑癫痫发作的有害效应以及多药物联合对大脑发育的影响，并且应该权衡较小年龄的手术相关风险。考虑进行半球手术的癫痫患者一般应满足下列条件：患有难治性癫痫并且对侧远端肢体丧失自主运动功能。神经心理检查证明对侧半球脑功能是基本正常的。术前的研究包括磁共振和脑电图结果必须一致，并证明病侧整个半球广泛的异常和对侧偏瘫相对应。对侧半球侧脑电图异常在这一疾病人群中并不常见，但这并非手术绝对禁忌症。大脑半球手术术前评估-1神经心理学评估韦氏智力量表语言量表WAB,ABC韦氏记忆量表人格测试（艾森克人格问卷/明尼苏达人格问卷）症状学评估及体格检查癫痫发作频率及程度语言理解与交流程度肢体肌力与肌张力情况大脑半球手术术前评估-2视频脑电图脑电图背景活动IID棘波，棘慢波频率，位置等ID症状学发作期起始 脑电图异常是否仅累及一侧半球大脑半球手术术前评估-3影像学检查MRI异常性质MRI部位及所涉及脑区PET（正电子发射型计算机断层显像，评估氟代脱氧葡萄糖在人体代谢情况）SPECT（单光子发射计算机断层成像术）对侧半球是否异常大脑半球手术术前评估-4Wada试验Wada试验是一种有创的优势半球定位技术，1949年由加拿大蒙特利尔神经病学研究所的Wada最先应用于临床。目前多经股动脉插管，在颈动脉注射60~200mg的异戊巴比妥钠，通过选择性的麻醉一侧大脑半球，来判断该侧半球在语言、记忆、运动、感觉等方面的功能。一侧检查后30min，再检查对侧半球，通过比较两侧的检查结果来确定优势半球。虽然Wada试验在判断语言的优势侧方面，尤其是观察记忆功能方面的作用仍然是其他方法难以取代的，但它具有侵袭性和危险性，随着新的无创方法的出现，Wada试验的应用逐渐减少。Wada试验在国内应用较少，与国内缺乏异戊巴比妥钠制剂有关。大脑半球手术术前评估-5

fMRI以血氧水平依赖为基础的fMRI技术是一项目前比较成熟和完善的脑功能成像研究方法，它是一种无创伤的检查方法，具有空间分辨率高、检查时间短、容易与结构影像融合等优点。1994年开始应用于运动皮层的功能定位，它所获得的信号改变依据功能活动区局部大脑血氧依赖水平的变化，当局部脑功能区神经元兴奋时，组织代谢加强，动脉血流量增加，使得含氧血红蛋白浓度增加，去氧血红蛋白在血流中的浓度相对减少，使血管内及血管周边组织的局部磁场均匀性依次增加，进而形成脑区激活信号。大脑半球手术术前评估-6MEG脑磁图（magnetoencephalography,MEG）是近年来发展起来的一种无创性脑功能检测手段，它是利用低温超导来检测脑内微弱的生物磁信号。由于脑磁图探测的是神经元突触后电位产生的磁场变化，不受头皮、软组织与脑脊液的影响，具有极高的时间分辨率与空间分辨率。随着技术的不断成熟，已经被广泛的应用于神经科学领域。在神经外科，主要应用于癫痫诊断与功能区皮层定位。MEG的语言功能定位，运动功能定位，体感与视觉诱发电位可用于脑功能可塑性及转移的评估。半球综合症手术时机的选择偏瘫、偏盲症以及偏侧脑萎缩被认为是需要进行半球切除术的适应症者，但是我们的意见是最好在儿童手术，早期手术得到支持是因为此时大脑有很强的可塑性，这一手术时机的时间窗不应被错过。因此我们十分确信在特定的癫痫综合症患者中，这些癫痫综合症不断进展并且毫无疑问地会导致完全的半球功能缺失（Rasmusse脑炎以及广泛的Sturge-Weber综合症）。半球切除术应该在大的功能缺失出现之前进行。需注意的是各种临床环境下的治疗应该是个体化的。解剖性半球切除的手术技术-1麻醉师必须熟悉半球切除手术过程和风险。 一般为择期手术，有时为非择期手术病人术前癫痫持续状态，部分患者误吸肺炎可能。术前备血：解剖半球主要风险是术中失血。依据手术熟练程度不同，一般术中出血量在1000-2000ml之间，有时会更多。术前必须建立静脉通道并备血，所有患者中心静脉导管必须应用。一般有自体血回收装置备成分血：悬浮红细胞4个单位，血浆800ml解剖性半球切除的手术技术-2体位1：患者采取仰卧位，Mayfield头架固定，头部旋转向对侧使鼻子能和地面平行。手术同侧肩部垫高，注意患者颈部柔软防止静脉通道受阻。床头抬高30度（减少出血）。体位2：患者采取侧卧位，头圈固定（患者年龄小于3岁），同侧的肩膀用胶带固定。术中不需要使用甘露醇。解剖性半球切除的手术技术-3手术采用大马蹄型-额颞顶枕切口或T型切口。儿童可以采用头皮、肌肉及骨膜的全层切开。 成人可以分层切开。头皮翻开后颅骨暴露良好，在暴露过程中，尽量减少出血，包括用布比卡因和肾上腺素浸润切口，切口边缘放置头皮夹。解剖性半球切除的手术技术-4骨瓣离开矢状窦1cm，以减少窦损伤、窦旁蛛网膜颗粒出血的几率。在中线旁部位的钻孔，减少对矢状窦和横窦的损伤。18个月以下的儿童硬膜经常难于从颅骨剥离。因此沿矢状缝每2.5cm钻孔一枚。各骨孔间应用骨膜剥离器分离骨膜与颅骨粘连，如果必要，可以用咬骨钳扩大骨瓣，这样可以完全暴露矢状窦和窦汇。解剖性半球切除的手术技术-5需要注意的是，去除骨瓣的时候偶尔能引起大量出血，必要时候需中止手术，这在年幼患者比较常见。因在开颅时候失血多中止手术的患者，1~2周后可再行半球切除手术。骨瓣取出后，矢状窦近中线部位一般会出现较严重的渗血，一般可采用压迫法止血；蝶骨嵴需要咬除利下一步外侧裂的分离。除中线部位外，间断悬吊硬脑膜，一般间距为2cm左右。解剖性半球切除的手术技术-6十字剪开硬膜，注意不要损伤矢状窦。掀开硬膜时注意与硬膜粘连或穿入硬膜的桥静脉。如果桥静脉不能分离，将硬膜贴着桥静脉部分完整给予保留，在切断动脉供血后，静脉可以电凝。在切除开始之前，一些特别的设备和材料需要准备。可以使两个术者独立工作的双极电凝脚踏应用，可以减少出血。减少组织与双极电凝粘连的双极镊子，在大块切除时可以起到良好的作用。其他的材料，例如明胶海绵都可以减少出血量。解剖性半球切除的手术技术-7显微镜下切开外侧裂局部的蛛网膜，分离外侧裂并锐性分离外侧裂内的颈内动脉及其分支在大脑中动脉发出豆纹动脉后，于远端将其切断（一般在M2段）。大脑前动脉在前交通动脉远端电凝切断解剖性半球切除的手术技术-8将颞叶轻轻抬起，电凝切断labbe’s静脉、枕叶引流静脉，沿颅中窝底向小脑幕边缘探查，切开环池蛛网膜，并锐性分离局部结构后，可见大脑后动脉。在该动脉P2段以后，脑干后缘将之切断。自冠状缝前分离纵裂前部，向深部逐渐探查到胼胝体，在胼胝体的膝部可见双侧大脑前动脉绕膝部上行。辨别清楚侧别后，在前交通动脉的远端切断患侧的大脑前动脉。解剖性半球切除的手术技术-9电凝切断大脑表面汇入上矢状窦的引流静脉，沿纵裂将患侧半球逐渐牵离大脑镰，同时显露胼胝体。在电凝切断桥静脉后，额上回回缩远离大脑廉。这样可以确认扣带回，大脑前动脉，胼周动脉，确认胼胝体。全段切开胼胝体，前至前联合，后至胼胝体压部，显露大脑大静脉池。解剖性半球切除的手术技术-10进入同侧侧脑室，显露丘脑，沿丘脑周围灰白质交界处离断大脑皮层和丘脑间联系。沿脑室进入颞角，确定海马结构，离断颞叶内侧结构。除同侧的基底节和丘脑外，将皮层组织完全离断后整块拿出。解剖性半球切除的手术技术-11大脑半球整块切除难度较大初行此类手术者可分块切除。手术技术与此相同电凝并切除侧脑室内的脉络丛，基底节和丘脑表面严格止血。用肌片堵塞Mono’s孔，（有学者用明胶海绵包裹肌肉浆堵塞后，再用生物胶固定防止移位）。回复丘脑等结构，将硬脑膜严密缝合于大脑镰、小脑幕和颅前窝、颅中窝底的硬脑膜上，以缩小硬膜下腔。解剖性半球切除的手术技术-12术后患者应在重症监护室进行观察24-72h。在开始的48小时，患者保持手术侧在上面的体位，给予时间让脑脊液填充术腔。这样能使两个半球的压力平衡，减少危及生命的脑移位。并发症：术后可发生在任何神经外科手术的并发征，包括术后高热，切口感染，出血，卒中，在半球切除手术都可以出现。还有一些本手术很少见特殊的并发症，半球切除后明显的脑干移位能引起突然死亡。术后无菌性脑膜炎，可以通过类固醇类药物有效治疗。反复冲洗手术残腔，减少止血药材料的应用，清除任何残存物可以降低并发症的发生率。解剖性半球切除的手术技术-13解剖半球术后并发症脑积水含铁血黄素沉着症5301751d9褚xx姬xx解剖性半球切除的手术技术-14结论：对于难治性癫痫患者，解剖半球切除是一个重要且有用的手术方式。能成功的进行此手术必须完全理解外科解剖学，仔细监测并使失血最少。选择合适的患者，通过细致的操作，熟练掌握此独特的手术并明确术后患者的需要，通过半球切除手术控制患者癫痫发作应该是非常有效的。功能性半球切除术-1Rasmussen--功能性大脑半球切除术。其中大部分半球脑组织被切除，剩下部分脑组织给予完全离断；手术目的是减少并发症同时像解剖半球切除术那样控制癫痫发作。功能半球切除术后并发症更少并且癫痫发作得到很好的控制。较解剖半球切除的优点1手术切口相对较小，2缩短手术时间3减少术中出血量4术后急性脑干移位发生率低5脑积水发生率低功能性半球切除术-2手术技术全麻。患者侧卧位或（仰卧位，用软垫垫高同侧肩部，头部偏向对侧90度并且），三钉头架系统固定（5岁以上）。取大的额颞顶U形切口且皮瓣自颧弓翻向前下切口距中线约3cm 后界应包括中央后回后2-3cm骨缘应位于中线外侧3厘米。间断悬吊硬脑膜。十字切开硬膜。功能性半球切除术-3功能性大脑半球切除术主要有四个步骤：1、颞叶切除（包括杏仁核及海马结构）；2、中央区的额顶叶切除（包括皮层和白质），向内达胼胝体的旁矢状面组织；3、全段离断胼胝体4、离断丘脑与额叶及顶枕叶结合处纤维；5、切除岛叶皮层。颞叶切除颞前叶切除范围向后到达的平面应该与侧脑室三角部相对应。这将使得下一步顶枕叶后部离断比较容易。由颞叶侧分离外侧裂，导航定位下颞中回部位进入侧脑室颞角。以侧脑室颞角为标志，向内不超过侧脑室颞角脉络丛水平切除颞叶，向后至三角区。切除海马结构，内侧达脉络裂，向至穹窿脚。注意动眼神经及脑干表面蛛网膜完整。大的侧裂静脉也包括Labbe静脉应该被保留。中央区的额顶组织切除切除范围中央前回前及中央后回后各2cm范围，向内至中线大脑镰，向下至外侧裂蝶骨嵴。由侧脑室额角和侧脑室三角部为标志切断额叶及顶叶皮层。进入侧脑室体部，确定丘脑位置，由丘脑上沟切除丘脑与待切除的额顶叶皮层与白质。全段切开胼胝体，前至前联合，后至胼胝体压部。解剖标志：扣带沟，下矢状窦以及大脑前动脉A2段，胼周动脉。离断额、顶枕叶与丘脑的纤维联系，供血动脉保留。岛叶在这一步功能性大脑半球切除术过程中，唯一有功能的皮层即为岛叶。岛叶以外的组织切除已经不在存在争议，位于血管间的岛叶皮层也应该直接切除，或者通过软膜下切除。神经导航在离断性半球手术中的应用影像导航在大脑半球离断术的应用包括：①影像导航有利于脑室位置的确认②胼胝体中线位置的确认，避免损伤对侧脑室。切除岛回后，IGS可用于进入岛叶周围的环状沟，