早期肺癌及肺小结节的影像诊断课件

医学部早期肺癌及肺小结节的影像诊断首都医科大学宣武医院医学影像学部高艳一、检查方法检查方法

X线胸片：正侧位

MSCT

•

薄层•

任意平面重建：可选取与结节所属小支气管长轴一致的方向进行重建，且层面厚度略小于该级支气管的直径•

三维重建技术：

SSD、MPR、MIP、3D仿真支气管镜、小结节评价不同方向重建—

右下

肺后基底段小肺癌。MPR四个面重建图像，

横断面显示病灶为三

角形，冠状面、矢状

面显示病灶分叶状不

规则影。倾斜面可见血管供应征象半年后复查小结节评价气管分叉腔内肿瘤右下叶支气管癌

仿真支气管镜中央型肺癌

发现：常规CT不能发现的病灶

定性：良恶性定性、成分定性

定量：成分精确定量、定量评估治疗效果新技术——能谱重新定义了CT的应用

混合能量CT肺部发现一个占位

能谱曲线定性分析取这个占位的能谱曲线，和数据库进行比对，提示占位含脂肪成为，判断为良性错构瘤

病理结果肿块穿刺：良性错构瘤类比：光谱探测利用光谱望远镜探测到宇宙的光线类比：利用光谱分析出星云中氧和碳的含量能谱应用之一：病变良恶定性二、早期原发支气管肺癌(一)早期中央型肺癌的生长方式

原位癌

低分化鳞癌多,局限于支气管

粘膜上皮。基底细胞不典型增生，

粘膜上皮鳞状化生→

癌变

腔内型肿瘤向腔内生长，呈

乳头状

管壁浸润型向支气管深层浸润生长，可透过软骨环，

至外膜（二）早期中央型肺癌的CT表现腔内息肉或乳头状

突起管壁增厚、

管腔狭窄管壁不规则阻塞性炎症与不张管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，使管壁增厚，管腔狭窄+c早期中心型肺癌病理：左中央型-鳞癌腔内息肉状早期肺癌：鳞癌，左上叶支气管膈肌3周后升高

8-11

小细胞癌7-18小细胞癌中叶小结节小细胞癌纵隔淋巴结增大小细胞癌中叶小结节小细胞癌

化疗后中叶小结节缩小三、小肺结节影像诊断<3cm

肺结节<1

cm的称为小结节，1-3cm的为大结节，

<7

mm的为微结节，1-3

mm的为微小结节

推荐低剂量胸部CT扫描，没有统计迭代重建技术的采用120kV及30-50mAs的扫描剂量；有新一代迭代重建扫描技术的，用100kV及30mAs以下作为最低扫描剂量影像检查方法：CT对于10mm以内小结节需要1mm薄层与高分辨重建成像显示磨玻璃结节？实性结节？A.5mm层厚CT扫描B.1mm层厚CT扫描肺窗

C.1mm层厚CT扫描软组织窗病灶数量和分类病灶数量和分类：首先确

pGGN以5mm大小为界进认病灶单发还是多发，其

行分类观察次确定大小，第三步确定是实性、pGGN还是mGGNmGGN除病灶大小外，其内部实性成分的大小更加重要，实性成分>5mm或<5mm要单独分类观察和处理•

按密度分3类：实性、亚实性（磨玻璃密度结节，GGN；部分实性结节，mGGN）肺结节分类—根据密度••GGO约34%是恶性；如果其直径>15mm或呈圆形，则恶性可能性增加部分实性结节更可能是肺癌，<15mm中40-50%是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分（invasive

adenocarcinoma）

根据病理性质：

非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血等

肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypical

adenomatous

hyperplasia,

AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma

in

situ,

AIS）、

微浸润腺癌（minimally

invasive

adenocarcinoma,

MIA）、浸润

性腺癌等肺结节分类——根据病理性质1、实性肺小结节直径5~10mm的实性结节(占肺结节80%)010203间接征象：有否转移（肺门及纵隔淋巴结、肺内、胸膜、骨骼、远处脏器）形态学

直接征象：

形状、密度、分

叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、磨玻璃征、胸膜凹陷征、肺血管集中征直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检男，58岁，吸烟40年，PET

SUV值高，病理：鳞癌

可疑肺癌手术证实：腺癌285mm332%118%8周5个月良性结节

间隔6个月415mm3392mm36个月（-4%）2.亚实性结节CT诊断亚实性结节包括纯磨玻璃结节（fGGN）和混合

密度结节（mGGN）,后者又称部分实性结节亚实性结节的CT诊断

01

结节大小

05内部结构特征

02

形态

06瘤周结构

03边缘及瘤-肺界面

07

PET定性

04

内部密度特征

08病灶随访价值

结节的大小：随着体积的增大，GGN的恶性或浸润性概率增加；＜1cm的pGGN，大多数为非浸润性病变；但是大小对GGN的定性诊断价值有限，需密切结合形态及密度的改变亚实性结节的良恶性鉴别炎性GGO完全型（pGGO）

——非典型腺瘤样增生（AAH）

10×10

mm

抗炎后

一个月（同前）不典型增生左下肺结节完全型（pGGO）——肺腺癌右中叶不规则结节

6个月

HRCT随访

胸片（－）非侵袭性肺泡细胞癌

分期：IA期

形态：大多数恶性GGN整体形态为圆形，类圆形。不规则形、多角形或出现扁平平直的边缘常常提示良性可能性大。但恶性混合密度实性结节与恶性实性结节相比，出现不规则形态的比例更高

恶性GGN多呈分叶状，或有棘状突起征象；良性GGN多数无分叶，边缘可有尖角，纤维条索等亚实性结节的良恶性鉴别微浸润腺癌（MIA）类圆形腺癌，分叶征肺内淋巴结——IPLN原位肺腺癌——AIS贴近叶间裂实性结节，密度高，边界清，三角形——肺内淋巴结肺小结节（≤10mm）良恶性鉴别诊断？以下两例叶间裂小结节有何区别？

边缘及瘤-肺界面：恶性GGN多边缘清楚但不整齐，炎性GGN多边缘模糊，良性非炎性类GGN多边缘清楚整齐甚至光整

恶性病变瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。表现为GGN的病变即使是恶性其浸润性与实性结节相比也比较小，所以毛刺的出现率相对较低亚实性结节的良恶性鉴别毛刺征

内部密度特征：GGN密度均匀提示良性；密度较高，密度不均匀提示恶性可能性大；但也有报道微浸润腺癌（minimally

invasiveadenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数是恶性的，或有向恶性发展的潜能亚实性结节的良恶性鉴别

内部结构特征：pGGN恶性概率低，mGGN恶性概率高；GGN内部空泡征、结节征、支气管充气征等征象的出现提示恶性概率大。如果小支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大亚实性结节的良恶性鉴别中分化腺癌中分化腺癌

瘤周结构：胸膜凹陷征及血管集束征的出现提示恶性可能，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象提示良性亚实性结节的良恶性鉴别

腺癌侵犯胸膜9.6×7.5mm5个月

12.6×10.7

mm

腺癌侵犯胸膜3个月

11.2×9.3

mm1个月

10.1×9.6

mmPET-CT:SUV=1.5•

在周围型肺癌中我们发现在腺癌结节内有异常的微小血管呈放射状排列，称为“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生成因素MPR显示MIA血管相关切迹

关于增强：对于所有pGGN，一般不需要做CT增强扫描，原因是测量的CT值不准确，很难确定其血供情况

但mGGN、病灶与肺血管关系密切或怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。恶性mGGN中的实性成分与实性结节的强化规律相似，可见结节状或网格状强化，借助MPR可观察结节与血管的关系；恶性肿瘤病灶周围的血管向病灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多亚实性结节的良恶性鉴别

病灶随访的定性价值

不确定结节可以通过随访观察帮助定性，随访中注意对结节的直径、体积、内部实性成分及结节的质量进行量化分析

要注意和保证每一次检查的扫描方案、扫描条件、图像显示、重组方法、测量方法等保持前后一致，同时建议在软阅读的条件下观察。随访观察的内容包括GGN大小、形态、边缘、内部结构、密度变化等亚实性结节的良恶性鉴别

有以下变化提示恶性GGN：①

GGN增大②

稳定并密度增高③

稳定或增大，并出现实性成分④

缩小但病灶内实性成分增大⑤

结节具备其他形态学的恶性征象。边缘由光滑进展为分叶、

毛刺和不规则样

有以下变化提示良性GGN：①

密度均匀，密度变淡②

随访中病灶缩小（密度没有增高）或消失③

随访中病灶迅速变大（倍增时间＜15d）④

因处于原位腺癌（adenocarcinoma

in

situ，AIS）和MIA

阶段的GGN可以长期稳定，所以需要更长的时间，5年

实质性肺结节的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天

对于实质性肺结节，若随访时间超过两年未见生长，通常考虑良性可能大，但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间为5年GGN的倍增时间2016-3-172017-3-13需仔细观察:

>1mm,

倍增手术病理：原位腺癌7×5

mm左下叶不规则结节

243

mm33个月

9×7

mm

高分化腺癌14×10

mm

右中叶结节16个月，增大，密度增高

3个月5年后增大，密度增高腺癌右上叶不规则结节

1个月

CT随访（同前）

胸片（－）胸腔镜活检：腺癌右下叶分叶状结节9×9mm12个月

16×9

mm15个月

16×9

mm23个月

20×12

mm中分化腺癌14×10

mm

右中叶结节16个月，增大，密度增高

3个月5年后增大，密度增高腺癌18×10

mm一年后

右上叶结节GGO两年后mGGO

25×21

mm

25×15

mm腺癌右中叶磨玻璃结节16×14

mm抗炎后

一月少许残留20×14mm右2-3前肋间8个

月随访（增大）

高分化腺癌

Guidelines

for

Management

of

Incidental

PulmonaryNodules

Detected

on

CT

Images:

From

the

FleischnerSociety

2017.

Heber

MacMahon

et

al.2017

Fleischner

指南:肺部CT偶发结节的管理2017

Fleischner

指南:肺部CT偶发结节的管理2017

Fleischner

指南:肺部CT偶发结节的管理

肺内淋巴结鉴别诊断•

Intrapulmonary

lymph

nodes:IPLNs-肺内淋巴结：男性60岁，有长期吸烟史，无临床症状体检发现。以恶性结节手术，病理见大量碳末沉积（镜下较典型），病理诊断：IPLN手术病理证实：肺内淋巴结手术病理：左下肺淋巴结伴炭末沉积IPLN与胸膜或肺纹理相连线状致密影可能是增厚的小叶间隔肺内淋巴结肺内淋巴结（intrapulmonary

lymph

nodes,IPLNs）是一种少见肺内良性小结节，临床、影像学特点与恶性结节鉴别较难，术前易误诊肺内淋巴结被认为是由正常淋巴结组织发展而来，系位于肺实质内的淋巴结，易在胸膜下的异常肺组织内，尤其是有吸烟史的男性患者中发现。肺内淋巴结是先天存在还是后天形成目前尚不明确国外文献——患者多为中年男性并吸烟史，病理切片中均可见碳末沉积。推测IPLNs是由于吸入性颗粒物的刺激造成局部的炎症、免疫反应，经反复炎症刺激。形成获得性淋巴组织，出现Peyer小结肺内淋巴结CT表现位置：多位于隆突以下水平（叶间裂处多见）大小：其直径多不超过1cm(以5-6mm多见)与胸膜关系：多位于距脏层胸膜10mm以内形状：多为卵圆形/三角形/菱形，边界清楚密度：多为质地均匀的实性结节，钙化少见其他LN：多不伴有肺门、纵膈淋巴结肿大其他：IPLN可见于胸膜或肺纹理相连线状密度影2.结核球

结核病史

好发部位：双肺上叶及下肺背段

密度不均，中心多有干酪样坏死，周围见

纤维索条影及卫星播散灶

增强无强化或环形强化

多伴有点状或层状钙化鉴别诊断

1）病灶大小、部位、形态

周围型肺癌好发于胸膜下。肺癌多呈类圆形典型肿块（长、宽、高大致相等）；炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等的不典型肿块结核鉴别特征2）分叶征、毛刺征

肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不

规则形状。约90%毛刺结节为恶性结节，部分良性结节边缘也

可见毛刺，多为长毛刺及“尖角征”TBCancer3）胸膜凹陷征

典型的胸膜凹陷征的两端呈脐凹状，见于肺癌。结核球与炎性假

瘤只能称之为胸膜线影或尖角征肺癌结核球炎性假瘤结核球•

左下肺癌。肿块内可见末梢支气管，呈分叉状，为支气管充气征3.

良性占位——错构瘤

发病率在肺部良性肿瘤中占第1

位，人群发病率为0.25%，占肺部肿瘤的8%，占良性肺肿瘤的75%～77%，男性多见

CT：钙化（爆米花样）、脂肪成分，增强无强化或轻度强化鉴别诊断3.

良性占位—错构瘤女，22岁，病灶含脂肪成分，局部CT值-52HU3.

错构瘤男，72岁，肺内直径13mm结节，“爆米花”样钙化4.

肺硬化性血管瘤（pulmona