根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术患者的出院指导

根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术患者的出院指导新的护理理念要求在照顾患者时不仅包括身体方面的护理，也包括心理与社会需求的护理，不应只重视院内护理，出院后的护理指导也同样重要，并且要从对个人的照顾扩展到家庭和社区[1]。出院指导是优质化整体护理的重要组成部分，也是出院后继续接受治疗和护理的前提及保证。膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率均占泌尿生殖系统肿瘤的首位，治疗浸润性膀胱癌目前最有效的方法是膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术，该术式的特点是不改变患者原来的排尿方式，且控制反流效果好[2-3]。此术式新膀胱功能训练，是一项有计划持续3〜6个月甚至更长时间的训练，本研究根据患者的不同情况，给予全面正确的出院指导，取得了满意效果。1资料与方法一般资料选择2008年1月〜2013年1月在我院行根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱手术的患者23例，其中男15例，女8例；年龄56〜74岁，平均65.2岁；23例患者均有间歇性、无痛性肉眼血尿史，术前经病理诊断为浸润性膀胱癌，未发现远处转移。方法采用整体化护理方法，对患者的心理、身体及生活进行正确的评估，采取完善的护理措施给予科学的康复指导。心理指导向患者讲解膀胱肿瘤的发病诱因、治疗、护理等有关事项，使其对自身疾病有一定的了解，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持心情愉快，合理安排生活，劳逸结合。耐心向患者讲解手术恢复的基本过程、注意事项、训练排尿的重要性及训练过程中需要配合解决的问题，发挥患者排尿训练过程中的主观能动性。治疗指导定期复查向患者说明膀胱癌治疗的复发倾向，但不必过于担心复发，因为即使复发，仍可进行再次手术。告知患者平时严密观察排尿情况，特别是有无排尿困难、无痛性血尿、尿频、尿急、尿痛、下肢水肿、腰腹痛等症状出现，以便早期发现及时治疗。定期复查肾功能、电解质、 B超、胸片、上尿路形态造影、CT尿动力等排尿情况。合理用药为了预防肿瘤的复发嘱患者按医嘱正确服用抗癌药物。1.2.3生活指导避免诱发膀胱肿瘤诱因按整体护理方法评估患者的工作及生活习惯，给予针对性的健康生活指导，对吸烟者告知必须戒烟。除染料工业外，皮革金属加工与有机化学有关的工作都有增加膀胱肿瘤的危险性[1]，因此，对于被动吸烟导致膀胱肿瘤的患者告知远离吸烟人群，对于工作环境诱发的膀胱肿瘤患者告知改变工作环境，对于长期服用镇痛药非那酊、使用环磷酰胺导致膀胱肿瘤者，停止使用该类药物，在医生指导下改用另类药物作为替代治疗。合理饮食饮食有规律，注意饮食卫生，加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，增加机体抵抗力，多食新鲜水果和蔬菜，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅，平时多饮水，保持2000mL/d以上。给患者讲解饮水的重要性，因肠代膀胱有肠黏液脱落，饮水是为了起到生理冲洗肠代膀胱的作用，防止肠黏液阻塞尿道及膀胱结石的形成，让患者养成主动饮水的习惯，从而积极主动的配合治疗。正常排尿养成定时排尿的习惯，勿憋尿。鉴于肠代膀胱的主动排尿功能差，患者出院时应该继续嘱其排尿时注意收缩腹肌，憋尿用力（VaLsalva动作），靠腹压排尿，可采取蹲位或坐位，排尿时随新膀胱的下降，用右手掌心向下进行环形按摩，每次按摩5min左右，当膀胱顶部下降至耻骨联合水平时，可用四指向下轻压膀胱，以刺激和压迫膀胱排尿，为防止疝气的发生，应采取左手交替保护双侧腹股沟区。排尿时收缩腹肌增加腹压，使膀胱内压高于尿道压，从而使尿液排出。对于男性患者，应养成蹲位排尿的习惯，以增加腹压[4-5]。根据每例患者的特点，指导患者填写排尿日记，以便随访及复诊时采取针对性的、个体化的、人性化的训练指导。劳逸结合告知患者术后半年内不宜过度疲劳，适当活动，充分休息，不参加重体力劳动。1.3远期并发症健康指导肾积水根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术后可能出现不同程度的肾积水，可通过B超了解膀胱容量和剩余尿量，日常饮食要注意，尽量少吃或不吃含盐量过高和高蛋白的食物，增加能量的摄入，储尿量不宜过多，避免致肾积水。感染术后因尿液反流可能会继发感染，感染可降低治疗效果，带来严重的并发症。感染重在预防，一旦发生重建膀胱感染时，可用无菌生理盐水或1:5000呋喃西林液进行间歇性冲洗，定期复查血、尿常规，必要时根据药敏试验结果，选择合适的抗生素治疗。尿频部分患者因尿道狭窄，出现尿潴留，导致贮尿囊扩张，加重排尿困难。应及时行尿道扩张（1次/周，连续进行4〜6次），直至恢复正常。 1.4随访术后3、6、12个月定期随访，以后每年随访1次。随访内容：①排尿情况；②性生活情况；③B型超声检查；④电解质、尿常规、尿素氮（BUN、肌酐（Cr）等：⑤尿动力学检查，出院后6个月进行检查，以后根据情况决定是否需要；⑥膀胱造影，仅对B超发现有肾积水病例和尿道狭窄病例进行。2结果出院指导前后情况比较心理情况受指导前23例患者心理均存不同程度对手术恢复顾虑情绪，其中，15例担心用力排尿肠代膀胱破裂，8例认为自己做了大手术，从此失去了劳动能力，有悲观情绪；评估患者的心理状况后，给予了针对性出院指导，23例患者均消除了思想顾虑，积极配合长期出院指导措施。护理措施掌握情况23例患者均对出院后定期复查知识缺乏，针对此种情况制定护理措施，采用分时段授课与问卷相结合方式进行宣教， 5〜7d均能掌握。生活情况评估患者的生活习惯及工作环境，查明膀胱肿瘤的诱因，有16例患者可能与吸烟及被动吸烟有关；有3例因工作环境诱发，其中2例为印染厂工人，1例从事皮革加工业；1例男性有30年染发史；4例无明显诱因。针对16例吸烟及被动吸烟者劝其戒烟及远离吸烟人群；对3例工作环境诱发者调离原工作岗位；对染发者劝其停止染发。排尿情况出院指导前，评估每例患者对正确排尿知识掌握程度，其中，15例患者掌握不佳，对个体采取针对性健康指导，经过 4〜6d[[的指导，15例患者均能达到熟练掌握。随访结果全部患者均获得5〜60个月随访，平均38个月，术后最早1个月后膀胱即有充盈感，可用腹压或蹲位排尿。6个月后，23例患者白天、夜间均可控制排尿。术后残余尿平均7mL，1例发生吻合口狭窄，残余尿量达105mL经过对症治疗后好转。B超发现有1例单侧肾积水，行膀胱造影检查，未发现输尿管反流。行保存性功能根治性膀胱全切除术者（年龄80mL，蹲位排尿可起到减少残余尿的效果；夜间应采用定时排尿的办法，因为睡眠时新膀胱缺乏膨胀尿意感，患者不能被及时唤醒。经过一段时间有目的的训练，以逐步养成良好的习惯。应给患者建立出院后个人病例档案及随访记录，并定期复查，复查项目包括排尿情况、尿动力