石大妇产科护理学课件09妊娠合并症妇女的护理

第九章

妊娠合并症妇女的护理主要内容妊娠合并心脏病妊娠合并糖尿病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并贫血教学目标掌握妊娠、分娩对心脏病的影响掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施理解妊娠合并心脏病的处理原则能制定妊娠合并心脏病的护理措施运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护第一节心脏病占孕产妇死亡原因的第二位。风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病、妊高症。妊娠32~34周、分娩期及产褥期的最初3天是最危险的时期。【概述】妊娠合并心脏病

妊娠、分娩对心脏病的影响心脏病对妊娠的影响心脏病代偿功能的分级早期心力衰竭及心力衰竭处理原则

护理妊娠期分娩期产褥期

【妊娠、分娩对心脏病的影响】

总结：从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠32-34周，分娩期及产褥期的最初3日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。妊娠期：母体血容量增加30%~45%，于妊娠32~34周达高峰心搏出量增加20%~30%，心率增快子宫增大，膈肌上升，心脏左移，大血管扭曲第一产程：宫缩血液（每次约500ml)挤入体循环回心血量心排出量心脏负担右心房压力分娩期：第二产程：除宫缩外，腹肌及骨骼肌亦收缩外周循环阻力心脏负担产妇屏气肺循环压力

加腹压腹腔压力回心血量心脏负担最重分娩期：第三产程：胎儿娩出腹内压骤减回心血量急剧心脏负担胎盘循环停止体循环血量回心血量心脏负担分娩期：产褥期产后24~48小时内子宫缩复产妇体内组织中潴留的大量液体体循环诱发心衰a.孕32-34周左右b.分娩时c.产后头3天三个危险期流产、早产胎儿宫内发育迟缓胎儿窘迫胎儿死亡胎儿：母体：心力衰竭、严重感染死亡

【心脏病对妊娠的影响】不宜妊娠的心脏病人心功能Ⅲ或Ⅳ级有心衰史有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞风心病有活动风湿或心内膜炎紫绀型先心病严重心律失常36岁以上或合并其他严重疾病者（NYHA）Ⅰ级：一般体力活动不受限一般体力活动稍受限，静息时无不适一般体力活动显著受限，静息时无不适不能无症状的从事任何体力，休息时活动可有心衰或心绞痛症状。Ⅱ级：Ⅲ级：Ⅳ级：【心脏病心功能分级】【心脏病心功能分级】根据客观检查手段A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查显示属于轻度心血管疾病患者C级：客观检查显示属于中度心血管疾病患者D级：客观检查显示属于重度心血管疾病患者【临床表现】-----早期心力衰竭轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿啰音、咳嗽后不消失。左心力衰竭：程度不同的呼吸困难、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰，肺部湿啰音，左心扩大、第一心音低钝，心尖部奔马律右心力衰竭：主要是体静脉淤血表现及脏器功能减退，腹胀、食欲不振、颈静脉怒张、肝大有压痛、下肢水肿、右心扩大可闻及奔马律【临床表现】-----典型心力衰竭【处理原则】

非妊娠期妊娠期分娩期产褥期（一）做好计划生育宣传的工作对患有心脏病的妇女，根据心脏病的种类、程度及心功能级决定是否可以妊娠，不宜妊娠者，应指导避孕，并对已有子女者动员行绝育术。（二）终止妊娠的方法

妊娠在3月以内可行人流术，>12周而<15周者，用钳刮术终止妊娠。中孕引产非妊娠期处理原则应加强产前检查应有足够的休息进低盐饮食注意预防呼吸道感染有贫血者应积极治疗于预产期前2周入院待产有心衰者应立即入院治疗妊娠期处理原则分娩期处理原则心功能Ⅰ-Ⅱ级、胎儿中等大小，胎位正常，宫颈条件好可考虑阴道分娩。心功能Ⅲ级或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳或有产科剖宫指征者行剖宫产。产褥期的处理原则应用广谱抗生素预防感染产后一周尤其前3日严密观察以防心衰

心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上不宜哺乳对不宜再妊娠者建议产后1周行绝育术【护理评估】1.病史

心脏病史、类型、心功能及本次妊娠经过，识别早期心力衰竭的症状及体征。2.身心状况

根据临床表现评估心脏功能,评估孕产妇疾病相关知识的状况,社会支持系统状况3.诊断检查

心电图、超声心动图、X线妊娠期

评估会增加心脏负荷的因素评估孕妇对怀孕的适应状况观察有无心衰的表现协助监测各种检查值

【护理评估】分娩期应做一般分娩妇女的评估及心功能评估，以早期发现心衰表现；评估皮肤颜色及湿度，是否有发热、发绀或苍白，皮肤苍白、湿冷可能的休克的症状。【护理评估】产褥期

要执行常规性评估及心功能评估；评估产妇的心理反应及其支持系统、家长对新生儿需要的反应。【护理评估】活动无耐力：与妊娠增加心脏负荷有关自理能力缺陷：与心脏病活动受限及产后需绝对卧床休息有关知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理知识焦虑：与担心自己无法承担分娩压力有关潜在并发症：充血性心力衰竭、感染【护理诊断】孕妇获得有关妊娠合并心脏病的知识孕妇卧床期间基本生活得到满足孕妇能理解如何调整日常生活以适应妊娠孕妇主诉焦虑程度减轻，舒适感增加。孕妇不发生感染、心衰等并发症。【护理目标】【护理措施】1、加强孕前指导

心功能Ⅰ~Ⅱ级允许怀孕

心功能Ⅲ级以上有心衰史，且伴有其他内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型不允许妊娠，采取避孕措施2、妊娠期加强产前检查

<20周1次/2周；>20周1次/1周防止心力衰竭的发生保持足够的休息睡眠>10小时/日合理营养：高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低脂肪及富含钙、铁食物，少食多餐，多吃水果及蔬菜预防便秘。孕期体重增加<10kg。积极预防、及早纠正各种妨碍心功能的因素及时控制感染加强心理护理提前入院待产急性左心衰竭的紧急处理【护理措施】3.分娩期

必要时剖宫产（1）第一产程：专人守护提供心理支持严密观察产程进展情况执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）（2）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力识别心衰先兆及时配合处理（3）第三产程：腹部压沙袋（1kg重，放置24小时）按医嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）注意输液速度【护理措施】4.产褥期

72小时内继续监测，及时识别心衰及感染等症象保证休息、睡眠（1）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂（2）预防便秘、感染（3）心功能Ⅰ~Ⅱ级母乳喂养指导，心功能Ⅲ级以上者中药退奶（4）避孕指导（5）完善产后复查【护理措施】【护理评价】孕妇能描述增加心脏负荷的因素。孕妇对他人提供的护理表示满意。孕妇能积极配合治疗，调整自己。孕妇自述舒适感增加，心情平稳。孕妇在妊娠期及产褥期没有体温升高、血象变化等感染征象。妊娠合并心脏病是孕产妇四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭与感染。今天重点介绍了妊娠、分娩对心脏病的影响；心力衰竭的诊断；处理原则及护理措施。应学会对心脏病孕妇进行宣教、指导；掌握能否妊娠的指征；心脏病孕妇及产妇的护理措施。小结1、妊娠期血容量增加达高峰的时间是:A、30-32周B、32-34周

C、34-36周D、36-40周

E、妊娠28-32周2、某女，25岁，孕30周，轻微活动后即感心悸,

气短，休息后无不适，心功能应为：

A、I级B、II级

C、III级D、IV级E、V级练习26岁初孕妇，妊娠28周，自诉稍作体力劳动即自觉心悸、气短。3、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，下列哪项错误：

A、休息时心率115次/分B、休息时呼吸23次/分

C、稍加活动即感心悸、气促

D、心尖部听及粗糙收缩期杂音

E、晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气练习4、为预防妊娠期间发生心力衰竭，下列哪项错误？

A、每日睡眠10小时

B、自由活动，不必卧床休息

C、限制食盐摄入D、定期作产前检查

E、休息时取左侧半卧位练习病例：张某，25岁，停经10周，经检查确诊“早期妊娠”。患者患有先天性心脏病，曾有过心力衰竭史，但目前无明显不适。问题：（1）你认为该患者能否继续妊娠？应如何处理？（2）如果患者坚持要求继续妊娠，表示后果自负，你认为应进行哪些护理措施？第二节糖尿病孕妇的糖尿病包括妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿病是指在妊娠期首次发现或发生的糖尿病。糖尿病合并妊娠是指在原有糖尿病基础上合并妊娠，或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为显性糖尿病。【概述】【妊娠对糖尿病的影响】1．妊娠使孕妇对胰岛素的需求量增加

2．妊娠使糖尿病诊断和治疗难度加大

妊娠早期的食欲不振和剧烈呕吐；分娩期体力消耗加大、进食减少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盘娩出后，胰岛素需要量骤减；肾排糖阈降低，尿糖不能准确反映病情；易引起酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。【糖尿病对母儿的影响】母亲：血管病变：妊高征，胎盘早剥白细胞吞噬功能降低：易感染糖利用不足，宫缩乏力，产程延长：产后出血羊水过多发生率高手术产率增高：巨大儿机会多，合并症增多【糖尿病对母儿的影响】胎儿巨大儿增多，与孕龄不符畸形儿增加围生儿死亡率高糖尿病对新生儿的影响

新生儿低血糖发生率高。新生儿呼吸窘迫综合征发病率高。

【处理原则】内科糖尿病的强化治疗+产科监护胰岛素自我监测运动饮食教育强化治疗治疗目标：尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内【护理评估】（一）病史：家族史，有无死胎、死产、巨大儿等（二）身心状况：多饮、多食、多尿、阴道炎（三）诊断性检查：身体检查：宫高、腹围与孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖筛查：口服糖耐量试验：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L【可能的护理诊断】知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知识胎儿受伤的危险：与胎盘功能低下有关有感染的危险：与糖尿病患者的细胞多种功能缺陷有关【护理措施】提供孕前咨询服务指导正确使用胰岛素：维持母儿健康：监测血糖，胎心监护促进孕产妇心理舒适传授自我照顾技巧识别症状：高血糖、低血糖、感染合理饮食、运动产褥期护理孕妇不能用口服降糖药链接：美国妇产科医师协会（ACOG）指出，妊娠合并糖尿病的临床处置经验还不十分丰富，但是对糖尿病患者孕前进行咨询具有重要意义，争取将孕前及整个孕期血糖控制至正常水平，这