女性生殖系统-产科课件

女性生殖系统马老师产科：妊娠、分娩、产褥（正常、异常）妇科：炎症、肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌）内分泌（功血、闭经）计划生育：避孕方式、流产及术后并发症2013年女性生殖系统新大纲整体删除的疾病羊水过多羊水过少产褥中暑外阴上皮非瘤样病变外阴癌尿瘘外生殖器外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴。外阴位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴。由阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭组成。（一）阴阜（二）大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。（三）小阴唇（四）阴蒂：阴蒂头富含神经末梢，为性反应器官。（五）阴道前庭前庭大腺，开口于小阴唇与处女膜之间的沟内，若因感染腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或脓肿。例题：18岁女学生，骑自行车与三轮车相撞，自觉外阴疼痛难忍并肿胀就诊。根据女性外阴解剖学特点，可能发生的是A.小阴唇裂伤B.处女膜破裂C.大阴唇血肿D.阴道前庭损伤E.前庭大腺肿大伴出血正确答案：C（一）阴道1.前壁长7～9cm，后壁长10～12cm，与直肠贴近。2.分前、后、左、右4部分，后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。

3.阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层由复层鳞状上皮覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化。4.肌层由内环和外纵两层平滑肌构成。子宫正面观：倒置梨形（三角形）子宫峡部：宫体和宫颈之间最狭窄的部位，非孕期长1cm，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，其上端为解剖学内口，下端为组织学内口。子宫体和子宫颈的比例：婴儿期：1:2，成年妇女：2:1，老年人：1:1。组织结构宫体由内向外分为内膜层、肌层和浆膜层3层。①子宫内膜分为致密层、海绵层和基底层3层。内膜表面2／3为致密层和海绵层统称功能层，受卵巢性激素影响发生周期变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1／3内膜，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。②子宫肌层较厚，非孕时厚约0.8cm，由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成，分为内层（肌纤维环行排列）、中层（肌纤维交叉排列）、外层（肌纤维纵行排列）3层。子宫收缩时压迫血管能有效控制子宫出血。③子宫浆膜层④宫颈宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞宫颈管。黏液栓成分及性状受性激素影响，发生周期变化。宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处，是宫颈癌的好发部位。

①圆韧带：起于子宫外侧缘，走向前外侧，经过腹股沟管，终止于阴阜及大阴唇上部之中。为维持子宫前倾位的主要结构。②阔韧带:位于子宫两侧呈翼状，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，可限制子宫向两侧倾倒。④宫骶韧带:起自子宫颈阴道上部后面，向后绕过直肠的两侧，止于骶骨前面。此韧带向后上牵引子宫颈，并与子宫圆韧带共同维持子宫的前倾前屈位。（二）输卵管：全长8～14cm卵巢韧带卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带(动静脉穿过)二条例题：欲行全子宫加双附件切除，不需要切断的韧带是：A.圆韧带B.卵巢固有韧带C.卵巢悬韧带D.阔韧带E.主韧带正确答案：B

女性生殖器官血管、淋巴和神经血管（一）动脉：女性内外生殖器官的血液供应主要来自有卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉

1.卵巢动脉：自腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉）2.子宫动脉：为髂内动脉前干分支3.阴道动脉：为髂内动脉前干分支4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支淋巴分布与生殖器官淋巴的流向阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段与宫颈淋巴，大部汇入髂内及闭孔淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。内外生殖器官神经支配

1.外生殖器的神经支配主要由阴部神经支配2.内生殖器的神经支配主要由交感神经和副交感神经支骨盆组成：骶骨、尾骨、髋骨（髂骨、耻骨、坐骨）

骨盆的类型最多见（女人型）、最少见（男人型）。临床所见多是混合型骨盆。女型男型类人猿型扁平型骨盆底

由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置。骨盆底由外向内分为3层。临近器官

尿道膀胱输尿管直肠阑尾

女性生殖系统生理女性一生各时期的生理特点1、胎儿期2、新生儿期3、儿童期4、青春期：乳房发育是青春期发动的标志。月经来潮为青春期的重要标志，通常发生于乳房发育2年后。5、性成熟期6、绝经过渡期7、绝经后期卵巢的功能及其周期性变化卵巢的功能：产生卵子及性激素；即生殖功能和内分泌功能。卵巢的周期性变化

卵泡的发育和成熟－－分泌雌激素↓排卵－－下次月经来潮前14日左右↓（LH高峰）

黄体形成－－分泌雌、孕激素↓黄体退化－－黄体平均寿命14日雌孕激素的生理作用雌激素雌二醇、雌酮、雌三醇雌二醇的含量和活性最强孕激素雄激素：促进阴毛和腋毛的生长例题：雌激素的生理作用,下列何项是正确的A.使宫颈口松弛，粘液分泌增加，稀薄，拉丝度增长B.使子宫肌肉对催产素的敏感性下降C.使阴道上皮细胞脱落D.对下丘脑只有负反馈E.可升高胆固醇，不利于冠心病预防正确答案：A子宫内膜的周期性变化与月经子宫内膜的组织学变化月经期：月经周期的第1～4日，变性坏死的内膜与血液相混而排出。增生期：月经周期的第5～14日，雌激素的作用。分泌期：月经周期的第15～28日，雌、孕激素共同作用下。分泌早期：月经周期的第15～19日，内膜腺上皮出现含糖原的小泡，并有螺旋小动脉增生、弯曲。例题：月经周期的长短取决于下列何项A.增生期的长短B.分泌期的长短C.经期的长短D.黄体的寿命E.黄体退化成白体的时间正确答案：A月经

随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮：13～14岁，但可提前到11～12岁月经周期：21～35日，平均28天经期及经量：多为4～6天，正常20～60ml,多于80ml为病理状态。月经血特征：不凝固生殖器其他部位的周期性变化月经周期的调节

妊娠生理妊娠胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。全过程10个妊娠月，40周，280天。受精部位：输卵管壶腹部与峡部的交界处受精后第4日早期胚泡进入宫腔受精后6～7日着床，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变。蜕膜分为底蜕膜（胎盘母体部分）、包蜕膜、真蜕膜。胎儿发育及生理特点胚胎：妊娠前8周，是主要器官分化形成时期。胎儿：从第9周起，是各器官逐渐发育成熟时期。胎儿发育特征8周末：初具人形，B超可见早期胎心搏动。12周末：外生殖器已发生、肠管已蠕动。16周末：从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动。20周末：用听诊器可听到胎心音。24周末：各器官均已发育，皮下脂肪开始沉积。28周末：有呼吸运动，生活力差，但加强护理可以存活。32周末：面部毳毛已脱落，出生后有一定生活能力。36周末：出生后能啼哭和吸吮，生活能力较好。40周末：胎儿成熟，身长约50厘米，体重约3400克，生活能力强。胎儿生理特点

1.循环系统胎儿的营养供给和代谢产物排出，均需经胎盘脐血管由母体完成。（1）解剖学特点：脐静脉一条和脐动脉两条。动脉导管生后闭锁。卵圆孔多在生后6个月完全闭锁。（2）血循环特点：胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。2.血液系统3.呼吸系统B型超声于妊娠11周可见胎儿胸壁运动。胎儿窘迫时出现大喘息样呼吸运动。4.消化系统妊娠11周小肠有蠕动，妊娠16周胃肠功能基本建立。5.泌尿系统妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能。6.内分泌系统胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育，是最早发育的内分泌腺。7.生殖系统及性腺分化发育女性胎儿卵巢在妊娠11～12周开始分化发育。胎儿附属物的结构及其功能胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水（一）胎盘由底脱膜、叶状绒毛膜、羊膜构成。底脱膜：构成胎盘的母体部分。叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分。羊膜：位于胎盘最内层。胎盘的功能

1.气体交换2.供给营养物质3.排泄功能4.防御功能5.合成功能合成功能

（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）

由合体滋养细胞分泌的糖蛋白激素，在受精6日开始分泌，19日可从母血及尿中测出，妊娠8～10周达高峰，持续约10日后显著下降，产后2周内消失。临床利用β-HCG特异抗血清进行妊娠诊断HCG的功能：促卵泡成熟、诱发排卵。（2）人胎盘生乳素（HPL）由合体滋养细胞合成，促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备。（3）雌激素（4）孕激素（二）胎膜由羊膜、平滑绒毛膜与底蜕膜组成。（三）脐带平均长约55cm，其中有1条脐静脉、2条脐动脉。脐带是母儿循环重要通道，受压可危及胎儿的生命。（四）羊水来源：孕早期主要为母血浆透析液，孕中晚期胎儿尿液为重要来源。羊水量：妊娠38周约1000ml，此后逐渐减少，妊娠40周约800ml，过期妊娠明显减少至300ml。功能：保护胎儿和保护母体。妊娠期母体变化（一）生殖系统的变化：子宫变化最大。子宫体：随孕月逐渐增大变软。12周后进入腹腔，孕晚期呈右旋。自妊娠12～14周出现不规则无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩。

子宫峡部：伸展拉长成子宫下段，成软产道的一部分。宫颈、阴道、会阴：组织变软，色素沉着，分泌物增多。卵巢：不排卵，月经不来潮。（二）乳房乳房增大，乳头、乳晕着色，出现蒙氏结节。（三）其他系统消化：早孕反应、胃肠胀气与便秘。泌尿：孕早期与孕末期出现尿频；肾血流量增加，但对葡萄糖的重吸收不相应增加，因此孕妇饭后出现妊娠生理性糖尿。体重：孕晚期每周体重增加不应超过500g，至妊足月时体重共约增加12.5Kg妊娠纹：（腹壁弹力纤维断裂）初孕妇紫红色，经产妇银白色。碳水化合物代谢：血中胰岛素增加，孕妇血糖稍低于非孕妇女。蛋白质代谢：孕妇中晚期对蛋白质需要量明显增加。（四）血液及循环系统

心脏：心脏容量增加10%，负担加重。膈肌抬高，心脏向左、上、前方移位，心脏位置改变，大血管扭曲（心尖可闻收缩期杂音），心率增快10～15次/分。心搏量增加：妊娠10周逐渐，至32-34周达到高峰，临产后在第二产程显著增加。血容量增加：孕32～34周达高峰，增加40-45%，平均增加1450ml。静脉压：下肢及外阴静脉曲张或痔。血液成分：血液处于高凝状态。孕晚期白细胞增加，主要为中性粒细胞增加。妊娠诊断妊娠诊断妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。妊娠分期早期妊娠：13周末之前中期妊娠：14～27周末晚期妊娠：28～41周末早期妊娠的诊断1.症状与体征（1）停经：停经是妊娠最早的症状。（2）早孕反应：乏力、嗜睡、恶心、晨起呕吐。（3）尿频：由于增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。（4）乳房变化：乳头增大，着色加深，乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。（5）妇科检查：停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。2.辅助检查（1）妊娠试验：血hCG增高。（2）超声检查：B型超声检查：阴道超声较腹部超声诊断早孕提前1周。停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。（3）宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体。（4）基础体温测定：双相型体温（5）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退引起子宫出血的原理，每日肌肉黄体酮20mg，连用3日，停药后观察2～7天，若超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。中晚期妊娠的诊断1．病史与症状有早期妊娠经过，感到腹部逐渐增大，于妊娠18～20周自觉胎动。2．体征与检查（1）子宫增大：根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。

不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

续表口诀：3月联合上23、脐耻脐下脐上1、脐3脐突剑下2

例题：25岁初孕妇，末次月经2000年3月10日。于2000年10月13日就诊，检查宫底在脐上2横指，枕右前位，胎心率正常。现在应是A.妊娠满30周，宫底高度符合正常情况B.妊娠满30周，宫底高度低于正常C.妊娠满31周，宫底高度符合正常情况D.妊娠满31周，宫底高度低于正常E.妊娠满32周，宫底高度低于正常正确答案：D例题：24岁，孕妇，G1P0，末次月经记不清。产科检查：宫高34cm（宫底于剑突下2横,胎头入盆），胎心位于脐右下方。其孕周是A.孕20周B.孕24周C.孕28周D.孕34周E.孕40周正确答案：E

（2）胎动：孕妇感觉到胎儿躯体活动冲击子宫壁。正常胎动每小时3～5次。判断胎儿安危最简单的方法。3．胎体：妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。4．胎儿心音妊娠12周多普勒胎心仪能探测到胎儿心音；妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟110～160次。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数一致。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。辅助检查1．超声检查B型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。2．胎儿心电图胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式两纵轴平行称纵产式两纵轴垂直称横产式两纵轴交叉称斜产式胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。例题：胎头矢状缝与母体骨盆入口右斜径一致，小囟门位于母体骨盆左前方，其胎位是A.枕左横B.枕右横C.枕左前D.枕右前E.枕右后正确答案：C例题：ROT（枕右横）A.大囟在3点，小囟在9点B.大囟在9点，小囟在3点C.大囟在7点，小囟在1点D.大囟在11点，小囟在5点E.大囟在4点，小囟在10点正确答案：A例题：LOA（枕左前）A.大囟在3点，小囟在9点B.大囟在9点，小囟在3点C.大囟在7点，小囟在1点D.大囟在11点，小囟在5点E.大囟在4点，小囟在10点正确答案：C孕期监护与孕期保健围生医学概念围生医学又称围产医学围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm）至产后1周。孕妇监护产前检查的时间首次产前检查时间从确诊早孕时开始。于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。推算预产期按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7。骨盆测量：三个平面五条径线1、入口平面外测量：骶耻外径——18-20cm内测量：对角径——12.5-13cm减去1.5-2cm真结合径——11cm2、中骨盆平面：坐骨棘间径——10cm3、出口平面：坐骨结节间径——8.5-9.5cm坐骨结节间径<8cm,加测后矢状径：8-9cm4、耻骨弓角度：正常值为90度孕妇管理（一）孕产期系统保健的三级管理在我国城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。（二）孕产妇系统保健手册出院时需将将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3日内、产后14日、28日）。（三）高危妊娠进行筛查、监护和管理：应于32～34周开始评估，合并严重并发症应于26～28周开始监测。

胎儿监护1.胎动计数：胎动计数>30次／12小时为正常。<10次／12小时提示胎儿缺氧。胎动可通过孕妇自测或B型超声检查监测。确定胎儿安危最简便而准确的方法。2.胎心率的监测：正常胎心率110～160次／分。摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。一过性胎心率变化

加速：是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现减速：是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。减速可分为3种：早期减速：宫缩开始即出现，持续时间短、恢复快，是宫缩时胎头受压的表现。变异减速：与宫缩无固定关系，是脐带受压兴奋迷走神经的表现。晚期减速：宫缩高峰后出现，下降慢，持续时间长。恢复慢胎儿缺氧的表现。例题：初产妇，24岁，妊娠39周临产，产程进展顺利，枕左前位，S=0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因为A.胎盘早剥

B.脐带受压C.胎头受压

D.胎盘功能减退E.慢性胎儿窘迫正确答案：B预测胎儿宫内储备能力

1.无应激试验（NST）正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒；异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速。

2.缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪录胎心率的变化。用0.05%浓度的缩宫素静点/8滴/分钟。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。胎儿成熟度检查

1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值该值>2，提示胎儿肺成熟。2.羊水泡沫试验或振荡试验是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。3.羊水肌酐值该值≥176.8／μmol／L，提示胎儿肾成熟。4.羊水胆红素类物质用△OD450测该值<0.02，提示胎儿肝成熟。5.羊水淀粉酶值碘显色法测该值≥450U／L，提示胎儿唾液腺成熟。6.羊水含脂肪细胞出现率该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。7.B超检查测定胎头双顶径值>8.5提示胎儿成熟。胎盘功能的检查1.测定孕妇尿中雌三醇值2.测定孕妇血清游离雌三醇值3.AFP：开放性神经管畸形孕期用药的基本原则及药物对胎儿的不良影响美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物对胚胎、胎儿的危害性等级，分为A、B、C、D、X5个级别。正常分娩分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产开始直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。早产：妊娠满28周至不满37周间分娩足月产：满37周至不满42周间分娩过期产：妊娠满42周及以后分娩影响分娩的因素产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称为产力。包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。产道：骨产道与软产道胎儿精神心理因素1．产力（1）子宫收缩力：是临产后的主要产力特点：1）节律性：临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。随产程进展，宫缩间歇期渐短，持续时间渐长。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒，宫缩强度随产程进展也逐渐增加。临产后正常宫缩节律性示意图2）对称性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。3）极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱。宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。子宫收缩力的对称性4）缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。（2）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹壁肌及膈肌收缩力使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效，能迫使胎儿娩出。（3）肛提肌收缩力：有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。2.产道（1）骨产道1、入口平面外测量：骶耻外径——18-20cm内测量：对角径——12.5-13cm

减去1.5-2cm

真结合径——11cm2、中骨盆平面：

坐骨棘间径——10cm3、出口平面：坐骨结节间径——8.5-9.5cm坐骨结节间径<8cm,加测后矢状径：8-9cm4）骨盆轴与骨盆倾斜度①骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。②骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。模拟骨盆例题：判断胎头能不能入盆最准确的是哪条径线：A．骶耻外径B．坐骨棘间径C．真结合径D．对角径E．坐骨结节间径正确答案：C例题：28岁初产妇，临产8小时后，胎头迟迟不能入盆，此时应测量那条径线，判断产妇骨盆是否狭窄：A．骶耻外径B．坐骨棘间径C．真结合径D．对角径E．坐骨结节间径正确答案：A（2）软产道1）子宫下段的形成：子宫峡部非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm，成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄，在两者间形成一环状隆起，称生理缩复环。子宫体生理缩复环子宫下段2）宫颈的变化①宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。②宫口扩张：临产前，宫颈外口仅容一指尖；临产后当宫口开全（10cm）时，妊娠足月胎头方能通过。（3）骨盆底、阴道及会阴的变化：会阴体变薄，分娩时注意保护会阴。宫颈管消失与宫口扩张步骤宫颈内口宫颈外口分娩刚开始宫颈管未全消失宫颈管全部消失宫颈口开全（1）初产妇（2）经产妇3．胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。（1）胎儿大小1）胎头颅骨：在分娩过程中，通过颅骨轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。2）胎头径线：双顶径：胎儿成熟8.5cm，足月9.3cm枕额径：正常11.3cm，胎儿以此径线衔接枕下前囟径：正常值9.5cm（2）胎位：枕先露时胎头先通过产道，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时，由于分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出时头颅无变形，使后出胎头娩出困难。肩先露时，妊娠足月胎儿不能通过产道。（3）胎儿畸形：胎儿畸形（如脑积水、连体儿等），通过产道常发生困难。4．精神心理因素产妇一系列精神心理因素，能够影响机体适应力和健康。给于安慰，开展家庭式产房，允许丈夫、家人或有经验的人员陪伴分娩，使产妇精神状态良好，体力充沛，顺利度过分娩全过程。陪伴分娩能缩短产程，降低剖宫产率，减少围生期母儿病率等。可见精神心理因素至关重要。正常分娩1、衔接2、下降3、俯屈4、内旋转5、仰伸6、复位及外旋转7、胎肩及胎儿娩出衔接俯屈内旋转仰伸复位外旋转胎肩及胎儿娩出先兆临产及临产的诊断先兆临产：分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。1.假临产2.胎儿下降感3.见红2．临产临产的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。分娩的临床经过1．总产程：即分娩全过程，从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。2．产程分期（1）第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩至宫口开全（10cm）。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂（简称破膜）破膜：当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，促进产程进展。宫颈扩张曲线

潜伏期：从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期：宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。加速期：宫口扩张3～4cm，需1小时30分钟最大加速期：宫口扩张4～9cm，需2小时减速期：宫口扩张9～10cm，需30分钟（2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内——注意保护会阴。胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。厘米坐骨棘（3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。胎盘剥离征象①宫体变硬、宫底升高达脐上；②阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。新生儿处理

（1）清理呼吸道（2）阿普加评分（3）处理脐带（4）处理新生儿阿普加评分(Apgar):肤色(appearence)、心率(pulse)、对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)。预防产后出血

（1）缩宫素：胎儿前肩娩出后

（2）麦角新碱：胎盘娩出后加重心脏负担，诱发心衰

正常产褥产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，通常规定为6周。产褥期母体变化1.子宫体产褥期子宫变化最大。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称子宫复旧，需时6周，主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。（1）宫体肌纤维缩复：于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可触及。（2）子宫内膜再生：胎盘附着部位全部修复需至产后6周。2.乳房产后1个月内易得乳腺炎3.循环系统及血液系统产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面形成血栓，减少产后出血量。白细胞总数于产褥早期仍较高，防止产后感染。产褥期临床表现（一）生命体征产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃。（二）子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

（三）产后宫缩痛产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛。于产后1～2日出现。（四）恶露产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。1.血性恶露含大量血液得名，持续3～4日。2.浆液恶露含多量浆液得名，持续10日左右。3.白色恶露含大量白细胞，色泽较白得名，持续3周干净。（五）褥汗产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，以睡眠和初醒时明显，不属病态。产褥期处理及保健计划生育指导已恢复性生活，应采取避孕措施。原则是以工具避孕为宜。产后检查包括产后访视和产后健康检查。产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日。产妇应于产后6周去医院做产后健康检查。例题：经产妇，27岁，足月顺产后第2日，出现轻微下腹部阵痛。脐下3指可触及宫底，无压痛，阴道流血不多，无恶心、呕吐。本例恰当处理措施应为A.按摩子宫B.排除肠梗阻C.一般不需处理D.给予止血药物E.抗生素预防感染正确答案：C

病理妊娠流产流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止。早期流产：妊娠12周前——染色体的异常晚期流产：妊娠12周至不足28周——宫颈口的松弛、宫颈重度裂伤流产分为自然流产和人工流产临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛诊断与鉴别诊断根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型。1．病史有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血、有无腹痛等。2．查体注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞宫颈口内，子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛。3．辅助检查（1）B型超声检查：根据妊娠囊形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。（2）妊娠试验：临床多采用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。（3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。4．鉴别诊断应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。处理

1.先兆流产应卧床休息，禁性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg，每日或隔日一次。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。2.难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。3.不全流产一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给予抗生素预防感染。4.完全流产B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需特殊处理。5.稽留流产处理较困难。胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查凝血功能4项，并做好输血准备。6.习惯性流产染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，证实是否可以妊娠；女方明确子宫有无畸形与病变，有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或行宫颈内口环扎术，待分娩发动前拆除缝线。7.流产合并感染治疗原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。例题：女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液,宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是：A.子宫肌瘤B.慢性盆腔炎C.先兆流产D.功能失调性月经紊乱E.子宫腺肌病正确答案：C最佳治疗方案是A.诊断性刮宫B.药物人工周期治疗C.抗感染治疗D.保胎治疗E.手术切除子宫正确答案：D例题：21岁，已婚妇女。停经80天，阴道少量流血3天，大量流血半天。入院查：面色苍白，血压80／50mmHg，脉搏120次／分，阴道内有鸭蛋白血块，宫口有组织物堵塞，子宫约50天孕大，两侧附件阴性，应诊断A.完全流产B.不全流产C.稽留流产D.难免流产E.无兆流产正确答案：B早产概念早产：妊娠满28周至不足37周（196～258天）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿。诱因：胎膜早破临床表现出现子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，然后扩张。诊断妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周，出现规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒），伴宫颈缩短≥75％，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。治疗原则①胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。②胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。卧床休息，左侧卧位；可选用抑制宫缩药物（沙丁胺醇、硫酸镁等），地塞米松促进胎肺成熟。例题:女性，妊娠31周，少量阴道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟B.左侧卧位C.注意休息，并给以镇静剂D.任其自然E.氧气吸入，给予止血剂正确答案:A过期妊娠过期妊娠：妊娠≥42周（294日）尚未分娩病因：1.雌、孕激素比例失调2.头盆不称3.胎儿畸形4.遗传因素病理

胎盘过期妊娠胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常；另一种是胎盘功能减退。1.胎动记数：12小时<10次，为胎盘功能减退2.孕妇尿雌激素/肌酐比值<10，为胎盘功能减退3.胎儿监护仪检测：晚期减速4.B超监测：羊水平面<2cm处理

应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。终止妊娠：出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，均应尽快结束分娩。1.引产2.剖宫产异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床，习称宫外孕。

输卵管最常见，壶腹部妊娠约占78%病因1.输卵管炎症：异位妊娠的主要病因2.输卵管手术史3.辅助生殖技术病理

1.输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠2.子宫的变化：子宫内膜出现蜕膜变临床表现

症状1.停经2.腹痛：一侧下腹部隐痛或酸胀痛

3.阴道流血4.晕厥与休克5.腹部包块体征阴道后穹窿饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一。诊断2.HCG测定3.超声诊断4.子宫内膜病理检查：切片中见到绒毛膜，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。5.腹腔镜检查——金标准鉴别诊断要点流产：早期异位妊娠最易与流产相混淆，有时尚需与宫内妊娠鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混淆卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎治疗1.期待疗法：早期2.化学药物疗法：包块小于4cm，常用甲氨蝶呤3.手术治疗（1）保守手术：有生育要求的年轻妇女（2）根治手术：无育要求的妇女（3）腹腔镜手术例题：输卵管妊娠典型的临床症状为A.痛经、阴道流血B.腹痛、阴道流血、发热C.停经、腹痛、阴道流血D.腹痛、阴道流血、恶心E.腹痛、阴道流血、晕厥正确答案:C例题：女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日始右下腹轻痛，今展加强，呕吐2次。妇检：子宫口闭，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小较软之块物，尿hCG（±），后穹隆穿刺吸出1Oml不凝血液，血象：白细胞10×109／L，中性0．8，血红蛋白75g／L，体温37．5℃，血压10／6kPa（75／45mmHg）。最可能的诊断是A.不完全流产B.右卵巢黄体破裂C.右输卵管妊娠D.急性附件炎E.卵巢囊肿蒂扭转正确答案:C处理方法下列哪项是正确的A.抗休克同时立即手术B.白细胞较高先用抗生素C.次日复验hCG定量D.为排除流产可能先刮宫E.药物止血正确答案:A妊娠期高血压疾病子痫前期-子痫发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。子痫前期-子痫基本病理生理变化病理生理：全身小血管痉挛子痫前期-子痫高危因素初产妇、孕妇年龄过小或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。对母儿的影响

孕产妇：脑溢血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、产后出血、产后循环衰竭、外伤等。胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡等。分类1．妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140／90mmHg并于产后12周恢复正常，尿蛋白（－）。2．子痫前期1）轻度：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg尿蛋白≥0.3g／24h2）重度：BP≥160／11OmmHg尿蛋白≥5.Og／24h3.先兆子痫：头痛、恶心、呕吐、视物模糊4.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。5.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g／24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板＜100×109／L。6.妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。7.HELLP综合征是严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。诊断1．病史2．高血压及尿蛋白3．辅助检查（1）血液检查：全血细胞、血红蛋白含量、凝血功能（2）肝肾功能测定(次要)：肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸增高可以与原发性高血压相鉴别。

（3）尿液检查：尿比重、尿蛋白（4）眼底检查（主要）：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。处理原则1．休息：取左侧卧位、间断吸氧2．镇静：如地西泮3．解痉：首选硫酸镁，硫酸镁安全窗小容易中毒，注意监测血药浓度。中毒的最早表现是：膝反射减弱或消失。解救药物：葡萄糖酸钙。4．降压：拉贝洛尔、肼屈嗪5．利尿药物：肺水肿—呋噻米、脑水肿—甘露醇产科处理终止妊娠指征：1．子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；2．子痫前期患者孕龄已超过34周；3．子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；4．子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；5．子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠方式：①引产②剖宫产延长妊娠指征：1．孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。2．孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量＜5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。例题：初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近5天头痛、眼花，尿蛋白（＋＋），血压160/100mmHg（21.3/13.3kPa），尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分。此时如何处理最恰当A.积极治疗至妊娠39周时终止妊娠B.积极治疗24～48小时后终止妊娠C.积极治疗，等待自然分娩D.静脉滴注催产素引产E.立即行剖宫产术正确答案:B例题：初产妇，26岁，妊娠39周，近3日头痛、视力模糊，今晨开始头痛加重，呕吐2次，急诊入院。查体发现最有意义的体征为A.下肢浮肿B.心率96次/分C.24小时尿蛋白1gD.睑结膜苍白E.血压160/110mmHg正确答案:E假设诊断确定，最有重要价值的病史是A.既往血压正常B.既往无头痛史C.有高血压家族史D.曾患病毒性肝炎E.曾患慢性盆腔炎正确答案：A随后若发现胎心184次/分，最恰当的处理应为A.肌注地西泮B.立即剖宫产C.静脉滴注肼屈嗪D.立即缩宫素引产E.静脉滴注硫酸镁、甘露醇后剖宫产正确答案：E妊娠剧吐(助理不要求)严重的早孕反应，频繁恶心呕吐，不能进食，发生体液失衡及新陈代谢障碍。注意补充水分和电解质。胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。病因

孕妇血管病变：小动脉痉挛病变：妊高征、肾炎◆机械性因素：腹壁外伤、外倒转、牵拉脐带◆宫腔内压力骤减:双胎1st娩出过快、破膜放水过多过快◆子宫静脉压突然升高◆精神因素病理改变底蜕膜出血，形成血肿1.显性剥离

2.隐性剥离

3.混合型出血临床表现腹痛、阴道出血分类Ⅰ度：多见于分娩期，剥离面积小⑴腹痛：无或轻微⑵贫血：体征不明显⑶腹部检查：子宫软，大小与孕周相符，胎位清，胎心正常⑷产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右⑴腹痛：突发，持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与积血成正比⑵阴道出血：无或少量，与休克及贫血不符⑶腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎位可及，胎儿存活Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2⑴休克：恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉弱、BP下降等，休克程度多与阴道流血量不成正比。

⑵腹部检查：子宫坚硬如板，宫缩间歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失。辅助检查1.B超典型声像图：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。2.实验室检查：全血细胞计数及凝血功能检查并发症

◆产后出血◆DIC和凝血功能障碍：胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍的最常见原因。

◆急性肾功能衰竭◆羊水栓塞对母儿的影响处理原则

◆抢救休克◆及时终止妊娠阴道分娩剖宫产◆防止产后出血例题：初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4小时入院。贫血貌，血压130／80mmHg，脉搏120次／分，子宫板状硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110次／分，阴道少量流血，肛查宫口未开。可能的诊断是：A.前置胎盘B.先兆子痫C.继发性贫血D.低张性子宫收缩乏力E.胎盘早剥正确答案：E为明确诊断，最有价值的辅助检查是A.胎心监护B.阴道检查C.B超D.血红细胞计数及血红蛋白值E.血白细胞计数及分类正确答案：C此时最恰当的处理应是A.输血输液B.静脉滴注缩宫素引产C.给予镇静药等待产程发动D.剖宫产结束分娩E.以上都不是正确答案：D前置胎盘妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。分类

分为完全性、部分性、边缘性。临床表现及诊断1.症状发生无诱因、无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后。部分性前置胎盘的初次出血时间介于两者之间。2.体征一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。3.B型超声检查鉴别诊断

前置胎盘主要应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。对母儿的影响

1.产后出血2.植入胎盘3.产褥感染4.早产及围生儿死亡率高处理

处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。1.期待疗法适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。2.终止妊娠孕妇发生休克，出现胎儿窘迫征象。剖宫产

阴道分娩例题：前置胎盘时的阴道流血特征是：

A.阴道流血常有外伤史B.子宫收缩时阴道流血停止C.无痛性阴道流血D.有痛性阴道流血E.阴道流血量与贫血严重程度不相符正确答案：C例题：妊娠37周患者，早晨醒来时发现躺在血泊中，急诊送入院，查：血压12.0／8.0kPa（90／60mmHg），脉搏120次／分，神清，宫高37㎝，臀先露，高浮，胎心音160次／分，骨盆正常，阴道少量活动性流血。哪项处理最恰当A.人工破膜B.期待疗法C.在输血输液同时行剖宫产D.臀位牵引术E.催产素滴注引产正确答案：C双胎妊娠(助理不要求)分类：单卵双胎、双卵双胎首选辅助检查：B超处理：第一胎分娩后，必须立即夹紧脐带，防止第二胎失血；分娩结束后腹部防止沙袋，防止心衰。有下列情况之一者考虑剖宫产1.第一胎为肩先露、臀先露2.宫缩乏力导致产程延长，保守治疗不好转3.胎儿窘迫4.联体双胎孕周>26周5.严重并发症巨大胎儿(助理不要求)胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿B型超声检查常提示胎体大，胎头双顶径＞10cm腹部检查腹部明显膨隆，子宫长度＞35cm。触诊胎体大，先露高浮。若为头先露，胎头跨耻征多为阳性。胎儿生长受限(助理不要求)胎儿未能达到应有的生长速率，足月胎儿出生体重＜2500g。病因

1.孕妇因素最常见2.胎儿因素3.胎盘因素4.脐带因素分类与临床表现

胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体及病因，分为3类：1.内因性均称型属于原发性。在胎儿开始发育时，抑制生长因素即发生作用。2.外因性不均称型属于继发性。3.外因性均称型为上述两型的混合型。诊断

孕晚期每周增加体重0.5kg。若增长停滞或增长缓慢时，可能为胎儿生长受限。辅助检查：B型超声死

胎妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡称死产。B型超声检查胎心和胎动消失。处理：死胎一经确诊，应尽早引产，经羊膜腔注入依沙吖啶引产。胎膜早破在临产前胎膜破裂称胎膜早破诊断1.临床表现孕妇突感有液体从阴道流出，有时混有胎脂及胎粪，无腹痛等其他先兆。2.阴道液pH值测定：阴道液pH≥6.5，提示胎膜早破。对母儿的影响

1.对母体的影响破膜超过24小时，感染率增加10倍。破膜有时引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。2.对胎儿的影响常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。处理

1.期待疗法：破膜超过12小时，抗生素预防感染。2.终止妊娠（1）经阴道分娩（2）剖宫产：胎儿窘迫胎儿窘迫急性胎儿窘迫1.胎心率变化:心率＞160次/分，或＜110次/分。2.基线变异：≤5次/分3.胎儿电子监护：晚期减速4.胎动：频繁→减弱→消失5.孕妇尿雌激素/肌酐比值<106.羊水胎粪污染：羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象

7.酸中毒pH＜7.20（正常值7.25～7.35）PO2＜10mmHg（正常值15～30）PCO2＞60mmHg（正常值35～55）慢性胎儿窘迫1.胎动记数：＜10次/12小时2.胎儿电子监护异常：心率＞160次/分，或＜110次/分；NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm）；OCT可见频繁晚期减速。3.胎儿生物物理评分：≤4分提示胎儿窘迫，6分为可疑缺氧。处理（1）积极寻找原因并予以处理：如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等（2）持续吸氧：10L／min，面罩给氧（3）尽快终止妊娠A.宫口开全：骨盆各径线正常。①胎头双顶径已达坐骨棘平面以下（S≥3），应尽快经阴道助产；②胎头双顶径未达坐骨棘平面以下（S＜3），应立即行剖宫产。B.宫口未开全：剖宫产妊娠合并症妊娠合并心脏病临床表现1．妊娠期总血容量增加，妊娠32～34周达高峰。2．分娩期第二产程时孕妇需屏气。3．产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。常见并发症1．心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。2．亚急性感染性心内膜炎3．静脉栓塞和肺栓塞诊断纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分为4级：Ⅰ级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。口诀：一不、二轻、三明显、四级不动也困难根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。1．心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。2．心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有并发症的，不宜妊娠。处理原则积极防治心力衰竭，度过妊娠与分娩。一旦发生心衰及时治疗心力衰竭。早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂（如地高辛），病情好转即停药。妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。（吸氧、端坐位、腿下垂、强心、利尿）分娩后腹部放置沙袋，防止腹压骤降，回心血量增加引起心衰。例题：女性，28岁。有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史5年。平时不用药，登三楼无明显不适。自孕5个月起活动时常有轻度心慌、气促。现孕38周，因心悸，咳嗽，夜间不能平卧，心功能Ill级而急诊入院。在制定治疗计划时，最佳的方案是A.积极控制心力衰竭后终止妊娠B.积极控制心力衰竭，同时行剖宫产术C.积极控制心力衰竭，同时行引产术D.适量应用抗生素后继续妊娠E.纠正心功能，等待自然临产正确答案：B妊娠合并急性病毒性肝炎(助理不要求)

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及输血传播型肝炎7个类型，以乙型肝炎最常见。病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因，重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因。妊娠期肝脏的生理变化孕期肝脏不增大，肝功能无改变或略有改变，孕晚期约半数血清总蛋白低于60g/L，白蛋白降低，球蛋白略增加，白蛋白／球蛋白比值下降。少数孕妇血清丙氨酸转氨酶和门冬酸转氨酶在妊娠晚期略升高。碱性磷酸酶（ALP）升高。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加50%。病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎可使妊娠反应加重，造成流产、胎儿畸形；可使妊娠期高血压疾病的发病率增加、产后出血发生率增高；早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。临床表现

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛。急性重型肝炎：肝炎症状明显加重，黄疸迅速加深；出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。肝功能明显异常：白／球蛋白倒置，血清总胆红素值＞171µmol／L（10mg／dl）。DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。诊断及鉴别诊断妊娠期诊断病毒性肝炎与非孕期相同，应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查，进行综合判断。妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠晚期应与子痫前期引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。处理

1.妊娠期轻症肝炎处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。2.妊娠期重症肝炎保肝治疗；预防及治疗肝性脑病；防治凝血功能障碍。3.产科处理早期患急性肝炎，轻症积极治疗，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。例题：孕妇于妊娠早期患重型肝炎，正确的处理应是A.药物治疗重症肝炎B.肝炎好转后继续妊娠C.先行人工流产术D.治疗肝炎的同时行人工流产术E.治疗肝炎待病情好转行人工流产术正确答案：E妊娠合并糖尿病

类型1.妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠。2.妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称妊娠期糖尿病。妊娠期糖代谢的特点

孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低①胎儿从母体获取葡萄糖增加；②孕期部分孕妇排糖量增加；③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。临床表现及诊断妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。实验室检查糖尿病合并妊娠1．糖化血红蛋白≥6.5%2．空腹血糖测定（FPG）：≥7.0mmol／L3．伴有典型的高血糖或者高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol／L妊娠期糖尿病1.有条件的医疗机构：在妊娠24～28周及以后，进行75gOGTT。前1日晚餐后禁食至少8小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.1mmol／L，1小时10.0mmol／L，2小时8.5mmol／L。其中有1项达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。2.医疗资源缺乏地区：在妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol／L，可直接诊断为GDM。处理原则1．糖尿病患者可否妊娠的指标（1）糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。（2）血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下妊娠。2．孕期母儿监护妊娠早期防止发生低血糖。妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时调整剂量。注意胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能的监测，必要时及早住院。3．分娩时机原则应尽量推迟终止妊娠的时机，血糖控制良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应终止妊娠。4．分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常行剖宫产。5．产后处理产褥期胰岛素用量应减少至分娩前1／3～1／2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。遗传咨询、产前筛查与产前诊断唐氏综合征筛查（AFP、fE3、HCG）AFP：开放性的神经管畸形

异常分娩影响分娩的主要因素：产力产道胎儿精神心理因素产力异常产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。子宫收缩力异常的原因头盆不称或胎位异常子宫因素：子宫肌瘤精神因素内分泌失调药物影响临床特点和诊断协调性宫缩乏力：特点是宫缩的对称性和极性均正常，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次／10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起手指压宫底部肌壁出现凹陷，多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，对胎儿影响不大。不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，子宫下段强于宫底部，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，属无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现胎儿宫内窘迫。产程曲线异常

1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。4）第二产程延长：初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩。5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。6）胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm／h，经产妇＜2.0cm／h。7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。8）滞产：总产程超过24小时。例题：初孕妇，26岁。妊娠38周，规律宫缩8小时，宫口开大6cm，S+1，胎膜已破，胎儿体重估计3000g，血压130/80mmHg，胎心144次/分。2小时后肛查：宫口仍6cm，边薄，先露S+1，宫缩力弱，20秒/5～6分钟，胎心好。应诊断为A.潜伏期延长B.活跃期延长C.活跃期停滞D.第二产程延长E.滞产正确答案：C例题：初孕妇，妊娠39周，晨起4时出现规律宫缩，宫口开大1cm，胎膜未破，胎儿体重估计3200g，血压120/80mmHg，胎心136次/分。21时后肛查：宫口2cm，边薄，宫缩力弱，20秒/5～6分钟，胎心尚可。应诊断为A.潜伏期延长B.活跃期延长C.活跃期停滞D.第二产程延长E.滞产正确答案：A子宫收缩乏力对母儿的影响

1.对产妇的影响产程长，产妇体力消耗、疲乏无力、也容易引起产后出血。2.对胎儿的影响容易发生胎儿窘迫,甚至胎死宫内。子宫收缩乏力的预防与处理协调性宫缩乏力：A.发现头盆不称：剖宫产B.估计能经阴道分娩者:1）第一产程一切都正常（宫口<3cm）：观察胎儿窘迫：剖宫产宫缩乏力胎膜未破：人工破膜（宫口≥3cm）胎膜已破：缩宫素（宫口≥3cm）宫口扩张慢、宫颈水肿：地西泮、哌替啶（宫口<3cm）第二产程一切正常：观察宫缩乏力：缩宫素胎儿窘迫：

①胎头双顶径已通过坐骨棘平面S≥+3，产钳助产②胎头双顶径未通过坐骨棘平面S＜3,剖宫产缩宫素的用法5%葡萄糖液500ml中应加入缩宫素2.5U开始速度为8滴/分钟缩宫素的禁忌症分娩时明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、完全性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、有子宫或者宫颈手术史。不协调性宫缩乏力估计4小时内不能分娩的可以用哌替啶

估计2小时内不能分娩的可以用地西泮

例题：27岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩6小时，枕左前位，估计胎儿体重2700g，胎心140次／分。阴道检查：宫口开大3cm，未破膜，S=+1，骨盆外测量未见异常。此时恰当处理应是A.抑制宫缩，使其维持至妊娠40周B.等待自然分娩C.人工破膜加速产程进展D.静脉滴注缩宫素E.行剖宫产术正确答案：B若此后宫缩逐渐减弱，产程已18小时，胎膜已破，宫口开大8cm，此时恰当处理应是A.静注地西泮B.静脉滴注缩宫素C.肌内注射缩宫素D.静脉注射麦角新碱E.立即行剖宫产术正确答案：B例题：初孕，孕39周，估计胎儿3800g，临产10小时入院，查宫底剑下1指，左枕前位胎心好，宫缩强，宫13开大4cm，胎头跨耻征阳性，应采取何项处理A.等待自然分娩B.观察经过C.剖宫产术D.催产素静点E.三联注射正确答案：C例题：26岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩18小时，肛查宫口8cm，先露0，腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬，持续30秒，间隔5分钟，胎心136次／分，B型超声检查示胎儿双顶径为9.0cm。出现以上情况最可能是A.子宫收缩过强B.胎儿过大C.子宫收缩乏力D.骨盆狭窄E.胎儿畸形正确答案：C本例首先的处理是A.人工破膜B.立即剖宫产C.静脉滴注宫缩素D.肌注度冷丁100mgE.观察1小时后再决定正确答案：C若经过处理和观察，数小时后已进入第二产程，胎头S+4，胎心102次/分，正确处理为A.吸氧观察B.静滴缩宫素C.等待自然分娩D.产钳助娩E.剖宫产正确答案：D例题：25岁初产妇，妊娠39周，阵发性腹痛20小时，10～12分钟宫缩一次，持续30秒，宫口开大2cm，出现上述临床表现的原因是A.子宫收缩对称性异常B.子宫收缩节律性异常C.子宫收缩极性异常D.子宫收缩缩复作用异常E.腹肌和膈肌收缩力异常正确答案：B此时处理的原则应是A.肌内注射缩宫素B.静脉注射麦角新碱C.静脉注射地西泮D.人工破膜E.立即行剖宫产正确答案：C子宫收缩过强

（1）协调性子宫收缩过强1）急产：总产程＜3小时结束分娩。2）病理缩复环：出现病理缩复环提示子宫破裂。（2）不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩：子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇产道异常产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。狭窄骨盆的分类

（1）骨盆入口平面狭窄：骶耻外径<18cm，入口前后径<10cm（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<7.5cm，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。（3）骨盆三个平面狭窄：每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。（4）畸形骨盆狭窄骨盆的诊断

（1）估计头盆关系：检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称胎跨耻征阳性。（2）骨盆测量①骨盆外测量扁平骨盆：骶耻外径<18cm漏斗骨盆：坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°②骨盆内测量中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径<10cm骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm狭窄骨盆对母儿影响

（1）对产妇的影响：易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞（2）对胎儿及新生儿的影响：导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。狭窄骨盆分娩时处理

骨盆入口平面狭窄的处理

1）明显头盆不称：骶耻外径≤16cm，骨盆入口前后径≤8.Ocm，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。2）轻度头盆不称：骶耻外径16.5～17.5cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重<3000g，胎心率及产力正常，应试产。试产2～4小时,胎头仍不能入盆,或伴有胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

1）中骨盆平面狭窄：①胎头双顶径达坐骨棘水平或更低（S≥3），可经阴道助产。②胎头双顶径未达坐骨棘水平（S＜3），或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。2）骨盆出口平面狭窄：不应进行试产。例题：坐骨结节间径7cm，后矢状径7cm，足月妊娠应采取何种分娩方式A.自然分娩B.会阴侧切C.胎头吸引D.产钳术E.剖宫产正确答案：E胎位异常持续性枕后（横）位的诊断、处理（1）第一产程：产程长，充分休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。试产过程中出现胎儿窘迫征象，或产程无进展时，应剖宫产。