血液透析等级评审标准解读可下载

血液透析质量管理与持续改进检查标准解读

血透室2011.血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第1页!评审内容（151)

检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准

检查方法：查文件、设施、布局准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临床应用能力评价结果的通知文件。布局合理设置医护人员、病人及污物通道。透析单元设施手卫生设备配备双路电力供应急救设备、消毒物品准备预留急诊专用血透机隔离透析区设施水处理间设施污物处置室设施血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第2页!检查要点﹡（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程

检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性准备：建立医疗制度血透室质量管理制度血透室安全安全制度血透室培训考核制度接诊制度室内、室间质控制度血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第3页!检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程

检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性建立血液透析质量管理PDCA.p:计划D:实施C:检查A:行动（或处理）加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理加强血液透析并发症防治加强动-静脉内瘘并发症防治

血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第4页!项目负责人：李春蕾小组人员：金桂红黄松完周玉影陈凤珠卢苗苗血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第5页!分析原因护士操作技术欠规范术前、术后护理欠规范缺乏观察和监测健康教育不到位留置导管病人自我护理意识不够强缝线固定方法欠妥血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第6页!整改措施组织科内业务学习制定护理常规严格执行无菌操作，强调规范化技术操作的落实加强观察和监测观察药物反应加强健康宣教血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第7页!D:具体实施方案将有关工作流程和操作细节，在科内统一组织学习加强双腔导管并发症的预防及处理常规建立观察和监测记录本建立观察药物反应登记表血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第8页!A:处理（总结分析）资料收集：经过对2010年1月至6月，共22位插管病人的监测总结经验提出新问题血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第9页!检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程

检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性培训动静脉内瘘穿刺上机操作透析留置导管的上机操作下机操作血液透析服务流程透析液配制流程血透透析滤过操作流程中心静脉临时导管置管术操作流程血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第10页!检查要点﹡（4）实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度

检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历准备：建立血液透析患者基本信息登记本血透病人登记制度病历管理制度血液净化室医疗文书管理制度建立病历质量控制小组现运行病历质控本建立血透病历档案资料室血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第11页!完善各项感染管理制度环境净化管理落实隔离灭菌管理落实无菌操作管理落实机器消毒措施落实手卫生管理制度落实医疗废弃物管理制度落实

（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程

检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第12页!（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并定期复查

检查方法：查登记资料姓名：＿＿＿＿＿性别＿＿＿住院号＿＿＿＿＿＿出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿血管通路：1、临时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿；2、长期：＿＿＿＿＿＿首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期透析四项检查年月日HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()年月日HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()年月日HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第13页!（153）检查要点（1）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血透机

（2）（3）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案

检查方法：现场查看相关记录，设备完好每台透析机都应建立设备运行工作档案记录本，记录设备运行状态、维护保养及维修记录水处理设备应建立设备运行记录本:包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围并有维护保养及维修记录。血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第14页!（154）检查要点（1）应建立透析液和透析用水质量监测制度

检查方法：查看相关制度准备：建立透析液和透析用水质量监测制度透析液配制规章制度水处理室规章制度血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第15页!（155）检查要点（1）执行血液透析器复用操作规范

检查方法：查看相关制度准备：血液透析器复用操作规范

血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第16页!

检查要点1工作流程合理，符合院感控制要求

（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病患者隔离区

（2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实

（3）有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范

（4）有医疗废弃物处理的规范与流程

护理主要检查点：(1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分隔明显。有规范的上下机操作流程及各项仪器操作规程(2)新病人透前四项检验齐全并有记录，每3-6个月复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析，阳性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相对固定工作人员。(3)有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到位。(4)有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。(5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，至少每3个月对透析用水进行内毒素监测，对透析用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措施和应急预案。(6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。实地查看，查看相关资料，询问护士。

评审内容：血液透析室护理质量管理与监测血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第17页!签署血液透析医疗风险知情同意书新病人透析前准备接诊病人测定肝炎标志物及术前四项检查建立血管通路协助称体重、测体温、脉搏、血压并记录评估病人评估病史、病情、血管通路情况、抗凝剂使用、有无并发症认真核对病人姓名、年龄、透析号、床号、透析方式、透析器、抗凝方式完成血液透析上机操作程序加强血液透析治疗中监测及病情观察常规每30-60分钟监测一次生命体征及透析机上各显示值的变化发生危急并发症按相应应急流程处理血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第18页!有急救设备及管理制度，急救设备处于备用状态检查要点3护理主要检查点（1）有急救设备及药品管理登记制度，急救药品、器械严格做到四定，仪器处于良好备用状态。（2）急救物品和药品每月有自查并记录。（3）有危重病人抢救制度及抢救配合流程。血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第19页!

您好！我科全体工作人员愿为您提供真诚的服务！为了不断改进我们的工作，请您协助我们填写此表，并留下宝贵的建议！谢谢！项目满意10分较满意7分一般5分不满意0分1、您每次来治疗时，护士都能热情接待

2、您入院时，护士有无告诉您紧急情况时，如何呼叫医护人员

3、护士经常巡视，当您需要时能随时找到护士

4、对透析过程中出现的问题护士能及时、合理解决

5、护士能保持亲切的态度，给您关怀或倾听您（或家属）的需求，当您有疑问或困难时，能耐心回答并尊重您的意见

6、护士能了解您的进食情况，并当您需要时能给您协助

7、当您疼痛时，护士能尽力帮助您减轻疼痛

8、护士为您简要说明需要做的检查、操作及用药

9、护士是否经常与您交流，并向您指导有关疾病的知识（如饮食、动静脉瘘的监测维护等）

10、您对收费是否清楚明白

11、护士无干私活、闲谈或看报刊的现象

12、血透室环境清洁、安静、整齐

13、您对护士的操作技术是否满意

14、您对护士的服务态度是否满意

您最满意的护士是：您最满意的事是：您最不满意的事是：血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第20页!检查要点﹡6有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施护理主要检查点（1）成立CQI质量管理小组，各小组成员间分工明确。（2）有血透室专项质量检查标准，每月进行自查（3）对护理部检查及每月自查结果有持续质量改进措施每年有两项持续质量改进项目.查看相关资料，询问护士

血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第21页!日期地点培训内容主持人培训人员培训过程存在原因整改措施3月20日

血透室停电停水应急流程沈晓琴15：15突然停电或停水，辅班小马立即打8111电话确认停电或停水时间为10分钟，分管护士立即安慰病人做好解释工作，关透析报警键，加强巡视及病情观察。15：25来电重新开始透析治疗。并正确设置超滤量及超滤时间。未关反渗机。未立即记录病人的透析时间及已超滤总量重新设置超滤后未二人核对重新科内培训停电或停水的应急流程并不定期进行考核。6月23血透室重大突发事件徐业16：25辅班接到急诊室电话以中毒病人需要紧急血透治疗；立即通知相关医护人员，准备好抢救仪器。16：30到血透室在专用血透机进行血透治疗，抢救配合流程熟练。详尽血透室抢救配合流程抢救病人时未及时用屏风遮挡，保护病人的隐私。科内培训患者权利与患者的安全相关制度。不定期培训演练突发事件应急及考核并记录血透室应急演练培训记录血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第22页!加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第23页!P:背景临时导管固定缝线有脱落偶有导管血栓形成多数临时双腔导管存在血流量欠佳现象部分病人有插管口感染临时双腔导管封管后，在透析间期有血液回流现象固定欠舒适和美观血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第24页!改进目标避免非客观原因造成导管血栓形成。导管固定美观、舒适、牢固，无感染发生。深静脉双腔导管感染发生率为“0%”；深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第25页!工作流程准备换药盘对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理妥善固定，透中加强巡视根据个体差异妥善封管固定包扎，与病房交班透后再次评估，异常处理血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第26页!C:检查考核制定检查考核标准检查考核内容检查方法血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第27页!血透质量相关项目质控总结、分析、改进（2011年度上半年）项目例数发生率分析、改进措施动静脉内瘘内瘘血栓形成00内瘘流量不足24%内流血流量低与全身、血管自身条件、使用护理等有关，为了改善血流情况、提高血透效率，应提高整体状况、合理使用内流，加强对患者的宣教。内瘘感染00其他00中心静脉导管血流量不足24%导管内血栓形成与患者全身血凝状况、封管用肝素浓度、透析间隔、管材质量等有关；为了降低发生率要监测全身抗凝状况，加大封管肝素用量，加强宣教。外周血肿0管内血栓形成12%感染0外周血肿0管内血栓形成0感染0其他0血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第28页!检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者

检查方法：抽查护士排班和透析记录严格按照国家卫生部规定要求护士排班和透析记录单符合每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者。血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第29页!评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程

检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况准备：医院感染管理制度血液透析室消毒隔离制度血液净化室感染控制监测制度室内室间质控制度手卫生管理制度医疗废弃物管理制度血液净化感染控制操作规程手卫生管理制度实施规范医疗废弃物处理流程感染控制操作流程职业暴露的处理流程艾滋病职业暴露的应急处理流程血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第30页!（152）检查要点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析

检查方法：现场查看阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第31页!（152）检查要点（4）每次透析结束应对透析单元进行相关消毒

检查方法：查消毒记录并现场考核透析单元包括：血透机维护保养登记透析床单位更换消毒被套、床单、枕套更换汇总血压计、听诊器清洁消毒A、B桶外部擦拭消毒

血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第32页!（152）检查要点（5）有完整的监测记录

检查方法：查记录监测记录项目：病原微生物的培养监测透析液电解质检测、透析液PH值检测透析液、反渗水的内度素检测环境温湿度监测残留消毒液的测试水处理系统维护与监测水质化学污染物测定血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第33页!

（154）检查要点：

（2）反渗水细菌培养每月1次，要求细菌数＜200cfu∕ml

（3）内毒素检测每3个月1次，要求＜2EU∕ml

(4)透析用水透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会（AAMI)标准（5）医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》

检查方法：查看相关记录血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第34页!（156）检查要点（1）科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进

（2）对血液透析明确的质量与安全指标

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(3)定期开展室内质控并持续改进。参加室间质控，考核成绩达标

检查方法：现场查看相关制度和记录（1）准备：血透室质量控制管理制度（2）血液透析明确的质量与安全指标项目:贫血指标、营养状态、钙磷代谢、透析充分性、水质、病毒标志物。（3）制定室内、室间质控制度血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第35页!检查要点2

有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准护理主要检查点（1）工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度、查对制度、物品药品设备及仪器管理制度、业务学习制度、感染标记物阳性病人透析管理制度等等。（2）有各级护理人员岗位职责及血透室各项操作流程。（3）护士具备护士资格证书及执业证书，并接受三个月以上专业培训。（4）有护士分阶段培训计划和考核记录。查看相关资料，询问护士血液透析等级评审标准解读可下载共41页，您现在浏览的是第36页!健康宣教1、沟通—心理疏导、帮助角色转变2、疾病知识的普及3、透析知识的普及