外科学第八章重症监测治疗与复苏

重症监测治疗与复苏第1页，共67页。目录重症监测治疗概述、ICU的工作内容、病情的评估心肺脑复苏概述、初期复苏（心肺复苏）、后期复苏、复苏后治疗第2页，共67页。重症监测治疗概述重症监测治疗室（intensivecareuni-t，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。第3页，共67页。重症监测治疗ICU现已发展为具有对重症病人进行监测、论断、治疗和对生理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能力。ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。ICU必须分工明确，组织有序。第4页，共67页。重症监测治疗ICU的工作内容ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；对临床资料进行综合分析以作出正确论断；及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；第5页，共67页。重症监测治疗针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行奥运会支持治疗以便争取时间治疗原发病；经适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。第6页，共67页。重症监测治疗一、循环系统1、循环监测心电图监测、血液动力学监测2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则连续监测循环功能，对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。第7页，共67页。重症监测治疗当PCWP（pulmonarycapillarywedgepressure）低于10mmHg，表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足。当PCWP高于18mmHg，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量（cardiacoutput，CO）增加或维持不变。第8页，共67页。重症监测治疗当TPR低于100kPa·s/L时，表示心脏后负荷降低，应首先补充血容量，并可辅以适量血管收缩药治疗。TPR高于200kPa·s/L时，表示心脏后负荷升高，应用血管扩张药可使心搏出量（strokevolume，SV）和CO增加，并降低心耗氧量。第9页，共67页。重症监测治疗二、呼吸系统1、呼吸功能监测主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。第10页，共67页。重症监测治疗常用呼吸功能监测参数参数正常值参数正常值Vt（ml/kg）５～７SaO2(%)96～100RR(BPM)12～20QS/QT(%)3～5VD/VT0.25～0.40VC(ml/kg)65～75PaCO2（mmHg）35～45MIF(cmH2O)75～100PaO2(mmHg)80～100第11页，共67页。重症监测治疗２、呼吸治疗（１）氧治疗（oxygentherapy）Oxygendelivery氧供；hypoxemia低氧血症；氧治疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。第12页，共67页。重症监测治疗氧治疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，PaO2升高。但当胴泡完全萎陷或肺泡的血液灌流完全停止，氧治疗的效果很差。轻度通气障碍、肺部感染等，对氧治疗较为敏感，疗效较好；对于贫血性缺氧或心排出量降低者，必须治疗病因，而氧治疗是必需的辅助治疗方法。第13页，共67页。重症监测治疗氧治疗的方法有高流量系统和低流量系统。高流量吸氧时FiO2的调节FiO20.240.280.310.350.400.500.600.70氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212总流量（L/min）10444484832322419第14页，共67页。重症监测治疗低流量吸氧时FiO2的调节吸氧方法鼻导管吸氧氧流量（L/min）123456FiO20.240.280.320.360.40.44吸氧方法面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）5～66～77～8678～10FiO20.40.50.60.60.7＞0.80第15页，共67页。重症监测治疗（2）机械通气的应用呼吸泵功能衰竭又称通气功能衰竭，临床表现以CO2排出障碍为主，也可继发低氧血症。引起呼吸泵功能衰竭的原因有：呼吸肌疲劳、胸廓运动障碍、神经肌肉接头病变、中枢神经功能抑制或丧失。第16页，共67页。重症监测治疗因肺实质病变引起的低氧血症，单纯依赖机械通气有时簋难改善，应该采取氧治疗、胸部物理治疗（Cpt）、呼气终末正压（PEEP）或循环支持治疗等综合治疗措施。机械通气本身也可引起或加重肺损伤，称为机械通气引起的肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI）。第17页，共67页。重症监测治疗（3）胸部物理治疗（chestphysioth-erapy，Cpt）、呼吸道加温和湿化治疗：胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。第18页，共67页。重症监测治疗三、肾功能的监测与保护监测肾功能的动态变化不仅能评价肾脏本身的功能状态，而且在评估全身的组织灌注、体液平衡状态及心血管功能等方面都有重要价值。尤其在重危病人中，肾功能的监测更为重要。第19页，共67页。重症监测治疗四、水、电解质和酸碱平衡的调控危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，这不仅可使原发病加重或恶化，而且可引起相应器官的功能障碍，严重者可危及病人的生命。第20页，共67页。重症监测治疗维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务是：根据生理和病态对体液和电解质的需求，以及临床监测所获得的实际参数，维持体液和电解质出入量的平衡；维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定；维持酸碱平衡稳定，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。第21页，共67页。重症监测治疗五、营养支持危得病人往往不能正常地摄取营养，如果不给予营养支持，势必引起营养状态的恶化，这对病情的恢复是十分不利的。营养支持的目的是有效供给病人的能量和营养物质，促进病人对能量的利用，而病人有效利用能量更为重要。第22页，共67页。重症监测治疗病情的评估根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略地分为四级：Ⅰ级病例为无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。Ⅱ级病例指病人的生理功能尚未稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。Ⅲ级指目前病人的生理功能虽然基本稳定，但随时有可能发生突然性危险，必须进行有创性监测和加强护理者。Ⅳ级病例为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和特殊治疗措施，方能使病情改善者。Ⅲ～Ⅳ级病例都必须收入ICU治疗。第23页，共67页。重症监测治疗治疗干预评分系统（therapeuticinterv-entionscoringsystem，TISS）是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。一般认为，积分为40分以上的都属高危病人。第24页，共67页。重症监测治疗急性生理及慢性健康评估系统（acutephy-siologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括12项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据入往ICU第一个24小时测定值进行评定。第25页，共67页。重症监测治疗生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。积分越高病情越重，预后也越差。APACHEⅡ评分大于24者的死亡率在90％以上，而小于10者的死亡率几乎接近0。第26页，共67页。心肺脑复苏概述早年所谓的“复苏”主要是指“心肺复苏”（ca-rdiopulmonaryresuscitation，CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂的人工循环并诱发心脏的自主搏动。第27页，共67页。心肺脑复苏心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（card-iopulmonarcerebralresuscitation，CPCR）。第28页，共67页。心肺脑复苏心肺脑复苏可分为三个阶段：初期复苏（basiclifesupport，BLS）、后期复苏（advancedlifesupport，ALS）和复苏后治疗（post-resuscitationtreatmen-t，PRT）。心肺脑复苏成功的关键是时间。在心脏停搏（cardiacarrest）后4分钟开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。第29页，共67页。心肺脑复苏初期复苏初期复苏（basiclifesupport，BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，主要任务是迅速有效地恢复奥运会器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A（airway）指保持呼吸道顺畅，B（breathing）指进行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立有效的人工循环。第30页，共67页。心肺脑复苏一、人工呼吸(artificialrespiration)保持呼吸道通畅。有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。人工呼吸方法有两类：一类是徒手人工呼吸法，另一类是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理。第31页，共67页。心肺脑复苏二、心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂的人工循环的方法。心脏停搏可表现为三种类型：心室停顿（venticularstandstill）；心室纤颤（ventricularfibrillat-ion）；电-机械分离（electro-mechanicaldiss-ociation）。第32页，共67页。心肺脑复苏心脏按压可分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动。胸外心脏按压较常见的并发症是肋骨骨折。第33页，共67页。心肺脑复苏后期复苏后期复苏（advancedlifesupport，ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。第34页，共67页。心肺脑复苏后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。第35页，共67页。心肺脑复苏一、呼吸道的管理托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管内插管气管切开术二、呼吸器的应用第36页，共67页。心肺脑复苏三、监测尽快监测心电图，在后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测。在人工呼吸或机械通气时，应维持PaO2在正常范围，至少不低于8kPa（60mmHg）；PaCO2在4.8～5.3kPa（36～40mmHg）之间。第37页，共67页。心肺脑复苏监测血压并维持其稳定，可直接动脉测压，并作血气分析。监测尿量、尿比重及镜检，判断肾的灌注和肾功能改变。对于循环难以维持稳定者，应放置中心静脉导管监测CVP，也便于给药和输液。第38页，共67页。心肺脑复苏四、药物治疗1、肾上腺素（epinephrine）每次静脉用量为0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要时每5分钟可重复一次。2、阿托品（atropine）心脏停搏时阿托品用量为1mg静注，心动过缓时的首次用量为0.5mg，每隔5分钟可重复流利，直到心率恢复达60次/分以上。第39页，共67页。心肺脑复苏3、氯化钙（calciumchloride）成人常用10％氯化钙2.5～5ml，缓慢静脉注射。4、利多卡因（lidocaine）常用剂量为1～1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，亦可以2～4mg/min的速度静脉输注。第40页，共67页。心肺脑复苏5、碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）当pH低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌收缩力减弱；使拟交感类药物的作用减弱，因而影响复苏效果。如果心脏停搏时间短暂，则不需要用碳酸氢钠，如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正之对复苏是有利的。第41页，共67页。心肺脑复苏应根据血液pH及动脉血气分析结果指导碱性药物的应用，当碱剩余（SBE）达到-10mmol/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正。用量可以按以下公式计算：若复苏期间不能测知pH及血气分析，首次碳酸氢钠的剂量可按1mmol/kg给予，然后每10分钟给0.5mmol/kg。碳酸氢钠（mmol）=SBE×体重（kg）4第42页，共67页。心肺脑复苏盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利：①可引起低钾血症和氧离解曲线左移，损害组织对氧的摄取；②引起高钠血症和血闪渗透压升高；③CO2的产生增加不仅可导致高碳酸血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。第43页，共67页。心肺脑复苏只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考虑应用碳酸氢钠。静脉注射碳酸氢钠的速度不宜过快，应匀速输注，成人注射5％碳酸氢钠以15ml/min左右的速度为宜。在用碳酸氢钠的同时，应进行过度通气以免CO2蓄积。第44页，共67页。心肺脑复苏6、其他多巴胺适用于低血压或（和）心功能不全者。用量为1～3μg/(kg·min)时主要兴奋多巴胺受体，对肾及内脏血管有扩张作用，而不增加心率和血压；4～10μg/(kg·min)时主要兴奋β-肾上腺素受体，可使心率增快，心肌收缩力增强和心排出量增加，外周及肺血管阻力增加不明显。第45页，共67页。心肺脑复苏10μg/(kg·min)以上时可兴奋α-肾上腺能受体，明显增加外周和肺血管阻力，导致肾血管收缩、心动过速和心排出量降低。开始以2～5μg/(kg·min)的速度静脉输注，并根据血流动力学的改变进行调节。第46页，共67页。心肺脑复苏去甲肾上腺素适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者，开始以0.04μg/(kg·min)的速度静脉输注，并根据血压高低来调节。异丙肾上腺素主要用于治疗房室传导阻滞，以2～20μg/(kg·min)的速度静脉输注，维持心率为60次/分左右即可。严重心动过缓且对阿托品治疗无反应者，也可以异丙肾上腺素治疗。第47页，共67页。心肺脑复苏五、体液治疗积极恢复有效循环血容量是复苏工作中一项基本的、也是十分重要的任务。心脏停搏后的病人适当扩容才能保持循环功能的稳定。监测CVP有一定指导意义。应适当输入胶体，但一般不主张输血，除非有明显的失血。第48页，共67页。心肺脑复苏六、心室纤颤和电除颤电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。对于室颤者，如果除颤延迟，除颤的成功率明显降低，室颤后４分钟内、ＣＰＲ８分钟内除颤可使其预后明显改善。第49页，共67页。心肺脑复苏电除颤（defibrillation）是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。分为胸内除颤和胸外除颤。胸外除颤所需电能成人为200J，小儿为2J／kg；胸内除颤成人为20～80J，小儿为5～50J。一次除颤未能成功者，可加大电能再次除颤。最大可达到360～400J。第50页，共67页。心肺脑复苏对于足以影响血流动力学稳定或（和）对其他治疗无反应的室上性或室性心动过速，可以电转复治疗，但所需要的电能较低。治疗室性心动过速所需电能不超过50J，治疗心房扑动只需25J，治疗阵发性室上性心动过速和心房纤颤则需要75～100J。第51页，共67页。心肺脑复苏七、起搏起搏器（pacemaker）是以电刺激波激发心肌收缩的装置。已成为治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段，既可放置临时起搏器，亦可放置永久性起搏器。第52页，共67页。心肺脑复苏复苏后治疗心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义。心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活；中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度；而肺、肾和肝功能的损害程度，决定整个复苏和恢复过程是否平顺。第53页，共67页。心肺脑复苏一、维持良好的呼吸功能维持良好的通气功能有利于降低颅内压，可借助轻度过度通气，维持PaCO2在3.3～4.7kPa（25～35mmHg）之间，以减缓脑水肿的发展。二、确保循环功能的稳定重症病人应监测ECG、动脉压、CVP、及尿量，必要时应放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP和心排出量以指导临床治疗。第54页，共67页。心肺脑复苏三、防治肾衰竭最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物等都是保护肾功能的措施。应监测肾功能，包括每小时尿量、血尿素氮、血肌酐及血、尿电解质浓度等。第55页，共67页。心肺脑复苏四、脑复苏为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebralresuscitat-ion）。大脑完全缺血5～7分钟以上者，发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。第56页，共67页。心肺脑复苏脑细胞发生不可逆性损害是在再灌注后，相继发生脑充血、脑水肿及持续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死，称为脑再灌注损害（reflowdamage）。第57页，共67页。心肺脑复苏在心跳停止5分钟后，以正常压力恢复脑的灌流，可见到多灶性“无再灌流现象”（noreflowphenomenon），可能与红细胞凝聚、血管痉挛、有害物质的释放等因素有关。脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。第58页，共67页。心肺脑复苏脑复苏的适应证一方面取决于初期复苏是否及时和有效，另一方面更应参照复苏过程神经系统的体征。对心脏停搏时间很短（4分钟以内）的病人而盲目地进行脑复苏，很可能使本来能自然恢复的病程复杂化，甚至丧失恢复的机会。第59页，共67页。心肺脑复苏脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释。脱水时应维持血浆胶体渗透压不低2.0kPa（15mmHg），血浆清蛋白在30g/L以上，维持血液渗透压在280～330mmol/L。第60页，共67页。心肺脑复苏脱水治疗一般以渗透性利尿为主，快速利尿药为辅助措施。常用药物有甘露醇、血浆清蛋白、高张葡萄糖等。一般在第3～4天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持续5～7天。第61页，共67页。心肺脑复苏低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。体温每降低1℃可使代谢率下降5％～6％。心脏停搏未超过3～4分钟或病人已呈软瘫状态时，不是低温的适应证。心脏停搏时间较久，或病人呈现体温升高或肌张力增高者，应予降温。第62页，共67页。心肺脑复苏脑组织是降温的重点，头部以冰帽降温效果较好。将冰袋置于颈侧、腋窝、腹股沟和腘窝等大血管经过的部位，可达到全身降温的目的。降温之前应开始应用丙嗪类、苯二氮卓类或巴比妥类药，以防发生寒战反应。第63页，共67页。心肺脑复苏应以降温达足以使肌张力松驰、呼吸血压平衡为准。降温可持续