2020年中医内科主治医师资格笔试基础知识考点解析 (12)：温热类温病

基础知识中医内科主治医师考试辅导基础知识中医内科主治医师考试辅导第PAGE第12页温病学第一单元温热类温病等，具有起病急、传变快、易化燥之代表。主要温热类温病的传变规律一、风温病的传变规律温热类温病主要证治卫分证治邪袭肺卫病机：风温初起，风热病邪袭于肺卫。浮数。治法：辛凉解表，宣肺泄热。方药：银翘散、桑菊饮。银翘散（辛凉平剂）桑菊饮（辛凉轻剂）气分证治肺热腑实病机：肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。证候表现：发热，痰涎壅盛，喘促，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。治法：宣肺化痰，通腑泄热。方药：宣白承气汤。生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮。外泄。故当肺与肠同治。宣白承气汤取白虎汤、承气汤合用之义，有宣肺通腑之效。燥热伤肺病机：燥热之邪壅肺，气阴两伤。或薄黄干燥，舌边尖红赤。治法：清肺泄热，养阴润燥。方药：清燥救肺汤。生石膏、桑叶、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。营分证治到血分，因而出现斑疹隐隐之热窜血络、血热妄行的表现。热灼营阴病机：热灼营阴，扰神窜络。证候表现：身热夜甚，心烦不寐，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛，苔薄或无苔，脉细数。本证纯属营分，见舌质红绛，苔薄或无苔。若邪热初入营分而气分热未解，则多兼有黄白苔。治法：清营解毒，透热养阴。方药：清营汤。犀角（水牛角代）、生地、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘。本方为温病营分证治疗的主方，其中生地、玄参、麦冬甘寒清热养阴，水牛角、黄连清营热解毒，丹体现了叶天士“入营犹可透热转气”的营分证治疗大则。热陷心包证治热陷心包病机：热入心包，炼液成痰，痰热闭窍。证候表现：身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。治法：清心凉营，豁痰开窍。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸，或送服紫雪丹、至宝丹。清宫汤玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖（水牛角尖代）、连心麦冬安宫牛黄丸（市售成药，组成略）紫雪丹（市售成药，组成略）至宝丹（市售成药，组成略）安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹皆为凉开剂，有开窍醒神之功，又称为温病“三宝”。热盛动风证治热盛动风病机：邪热亢盛，深入厥阴，引动肝风。绛，脉弦数。治法：清热凉肝，息风止痉。方药：羚角钩藤汤。羚羊角、桑叶、菊花、钩藤、生地、白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。阴心包、肝的同病证，当与“三宝”同用。血分证治热盛迫血病机：血分热毒炽盛，动血耗血，瘀热内阻。绛，脉细数。（窍道出血、斑疹）是与营分证的不同之处。治法：清热解毒，凉血散血。方药：犀角地黄汤。犀角、生地、芍药、丹皮。真阴耗竭证治温邪久羁不退，进入下焦，耗伤肝肾之阴血，呈现邪少虚多之势，属温病后期的证候。真阴耗竭病机：温病日久，真阴耗伤，邪少虚多。或枯萎，或紫晦而干，脉虚软或结代。治法：滋养肝肾阴液。方药：加减复脉汤。炙甘草、干生地、麦冬、阿胶、麻仁、白芍。方中多滋润之品，邪少虚多时才可使用，邪热尚盛、正邪交争剧烈时不可用，以免敛邪助热。虚风内动证阴虚动风病机：温病后期，水不涵木，虚风内动。脉虚细无力。治法：滋养阴血，柔肝息风。三甲复脉汤炙甘草、干生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板。心中憺憺大动，甚则心痛。大定风珠炙甘草、干生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板、五味子、鸡子黄。液息风，全方用于肝肾阴竭，阴阳时时欲脱之证。后期正虚邪恋证治阴虚火炽病机：温病后期，肾阴耗伤，心火仍炽，心肾不能互济。证候表现：身热，心烦不得卧，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。治法：泻心火，育肾阴。方药：黄连阿胶汤。黄连、黄芩、炒白芍、阿胶、鸡子黄。邪留阴分病机：温病后期，阴液亏损，余邪留伏阴分。证候表现：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数。治法：滋阴透邪。方药：青蒿鳖甲汤。青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。本方养阴透邪，亦属攻补兼施方。青蒿、鳖甲一以透热，一以养阴，为全方之君。正如吴鞠通说蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”例题A.风温BCD『正确答案』A恶风寒、口微渴、咳嗽等肺卫表热证为主要表现，属于新感温病。风温初起可见A.发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽B.发热、神昏、痉厥、斑疹C.壮热、烦渴、多汗、脉洪大D.身热不扬，恶寒少汗，身重肢倦E.高热、烦渴、脘痞、苔腻『正确答案』A『答案解析』风温初起以发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽等肺卫表热证为主要表现，属于新感温病。春温初期虽以里热证为主，发病之初有的也有短暂的卫表证表现，称为A.温邪上受，首先犯肺，逆传心包BCD.伏邪自发『正确答案』C『答案解析』春温的致病因素是温热病邪，依据感邪轻重、体质强弱，初期有发于气分和发于营分的不同。发于气分的，邪气虽盛，而正气亦强，病情相对较轻，但若病情进一步发展，亦可深入营血分；发于营分的，邪热炽盛，营阴亏损，病情较重，可出现伤阴、闭窍、动风、动血等危重症。春温初期虽以里热证为主，发病之初有的也有短暂的卫表证表现，称为“新感引动伏邪”，无卫表证表现的，称为“伏邪自发”。A.张仲景BCD『正确答案』B『答案解析』提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的医家是叶天士。A.清泄邪热BCD『正确答案』A变快、易化燥伤阴之特点，治疗在清泄邪热的基础上，还要时时顾护阴液。治疗温热类温病热陷心包首选A.清营汤B.清宫汤C.羚角钩藤汤D.犀角地黄汤E.加减复脉汤『正确答案』B『答案解析』治疗温热类温病热陷心包首选清宫汤。A.热灼营阴BCD『正确答案』A『答案解析』热灼营阴证候表现：身热夜甚，心烦不寐，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛，苔薄或无苔，脉细数。治疗温热类温病后期正虚邪恋证邪留阴分首选的方药是A.清营汤B.青蒿鳖甲汤C.羚角钩藤汤D.犀角地黄汤E.三甲复脉汤『正确答案』B『答案解析』邪留阴分病机：温病后期，阴液亏损，余邪留伏阴分。证候表现：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数。治法：滋阴透邪。方药：青蒿鳖甲汤。A.清营汤C.羚角钩藤汤D.犀角地黄汤E.加减复脉汤『正确答案』E『答案解析』真阴耗竭病机：温病日久，真阴耗伤，邪少虚多。证候表现：低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯萎，或紫晦而干，脉虚软或结代。治法：滋养肝肾阴液。方药：加减复脉汤。A.风温B.春温C.暑温D.秋燥E.伏暑初起即见阳明气分热证表现的是、E1发自阳明”之谓。2.伏暑初起即可见高热、烦渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，属于伏邪温病。BCDE有“辛凉平剂”之称的是有“辛凉轻剂”之称的是『正确答案』D、B『答案解析』1.有“辛凉平剂”之称的是银翘散。2.有“辛凉轻剂”之称的是桑菊饮。第二单元湿热类温病主要湿热类温病的传变规律湿温病的传变规律湿温病是感受湿热病邪引起的，多发生于夏秋雨湿较盛、气候炎热季节的急性外感热病。伏暑病的传变规律烦渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，属于伏邪温病。伏暑初起多见表里同病证。湿热类温病主要证治湿温病初发证治湿遏卫气病机：湿温病初起，卫气同病，外内合邪。不渴，苔白腻，脉濡缓。治法：芳香宣散，祛除表里湿邪。方药：三仁汤、藿朴夏苓汤。三仁汤杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏。藿朴夏苓汤藿香、半夏、赤苓、杏仁、薏仁、蔻仁、猪苓、泽泻、豆豉、厚朴。藿朴夏苓汤中有藿、豉透表，猪苓、赤苓、泽泻渗利，用于表证明显且湿盛者宜。湿困中焦证治湿重热轻，困阻中焦小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。腻，脉濡缓，说明湿重；胸闷脘痞，腹胀，恶心呕吐，说明病位在中焦脾胃。治法：芳香宣化，燥湿运脾。方药：雷氏芳香化浊法，或配合三仁汤。雷氏芳香化浊法藿香、佩兰、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、荷叶。三仁汤（见湿遏卫气证治）湿阻膜原证治属于中焦证。邪阻膜原，湿浊偏盛病机：湿热秽浊郁伏膜原，阻遏气机。治法：疏利透达膜原湿浊。方药：雷氏宣透膜原法。槟榔、厚朴、草果、黄芩、甘草、藿香、半夏、生姜。化浊；佐以黄芩、甘草泄热、和中。湿热中阻证治湿热并重，困阻中焦病机：湿热互结中焦，脾胃升降失司。脉濡数。区别。治法：辛开苦降，燥湿泄热。方药：王氏连朴饮。湿热蕴毒证治湿热蕴毒病机：湿热交蒸，充斥气分，酿成热毒。为主。治法：清热化湿解毒。方药：甘露消毒丹。滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、川贝、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁。本方又名普济解毒丹，清代著名温病学家王孟英称其为“治湿温时疫之主方”，在现代临床上也有广泛应用。湿热酿痰蒙蔽心包证治湿热酿痰，蒙蔽心包病机：气分湿热久郁，酿成痰浊，蒙蔽心包。治法：清热化湿，豁痰开窍。方药：菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。菖蒲郁金汤鲜菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、木通、鲜竹叶、丹皮、竹沥、灯心、玉枢丹。苏合香丸（市售成药，组成略）至宝丹（市售成药，组成略）暑湿郁阻少阳证治暑湿郁阻少阳病机：暑湿郁蒸少阳气分，气机郁阻。痞呕恶，舌红，苔薄黄而腻。湿阻气机之象，口渴心烦，舌红为里热伤阴之征象。治法：清泄少阳，分消湿热。方药：蒿芩清胆汤。青蒿、黄芩、竹茹、半夏、枳壳、陈皮、赤苓、碧玉散。暑湿弥漫三焦证治暑湿弥漫三焦病机：气分暑湿郁蒸，弥漫于上中下三焦。舌红，苔黄滑，脉滑数。治法：清暑化湿，宣通三焦。方药：三石汤。余湿留恋证治后期余湿留连微闷，知饥不食，苔薄腻，脉濡缓。治法：轻清芳化，清涤余湿。方药：薛氏五叶芦根汤。藿香叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、薄荷叶、芦根、冬瓜仁。例题A.伤阴CE.以上都是『正确答案』E动风、动血；另一种转归是热从湿化，耗伤脾肾之阳，导致“湿胜阳微”之阴寒证。A.肝胆BCD『正确答案』B故湿温病的转归有别于温热类温病。A.风温BCD『正确答案』C病势缠绵，证候有湿与热之偏重，病位有上中下焦之所在，转归有伤阴、伤阳之不同。被清代著名温病学家王孟英称为“治湿温时疫之主方”的是A.三仁汤B.王氏连朴饮C.菖蒲郁金汤D.甘露消毒丹E.藿朴夏苓汤『正确答案』D『答案解析』甘露消毒丹：滑石茵陈黄芩菖蒲川贝木通藿香射干连翘薄荷蔻仁。本方又名普济解毒丹，清代著名温病学家王孟英称其为“治湿温时疫之主方”，在现代临床上也有广泛应用。治疗湿温病湿热中阻证中湿热并重首选A.三仁汤B.王氏连朴饮C.菖蒲郁金汤D.甘露消毒丹E.藿朴夏苓汤『正确答案』B『答案解析』湿热并重，困阻中焦证候表现：发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数。方药：王氏连朴饮。A.清热解毒，疏风消肿B.气营两清，解毒救阴C.轻清芳化，清涤余湿D.清暑化湿，宣通三焦E.清泄少阳，分消湿热治疗湿温病后期，余湿留恋证选用的治法为治疗暑湿弥漫三焦选用的治法为『正确答案』C、D『答案解析』1.治疗湿温病后期，余湿留恋证选用的治法为轻清芳化，清涤余湿。2.治疗暑湿弥漫三焦选用的治法为清暑化湿，宣通三焦。湿遏卫气证B.湿阻膜原证C.阴虚火炽证D.邪留阴分证E.阴虚动风证湿温病感邪重者可见『正确答案』A、B『答案解析』1.湿温病初起见湿遏卫气证，感邪重者也可见湿阻膜原证。2.湿温病初起见湿遏卫气证，感邪重者也可见湿阻膜原证。第三单元温毒类温病温毒类温病主要证治大头瘟毒盛肺胃证治攻冲头面的证候。毒盛肺胃病机：肺胃热毒充斥，攻冲头面。证候表现：壮热口渴，烦躁不安，头面焮肿疼痛，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，疏风消肿。方药：普济消毒饮。黄芩、黄连、玄参、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、桔梗、升麻、柴胡、陈皮、生甘草。烂喉痧毒燔气营（血）证治（血）证为疫毒之邪深入营血分，气营（血）同病的危重证候。毒燔气营（血）病机：烂喉痧邪毒化火，燔灼气营（血）。壮热口渴如杨梅，脉细数。治法：气营（血）两清，解毒救阴。方药：凉营清气汤。犀角（水牛角代）、鲜石斛、黑ft连翘、竹叶、茅根、芦根、金汁。痰多加竹沥水，或珠黄散（珍珠、西牛黄）热盛动风之痉厥，甚则出现内闭外脱等，当参照有关证治予以救治。例题治疗烂喉痧毒燔气营证首选A.三石汤CDE.薛氏五叶芦根汤『正确答案』D『答案解析』毒燔气营（血）舌绛干燥起芒刺，状如杨梅，脉细数。方药：凉营清气汤。大头瘟毒盛肺胃的病机是A.温病后期，水不涵木，虚风内动B.热入心包，炼液成痰，痰热闭窍C