病毒性心肌炎的诊疗

1病毒性心肌炎2015.5.6病毒性心肌炎一、病毒性心肌炎概述二、病毒性心肌炎药物治疗三、案例分析2了解：病毒性心肌炎的病因、发病机制、诊断依据掌握：病毒性心肌炎临床路径掌握：病毒性心肌炎治疗方案(大剂量维生素C的使用和营养心肌药物的使用)，并发症的药物治疗了解：病毒性心肌炎中抗病毒药物的使用3病毒性心肌炎什么是病毒性心肌炎？病毒性心肌炎是由于病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质炎症从而导致不同程度的心功能障碍和全身症状的病毒感染性疾病。4病毒侵犯心肌心肌细胞变性、坏死和间质炎症心功能障碍全身症状一、病毒性心肌炎概述1.常见的引起病毒性心肌炎的病毒柯萨奇病毒B组、柯萨奇病毒A组、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒5一、病毒性心肌炎概述单股正链小RNA病毒构成衣壳的每个壳微粒都有四种壳蛋白，即VP1-VP4，均有抗原活性。1.常见的引起病毒性心肌炎的病毒6一、病毒性心肌炎概述

分类

病毒RNA1肠道病毒

柯莎奇病毒AB，艾柯病毒，脊髓灰质炎病毒ⅠⅡ2鼻病毒

鼻病毒3正粘病毒

流感病毒AB4副粘病毒

腮腺病毒，麻疹病毒，副流感病毒，合胞病毒5披膜病毒

基孔肯亚病毒，登革热病毒，出血热病毒，风疹病毒6弹状病毒

狂犬病毒7沙粒病毒

淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒DNA1腺病毒

腺病毒

2庖疹病毒

单纯庖疹病毒1、2型，巨细胞病毒3痘类病毒

天花病毒，牛痘病毒

未分类

肝炎病毒

2.发病机制7一、病毒性心肌炎概述2.1病毒的直接损伤作用

CVB和腺病毒HeLa细胞受体炎症介质和炎性细胞因子分泌增加炎症局部的微血管内皮细胞及周围组织的损伤CVB3蛋白激酶2A切割肌萎缩蛋白骨架蛋白复合体崩解2.2免疫学机制2.3NO的作用：心肌细胞及血浆NO增加，对心肌具有负性肌力作用。2.4能量代谢机制：硫氧还蛋白，能够清除氧化中间产物。

3.诊断依据8一、病毒性心肌炎概述3.1临床表现(1)早期：呼吸系统、消化系统病毒感染症状(前驱症状)

(2)2~3周：心脏功能异常(心动过速、低血压、心包摩擦音、舒张期奔马律、心包少量积液、心脏扩大、充血性心力衰竭)

(3)爆发性患儿：进展急骤，48h内出现急性心功能不全、心源性休克等。

3.诊断依据9一、病毒性心肌炎概述3.2临床诊断依据(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(2)心脏扩大(X线或超声心动图检查具有表现)(3)心电图变化：以R波为主的2个或2个以上主要导联的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。(4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性

108岁，女。因发热、腹痛2天而住院。患儿脸色苍灰，心音钝，心率快，有奔马律，肝在肋下1.5cm，剑下3cm。经用洋地黄及去氢氧化可的松治疗，住院34天，痊愈出院。(1)为立位X线心影，显示普遍性轻度扩大，双肺野纹理粗厚模糊，充血现象；(2)系1年后复查X线片，心肺已恢复正常。3.诊断依据11一、病毒性心肌炎概述3.3病原学诊断依据

(1)确诊指标：在患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：

1)分离到病毒；2)用病毒核酸探针查到病毒核酸；3)特异性病毒抗体阳性(2)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：1)自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。2)病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。3)用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

3.诊断依据12一、病毒性心肌炎概述3.4确诊依据

(1)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断的患者。(2)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。(3)凡不具备确诊依据，应当给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。(4)应当除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β2受体功能亢进及药物引起的心电图改变。4.分期13一、病毒性心肌炎概述(1)急性期：新发病，症状及检查存在明显阳性发现且多变，一般病程在半年以内。(2)迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。(3)慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

5.治疗方案的选择14一、病毒性心肌炎概述(1)一般治疗：

应强调卧床休息，减轻心脏负担，心脏情况好转后再逐渐增加活动量。

营养管理：限盐、限液。(2)镇静及镇痛处理(3)药物治疗(4)治疗并发症：如控制心力衰竭、心律失常、心源性休克。

6.标准住院日：7~14日、14~21日15一、病毒性心肌炎概述

7.入院标准(1)诊断明确(2)确诊为心肌炎，出院后病情出现反复，门诊治疗效果欠佳(3)出现心脏增大、心肌酶增高、心电图异常等可疑病例8.入院后第1-2天16一、病毒性心肌炎概述

必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)C反应蛋白(CRP)、ASO、红细胞沉降率、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(3)肝肾功能、血气分析+电解质；(4)心肌酶谱及肌钙蛋白检测；

(5)病毒IgM检测：柯萨奇病毒及其他肠道病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒；(6)心电图、胸部X线、超声心动图检查、Holter动态心电图。

根据患者病情可选择的检查项目：感染性疾病筛查、卡介苗纯蛋白衍生物试验(PPD)。9.药物选择与使用时机17一、病毒性心肌炎概述

治疗开始于确诊第1天：(1)降低氧自由基，促进心肌营养和代谢的药物：如大剂量维生素C、1,6-二磷酸果糖、磷酸肌酸钠、辅酶Q10等；(2)静脉用丙种球蛋白通过免疫调节作用，减轻心肌细胞损伤，剂量2g/kg，2~3天内分次静脉滴注；(3)糖皮质激素：病情严重，如高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、阿-斯综合征、心源性休克等情况应尽早使用；(4)抗心律失常药物；(5)改善心功能药物：强心剂、利尿剂、血管扩张剂；(6)抗病毒治疗：如利巴韦林、干扰素等。

10.入、出ICU的标准18一、病毒性心肌炎概述

入ICU的标准(出现下列情况之一，可转入ICU，但不局限以下情况)：(1)心肌炎合并心源性休克：收缩压低于正常值范围低值，伴组织低灌注CRT大于3秒或急性期尿量少于0.5ml/kg*h，急性代谢性酸中毒pH低于7.3，乳酸高于4mmol/L。K+＜3.0或＞6.0。

10.入、出ICU的标准19一、病毒性心肌炎概述

入ICU的标准(出现下列情况之一，可转入ICU，但不局限以下情况)：(2)心肌炎合并心脑综合征：神志异常(惊厥、抽搐、淡漠、昏迷等)等神经系统表现，GCS≤11分，需要呼吸、循环支持。(3)心肌炎合并严重心律失常，入快速型心律失常(室上性心动过速、室性心动过速)或缓慢型心律失常(高度房室传导阻滞)需安装临时起搏器者。(4)心肌炎合并心力衰竭，出现急性肺水肿及心源性休克。(5)心肌炎合并多器官功能障碍综合征。10.入、出ICU的标准20一、病毒性心肌炎概述

心肌炎合并心力衰竭：10.入、出ICU的标准21一、病毒性心肌炎概述

出ICU的标准(出现下列情况可转出ICU，但不局限以下情况)：(1)血流动力学稳定，收缩压不低于正常，无组织低灌注CRT≤2秒；尿量多余1ml/kg*h，代谢性酸中毒已纠正。(2)其他受累的器官功能恢复良好。(3)不需要或仅使用低剂量的静脉强心药、血管扩张药和抗心律失常药即可维持病情稳定。

11.出院标准22一、病毒性心肌炎概述

(1)临床症状好转(2)心律失常控制(3)心功能Ⅰ~Ⅲ级(4)无需要住院治疗的并发症和(或)合并症12.常见并发症的处理23一、病毒性心肌炎概述

(1)心源性休克a.保持安静，必要时镇静，供氧，高热时降温。b.液体平衡及纠正酸中毒。c.正性肌力药物，如多巴胺[常用剂量2.5~20μg/kg*min]、多巴酚丁胺[常用剂量2.5~20μg/kg*min]、米力农[负荷剂量25~50μg/kg，15min内缓慢注射，维持量0.25~0.5μg/kg*min]。d.血管扩张药物，如硝普钠[常用剂量2~10μg/kg*min]、硝酸甘油[常用剂量0.25~10μg/kg*min]等。e.利尿药，如呋塞米，静脉注射每次0.5~1mg/kg，必要时可重复。f.糖皮质激素减轻炎症反应。g.改善心肌代谢，如大剂量维生素C。12.常见并发症的处理24一、病毒性心肌炎概述

(2)心力衰竭a.一般治疗：休息、限液、供氧、维持水电解质平衡、纠正贫血等。

b.

药物治疗：给予利尿剂、血管扩张剂减轻心脏负荷，及正性肌力药物增强心肌收缩是治疗急性心力衰竭的原则。c.非药物治疗：对药物治疗无效的心力衰竭，急性心功能失代偿和低心排血量的患儿，机械循环支持为重要的辅助治疗。(3)缓慢型心律失常：严重窦性心律过缓和高度房室传导阻滞者应及时安装临时心脏起搏器，同时给予大剂量糖皮质激素，无条件安装临时起搏器时应及时静脉滴注异丙肾上腺素或阿托品。

12.常见并发症的处理25一、病毒性心肌炎概述

(4)快速型心律失常a.血流动力学不稳定，出现意识不清，血压不稳定者，立即给予直流电复律，终止心律失常。b.血流动力学稳定者，可静脉给予抗心律失常药物，室上性可用地高辛、毛花苷丙控制；室性者应用利多卡因(1mg/kg)，近年来开始应用胺碘酮。

13.变异及原因分析26一、病毒性心肌炎概述

(1)存在使心肌炎进一步加重的其他疾病，需要处理干预。(2)患儿入院时已发生心源性休克，严重心律失常者，需积极对症处理，完善相关检查，向监护人解释并告知病情、导致住院时间延长、增加住院费用的原因，必要时转入重症监护病房等14.临床路径27一、病毒性心肌炎概述

入路径标准(1)第一诊断为病毒性心肌炎(ICD-10：I40.001)(2)当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。14.临床路径28一、病毒性心肌炎概述

一级路径：第一诊断病毒性心肌炎

(1)入径(入院)第1天

明确是否使用抗心律失常药物及改善心功能药物

明确是否使用丙种球蛋白、糖皮质激素、限制级抗生素等特殊药物治疗

重点医嘱：

根据病情选择饮食，必要时限盐限液

卧床休息

病重者给予呼吸、心电、血压监护，吸氧(可选)

大剂量维生素C静脉注射

营养心肌药物

抗病毒药物治疗(可选)，抗心律失常药物(可选)，改善心功能药物(可选)，静脉用丙种球蛋白(可选)，糖皮质激素(可选)14.临床路径29一、病毒性心肌炎概述

一级路径：第一诊断病毒性心肌炎

(2)入径(入院)第2~7天

明确是否使用抗心律失常药物及改善心功能药物

已使用血管活性药物患儿调整血管活性药物种类及剂量

明确是否使用丙种球蛋白、糖皮质激素、限制级抗生素等特殊药物

重点医嘱：

饮食：限液限钠

卧床休息

病重者给予呼吸、心电、血压监护，吸氧

大剂量维生素C静脉注射

营养心肌药物抗病毒药物治疗(可选)，改善心功能药物(可选)，静脉用丙种球蛋白(可选)，糖皮质激素(可选)14.临床路径30一、病毒性心肌炎概述

一级路径：第一诊断病毒性心肌炎

(3)出院(入院第7~15天)

饮食指导

用药指导

随访14.临床路径31一、病毒性心肌炎概述

二级路径：第一诊断病毒性心肌炎+并发症

(1)入径(入院)第1~3天

确定血管活性药物、糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白、限制级抗生素等特殊药物的种类和剂量。重点医嘱：

限盐限液

卧床休息

呼吸、心电、血压监护，吸氧

大剂量维生素C静脉注射

营养心肌药物

抗病毒药物治疗14.临床路径32一、病毒性心肌炎概述

二级路径：第一诊断病毒性心肌炎+并发症

(1)入径(入院)第1~3天

重点医嘱：心源性休克顽固心力衰竭严重心律失常镇静、扩容、纠酸镇静、纠酸镇静、纠酸正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺)正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺)正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺)磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)血管扩张药(如硝酸甘油、硝普钠等，可选)血管扩张药(如ACEIs，硝酸甘油、硝普钠等)血管扩张药(如ACEIs，硝酸甘油、硝普钠等)利尿剂(可选)利尿剂利尿剂静脉用丙种球蛋白静脉用丙种球蛋白静脉用丙种球蛋白糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗心律失常药物(可选)、安装临时起搏器(可选)、维持水电解质平衡抗心律失常药物(可选)、安装临时起搏器(可选)、维持水电解质平衡抗心律失常药物(可选)、安装临时起搏器(可选)、维持水电解质平衡14.临床路径33一、病毒性心肌炎概述

二级路径：第一诊断病毒性心肌炎+并发症

(2)入径(入院)第3~14天

：心源性休克/顽固心力衰竭严重心律失常病情纠正，转一级路径或出室或停用血管活性药物后预出院血流动力学稳定、无严重心律失常或仅使用低剂量的抗心律失常药即可维持病情稳定，可预转入一级路径或出室或停用血管活性药物后预出院调整血管活性药物治疗及抗心衰药物调整抗心律失常药，调整血管活性药物治疗及抗心衰药物明确是否使用糖皮质激素等特殊药物治疗拔除临时起搏器(可选)根据病情选择饮食根据病情选择饮食卧床休息卧床休息大剂量维生素C静脉注射大剂量维生素C静脉注射抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗营养心肌药物营养心肌药物改善心功能药物(可选)改善心功能药物(可选)14.临床路径34一、病毒性心肌炎概述

二级路径：第一诊断病毒性心肌炎+并发症

(3)出室/转径/出院日(住院第14~21天)：心源性休克顽固心力衰竭严重心律失常病情纠正，血流动力学稳定，不需要静脉强心药即可维持病情稳定，同意出院(可选)病情纠正，呼吸、心率降至正常范围，不需要使用低剂量的静脉强心药、血管扩张药即可维持病情稳定，同意出院(可选)血流动力学稳定、无严重心律失常，仅使用口服抗心律失常药即可维持病情稳定，同意出院(可选)病情纠正，血流动力学稳定，仅使用低剂量的静脉强心药即可维持病情稳定，转入一级路径或出室(可选)病情纠正，呼吸、心率降至正常范围，仅使用低剂量的静脉强心药、血管扩张药即可维持病情稳定，转入一级路径或出室(可选)血流动力学稳定，无严重心律失常或仅使用低剂量抗心律失常药即可维持病情稳定，转入一级路径或出室(可选)病毒性心肌炎一、病毒性心肌炎概述二、病毒性心肌炎药物治疗三、案例分析351.大剂量维生素C36二、病毒性心肌炎的药物治疗

病毒性心肌炎主要是病毒入侵心脏，炎症涉及心脏时，导致心肌缺血、缺氧，产生无氧代谢，使机体自由基生成增多，导致血中脂质过氧化物升高，从而加重心肌损害。使用大剂量高浓度维生素C的作用机制为：清除体内氧自由基，阻滞脂质过氧化反应，以减轻心肌细胞的损害；并可增加冠状动脉血流量，对心肌细胞有较强的修复作用，从而增加心肌收缩力，改善心功能。用量：150~200mg/(kg.d)，加入5%葡萄糖100ml，每日1次静脉注入，(最大不超过4g)，疗程2~4w。

1.大剂量维生素C37二、病毒性心肌炎的药物治疗

慎用：半胱氨酸尿症患者、痛风或尿酸盐性肾结石患者、草酸盐沉积症或高草酸盐尿症患者糖尿病患者(可干扰血糖定量)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者(可引起溶血性贫血)血色病患者铁粒幼细胞性贫血或海洋性贫血患者(可致铁吸收增加)镰状细胞贫血患者(可致溶血危象)溃疡病患者限制钠盐摄入者应慎用维生素C氯化钠注射液

1.大剂量维生素C38二、病毒性心肌炎的药物治疗

不良反应：大量用药可出现腹泻及其他胃肠道紊乱症状。长期大量用药偶可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石，还可引起糖尿病、血液系统不良反应、过敏反应。一日2~3g长期使用，停药后可引起维生素C缺乏症。快速静脉注射可引起头晕、晕厥。使用维生素C咀嚼片过多，可损坏牙釉质。药物过量：每日使用1~4g，可引起皮疹、腹泻、胃酸增多、胃液返流，偶见泌尿道结石、尿内草酸盐与尿酸盐排出增多、深静脉血栓形成、血管内溶血或凝血、白细胞吞噬能力降低。每日用量超过5g时，可导致溶血，重者可致命。

1.大剂量维生素C39二、病毒性心肌炎的药物治疗

药物相互作用：与碱性药物存在配伍禁忌(L(+)-抗坏血酸)与糖皮质激素合用，可使其代谢降低，作用增强口服大剂量维生素C，可干扰抗凝药的抗凝效果，缩短凝血酶原时间大剂量本药可促使钙剂在肾脏形成结晶，两者应避免联用长期或大量使用维生素C，可干扰双硫仑对乙醇的作用0.1%~0.26%的维生素C溶液可使高锰酸钾还原，从而使其失效，故本品可用于高锰酸钾中毒时洗胃，防止组织损伤

2.营养心肌药物40二、病毒性心肌炎的药物治疗

二磷酸果糖磷酸肌酸辅酶Q10作用机制a.细胞膜，促进细胞修复，改善功能状态b.改善心肌缺血，预防室性心律失常a.缺血时保护细胞结构、稳定肌纤维膜，稳定缺血心肌细胞电生理状态b.能量增强：将ADP磷酸化为ATP，增加机体可利用的短期能量。a.机体重要的抗氧化剂和非特异性免疫增强剂，保护生物膜结构完整。b.保护缺血心肌，增加心排血量，降低外周血管阻力。抗心律失常给药剂量70-160mg/kg，注射液和混匀后的溶液必须单次给药，没有输完，余量不使用。

静脉滴注，每次1g，每日1-2次，在30-45分钟内静脉滴注。肾功能不全者适当减少剂量静脉滴注，每日5～10mg。<7岁5mg/次，>7岁10mg/次，每日3次给药说明a.单独使用，勿溶于其他药物，尤其忌溶于碱性溶液、钙盐等b.静脉给药勿使药液漏出血管，以免局部刺激疼痛c.每瓶5g本药溶于附带的稀释液50ml中，以约0.5~1g/min的速度快速静脉注射a.可用注射用水、5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释b.每1g溶于6ml注射用水中，每1g静脉注射时间不得少于2分钟，否则可能导致轻度低血压。注射液若有黄色沉淀析出，可将安瓿放入沸水内2~3分钟，待沉淀物溶解、溶液透明后使用41二磷酸果糖磷酸肌酸辅酶Q10注意事项对本药过敏者、高磷酸盐血症患者、肾功能不全者忌用a.对肌酸过敏者慎用b.肾功能不全者慎用过敏者忌用。胆管阻塞者、同时进行降血糖和降血脂治疗者、肝肾功不全者慎用不良反应a.可见口唇麻木、注射部位疼痛b.偶见头晕、胸闷及过敏性皮疹a.给予负荷剂量后可引起水潴留，甚至体重增加。b.本品可引起内源性肌酸合成下降c.少数患者可出现腹泻d.偶有肾功能下降a.轻微，可出现食欲减退、胃部不适、腹泻，不需停药b.偶见一过性心悸和荨麻疹c.口服量较大可出现血清氨基转移酶增高药物相互作用a.与洋地黄合用有协同作用，可加强利尿，减慢心率b.与抗酸药、考来替泊合用可降低对磷的吸收a.能干扰肌酸酐分泌的药物均可与本药竞争肾小管分泌(如西咪替丁)b.脱水和损害肾功能的药物可增加肌酸不良反应c.非甾体类抗炎药可减少肾脏血液灌注，可能会增加肌酸不良反应d.肾小管转运阻滞剂：丙磺舒e.甲氧苄啶可引起血肌酸酐升高a.与降血脂药合用，可使高脂血症患者内源性辅酶Q10血浆浓度降低b.口服降血糖药可抑制本药疗效二、病毒性心肌炎的药物治疗2.营养心肌药物42二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物

利巴韦林：又称为三氮唑核苷，病毒唑（Virazole）利巴韦林(Ribavirin)于1972年由美国加州核酸研究所首先报道。该研究所J.T.Witkowski等人发现核糖核苷抗生素吡唑呋喃菌素(Pyrazomycin)、间型霉素(Formycin)和焦土霉素(Showdomycin)除了有抗菌活性外，在体外还有一定的抗病毒活性，但是其抗病毒活性不高或抗病毒谱很窄。43二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物

利巴韦林根据这些结构合成了一系列的b-D-呋喃核糖的咪唑和1，2，4-三氮唑核苷的衍生物。后来经体外动物实验表明，其中Ribavirin对呼吸道合疱病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种RNA和DNA病毒均有明显抑制作用，是一种效果良好的广谱抗病毒药物44二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物

利巴韦林

Ribavirin进入被病毒感染的细胞后迅速被磷酸化，其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂，抑制肌苷单磷酸脱氢酶、DNA多聚酶、流感病毒RNA聚合酶和mRNA鸟苷转移酶，从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少，损害病毒RNA和蛋白合成，使病毒复制与传播受抑制。X-射线晶体衍射也表明，Ribavirin的晶体构象与鸟嘌呤核苷非常相似。45二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物

阿昔洛韦:9-(2-羟乙氧基甲基)鸟嘌呤

被病毒胸腺核苷激酶转变为活性阿昔洛韦单磷体；细胞过氧化物酶将阿昔洛韦单磷体转变为阿昔洛韦三磷体，后者可竞争性抑制病毒DNA合成酶。4647二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物利巴韦林阿昔洛韦给药剂量口服：6岁以上，10mg/kg/日，分4次服用，疗程7日静脉滴注：10~15mg/kg/日，分2次给药，每次滴注20min以上，疗程3~7日喷雾吸入：用于上呼吸道感染气雾吸入：给药浓度20mg/ml，一日吸12~18小时，疗程3~7日2岁以上患儿：片剂、分散片、咀嚼片，一次20mg/kg，一日4次。缓释片一次40mg/kg，一日2次静脉滴注：小儿最大剂量一次500mg/m2，8小时一次给药说明a.静脉滴注液：用5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释成每1ml含1mg的溶液b.出现任何心脏病恶化症状，立即停药a.静脉制剂呈碱性，不宜与其他药物配伍b.口服需患者补充足量水，防止在肾小管沉积c.取本药粉针剂500mg加入10ml注射用水中，充分摇匀后，再用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，使最后药液浓度不超过7g/Ld.静脉制剂不宜肌肉或皮下注射，滴注缓慢，勿将药液漏至血管外，以免引起局部皮肤疼痛和静脉炎e.新生儿用药，不宜以含苯甲醇的稀释液配制静脉滴注液，易引起致命性综合征(酸中毒，中枢抑制等)48二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物利巴韦林阿昔洛韦注意事项a.过敏者禁用b.心脏病史和心脏病患者禁用c.肌酐清除率低于50ml/min者禁用d.地中海贫血和镰状细胞贫血者禁用e.严重贫血、肝功异常者慎用f.用药前后及用药时检查血常规a.本药、其他鸟嘌呤类抗病毒药过敏者忌用b.精神异常或对细胞毒性药出现精神反应史c.脱水者d.肝、肾功能不全者慎用e.2岁以下儿童慎用f.肾功能不全者需调整剂量不良反应最主要的毒性为溶血性贫血血液、心血管、精神神经系统、胃肠道、泌尿生殖系统、肝脏、肌肉骨骼、皮肤严重免疫功能缺陷者长期或多次应用可能引起病毒耐药药物相互做作用与干扰素α-2b合用安全性与单药相近，但能更好降低丙型肝炎病毒RNA的浓度a.静脉给药与肾毒性药物合用，可加重肾毒性b.静脉与干扰素合用，可能引起精神异常，慎用c.与糖皮质激素合用具有协同作用d.丙磺舒合用引起体内蓄积什么是干扰素(IFN)干扰素是一组具有多种功能的活性蛋白质(主要是糖蛋白)，是一种由单核细胞和淋巴细胞产生的细胞因子。它们在同种细胞上具有广谱的抗病毒、影响细胞生长，以及分化、调节免疫功能等多种生物活性。49二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素干扰素的相对分子质量小，对热稳定4℃可保存很长时间，-20℃可长期保存其活性，56℃则被破坏pH（酸碱度）2~10范围内干扰素不被破坏人体自然就能产生干扰素，经一定的制剂加工过程也能制造成药物—干扰素制剂分类：干扰素制剂的分类，按制作方法不同，可分为利用基因工程生产的重组α-干扰素和人自然干扰素两大类。天然干扰素种类繁多，分子量也不同，亦有不同的抗原性。目前了解由人的不同细胞产生的干扰素至少有三种不同的抗原成分：白细胞干扰素抗原(Le)，人成纤维细胞干扰素抗原(F)，T淋巴细胞干扰素抗原(T)根据WHO规定，将人细胞所产生的几种干扰素，根据来源和理化性质分为α(Le)、β(F)、γ(T)三种类型其中IFN-α和IFN-β称为Ⅰ型干扰素，IFN-γ为Ⅱ型干扰素来源不同，但生物学功能相同(抗病毒、抗肿瘤、免疫调节)非天然的IFN主要是基因工程IFN，即以DNA重组技术生产的IFN。基因工程IFN与天然IFN有完全相同的生物学活性基因工程干扰素再按基因表达分子结构和抗原性可分为α、β、γ型，同一型内按氨基酸组成差异再分20多个亚型：α1、α2、α3……在同一亚型内又因氨基酸的差异而细分，如α2：有三种：α2a、α2b、α2c50二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素51干扰素抗病毒机制干扰素是一种广谱抗病毒剂，并不直接杀伤或抑制病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制病毒的复制；同时还可增强自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，从而起到免疫调节作用，并增强抗病毒能力。作用：抗病毒：Ⅰ型干扰素具有广谱抗病毒活性，对病毒穿透细胞膜过程、脱壳、mRNA合成、蛋白翻译、病毒颗粒组装和释放均有抑制作用抗肿瘤：能抑制DNA的合成，减慢细胞的有丝分裂的速度，可通过增强抗体免疫机制，加强免疫监视来实现其功能免疫调节：调节机体免疫监视、防御和稳定功能，使杀伤细胞、Tc细胞的细胞毒杀伤作用增强，使吞噬细胞活力增强，增加会诱导细胞表面主要相容复合物抗原的表达。52二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素作用特点：间接性：通过诱导细胞产生抗病毒蛋白等效应分子抑制病毒广谱性：抗病毒蛋白为酶类，作用无特异性，对多数病毒均有一定的抑制作用种属特异性：一般在同种细胞中活性高，对异种细胞无活性发挥作用迅速：干扰素既能中断受染细胞的病毒感染又能限制病毒扩散。在感染的起始阶段，体液免疫和细胞免疫发生作用之前，干扰素发挥重要作用。53二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素临床应用：IFN-α和IFN-β：主要用于抗病毒、抗肿瘤IFN-γ：主要是利用其免疫调节作用，用于治疗慢性肉芽肿疾病、类风湿关节炎、宫颈瘤、生殖器疣、病毒感染及某些肿瘤。IFN-γ在肿瘤的局部活化免疫细胞，增强肿瘤细胞自身MHC-I抗原的表达，采用腺病毒为载体将IFN-γ基因导入人肿瘤细胞的临床试验正在进行。人自然干扰素是通过分别刺激淋巴母细胞和人体白细胞，然后提纯制备而得。目前市场供应的只有由类淋巴母细胞产生的干扰素，是天然的多亚型混合物。临床主要用的是重组制剂，有α2a、α2b、α1b。54二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素临床应用：分子小、作用时间短、一般注射12小时后基本排出体外需多次注射，注射方法可以为隔一天注射一针或是一周注射三针价位比较低，300万剂量价格一般在50~80元不等运德素因特芬赛若金等几十种品种基本上都是国产55二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物普通干扰素(短效)临床应用：半衰期较长，长达40h，可在患者体内持续作用168h注射次数较少，一周只需要注射一次，安全性高价位相对较贵，每支一般在1200~1500元之间佩乐能(聚乙二醇干扰素α-2b)派罗欣(聚乙二醇干扰素α-2a)基本上都是进口56二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物长效干扰素不宜使用干扰素：肝病病情严重的病人白细胞低于2~3*109/L的病人曾患有自身免疫性疾病的病人有精神障碍、癫痫、抑郁病病史及其他中枢神经功能紊乱的病人有严重心脏病或其他严重疾病而不能忍受本药之不良反应者57二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素不良反应及处理：所有干扰素的不良反应均为可逆，停药后均可缓解。注射部位反应：瘙痒、局部肿胀、皮疹

处理：注射前用冰块冷敷注射部位至麻木；对局部应用酒精擦干；室温下注射，注射器与皮肤呈45至90度。b.流感样症状：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力，通常注射2天后出现

处理：服用对乙酰氨基酚等解热镇痛药，多饮水C.皮疹：有干扰素用药史，潜伏期4~20天、发病急、皮疹全身泛发、瘙痒剧烈、停药后好转

处理：停药，多饮水或静脉输液，使用抗组胺类药、皮质类固醇激素58二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素不良反应及处理：d.转氨酶升高：机体免疫的结果，常常伴有病毒大量清除

处理：即使ALT大于10*ULN，只要没有出现直接胆红素升高可以在密切监测下继续治疗。如果有超强反应出现黄疸和全身疲乏，可以减量或停药，同时加用保肝药物。e.外周血象异常：中性粒细胞异常和血小板减少，应密切监测外周血象变化

处理：不调整干扰素的剂量但同时使用升高白细胞的药物，白细胞降低到一定的程度则需要调整干扰素的剂量或停药f.精神异常：抑郁、妄想症、重度焦虑

处理：高度关注干扰素使用期间精神症状，严重精神异常患者应及时停药59二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素不良反应及处理：g.甲状腺功能变化：甲状腺功能低下或亢进

处理：内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制效果好可继续使用干扰素h.视网膜病变：结膜下出血、视网膜出血和脱脂棉班

处理：治疗期间接受眼科检查，如果视网膜病变在治疗期间出现加重，停用干扰素60二、病毒性心肌炎的药物治疗3.抗病毒药物干扰素病毒性心肌炎一、病毒性心肌炎概述二、病毒性心肌炎药物治疗三、案例分析61患者基本信息患者，女，17岁。2周前感冒流涕咽痛，间断心慌胸闷、发热3d，最高体温为39.5℃，有时伴有寒颤，心前区闷痛不适持续数分钟，休息后缓解。当地门诊就诊予以退烧药口服，但效果不佳，上述症状反复发作伴乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无呼吸困难，间断头晕，无黑朦及晕厥。门诊就诊查心电图示：完全右束支传导阻滞。血常规示中性粒细胞80.91％(50-70%)，肌钙蛋白1.25ng/ml，心肌酶示肌酸激酶340U/L(24～170U/L)，肌酸激酶同工酶38U/L(0～18U/L)。入院查体：体温(T)38.5℃，脉搏(P)112次/min，呼吸(R)22次/min，血压(BP)100/60mmHg，神志清，精神可。全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺正常，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心界无扩大，律齐，双下肢无浮肿。神经系统检查阴性。患者既往体健，否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、伤寒、结核病史，否认外伤史，对青霉素、头孢菌素类过敏。62三、案例分析治疗经过：入院诊断：病毒性心肌炎，急性上呼吸道感染，给予对症治疗，黄芪注射液、维生素B6、维生素C、门冬氨酸钾镁、辅酶Q10胶囊营养心肌细胞，利巴韦林抗病毒治疗。患者入院时T38.5℃，中性粒细胞80.91％，考虑上呼吸道感染。因患者对青霉素、头孢菌素类过敏，用左氧氟沙星0.4g、qd抗感染治疗。入院第3天，患者T降至正常，反复出现房室传导阻滞，最长间歇2.8s伴室性逸搏心律，随时可能出现心跳骤停，故进行临时起搏器植入，术后继续予以抗感染治疗。实验室检查结果：凝血酶原时间20.60s↑，凝血酶原（PT）活动度38.00％↓，D-二聚体884.00μg/L↑，心肌酶：肌酸激酶624.00U/L↑，肌酸激酶同工酶42.00U/L↑，乳酸脱氢酶18200.00U/L↑，肌钙蛋白：2.21ng/ml↑，葡萄糖8.08mmol/L↑。血清葡萄糖偏高考虑为应激性血糖升高，心肌酶升高考虑与急性心肌损伤有关。床旁超声心动图示左室壁运动异常，左心功能减低，射血分数25％，心功能进展性受损。63三、案例分析治疗经过：入院第4天即心脏临时起搏器植入术后第2天，患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白较前有所回落，乳酸脱氢酶异常升高，提示预后欠佳。患者天冬氨酸氨基转移酶5041U/L↑，丙氨酸氨基转移酶2964U/L↑，避免使用肝损害药物。因患者血压偏低(78/59mmHg)，继续予以参附注射液、多巴胺注