执业医师-临床基础体检课件

执业医师临床基础体检

及现场急救技术上海市化工职业病防治院上海市疾病预防控制中心王莹主任医师预防医学与临床医学基础及急救技术的关系，是为了识别、鉴别，判断××疾病，对疾病的诊断，鉴别诊断有帮助，如各种职业病，传染病，临床医学与预防医学密切相关不可分离

一.体格检查受检者一般状态：体温，脉搏，呼吸，血压神志，面容，体位，姿势与步态，发育等项脉搏正常成人男性为60-80次/分；女性为70-90次/分脉搏与呼吸之比约为4：1。与体温关系约为10：1（伤寒例外，体温升高而脉搏不相应加速，相对为缓脉）呼吸正常成人为16-20次/分，其影响因素为：睡眠，运动，外界气温或体温变化时血压正常成人血压为90-130/60-90mmHg，上肢高于下肢约20-40mmHg脉压亦收缩压与舒张压之差：成人约为40-50mmHg脉压增大常见于贫血，动脉硬化，主动脉瓣闭锁不全等脉压缩小常见于低血压，心力衰竭，心包积液等神志神志不清称意识障碍，常有以下表现：淡漠，谵妄，嗜睡，昏迷体位某些疾病常具有典型的固定体位。常见的有以下几种：端坐呼吸，急性腹痛体位，去大脑僵直（角弓反张），侧卧位，慌张步态（帕金森氏症群）等淋巴结检查全身浅表淋巴结分布部位：耳前、耳后、枕部、颌下部、颈部、腋窝、肘内侧、腹股沟、腘窝处等正常淋巴结小而软，不易触知神经系统检查包括一般情况、脑神经、运动系统、感觉系统、反射、植物性神经系统等检查深反射跟腱反射：叩击跟腱，足跖屈反应（坐骨神经）膝反射：叩击其髌韧带，伸膝反应（股神经）肱二头肌反射：拇指压在肱二头肌肌腱上，叩击此拇指，肘关节屈曲反应（肌皮神经）神经系统检查深反射减弱或消失，见于颅内压力增高、深昏迷或反射弧病损如周围神经、神经根或脊髓灰质的病变对称性腱反射增强或亢进，见于寒冷、甲状腺机能亢进症、神经官能症、中毒及传染病等神经系统兴奋性普遍升高时神经系统检查浅反射角膜、咽、腹壁、肛门、提睾、跖反射等腹壁反射：上从腹外缘沿肋缘向剑突划去，中从腹外缘沿肋缘划向脐部，下从腹外缘沿肋缘划向耻骨联合神经系统检查脑膜刺激症：颈项强直：抬头试验Kernig征：抬腿试验Brudzinski征：布氏腿征试验抬头试验方法：病人仰卧，不用枕头，两下肢伸直。一手压住其胸部以固定身体，另一手把病人头部抬起来。颈项强直，抬头时能引起两下肢屈曲神经系统检查Kernig征方法：病人仰卧，将其一侧下肢屈曲（髋、膝关节各屈曲至900），再缓慢伸直小腿，下肢肌肉极为紧张，伸膝受限并出现疼痛Brudzinski征方法：病人仰卧位，一下肢屈曲，另一下肢伸直，检查者拉直其屈曲的下肢时，其伸直的下肢出现屈曲现象

神经系统检查Babinski征方法：用钝针等物，沿足底外缘由后向前轻轻划过去，正常反应为各趾皆跖屈，如出现拇趾背屈或其余四趾扇形分开，或二者皆出现，则称跖反射阳性Gordon征方法：用手紧捏腓肠肌，各趾即出现与跖反射阳性相同的反射动作，即为阳性神经系统检查Chaddock’s征方法：病人仰卧，两下肢伸直，足跟着床，检查者用手握住病人一侧的踝关节，另用钝针自足背外踝下方，由后向前轻划皮肤，若出现拇指背屈即为阳性神经反射临床意义

神经反射检查有助于判定神经系统损害的部位。检查时应二侧对比，一侧反射增强或减弱，消失是神经系统损害的重要特征。二侧反射如对称或减弱或亢进，其诊断意义不大。反射分为浅反射(皮肤、粘膜反射)和深反射(腱反射和骨膜反射).眼先观察眼的一般状态：是否突出或内陷，红肿、怕光、流泪及有无分泌物等眼球运动：是否受限、有无斜视、复视或震颤;眼调节反应当双眼从遥远方而逐渐注视自己眼前近物时，其双眼即逐渐向内靠拢，称为集合反应，同时晶状体凸度增加和瞳孔缩小称为调节反射颈部甲状腺：正常甲状腺不明显。可嘱病人头后仰，双手托住枕部，再行观察。甲状腺能随吞咽动作而上下移动颈胸部检查应按视、触、叩、听顺序进行。先查前、胸部及两侧胸部，后查背部，心肺分别检查。胸部检查胸部视诊：胸廓形态，两侧是否对称，胸部有无静脉怒张，蜘蛛痣，皮疹等呼吸运动（频率，节律及深度）是否两侧相同；心前区的心尖搏动性质及范围胸部检查胸部叩诊：肺的叩诊包括其定界，肺呼吸的移动度，异常叩诊的性质，部位及范围心脏叩诊轻叩定出其相对浊音界，判断心脏大小肋骨的数法前胸部肋骨数法：先摸清胸骨角。胸骨角位于胸骨柄与胸骨体第二肋骨。男性乳头一般位于第4肋间。背部肋骨数法：肩胛骨下角一般达第7肋间。也可从第12肋骨向上顺序计算。肺部听诊一般顺序从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后听背部，同时两侧对称部位进行比较。肺部听诊—正常呼吸音1。支气管性呼吸音：很象张口把舌头抬高再呼出空气时所产生的“哈”音。正常在呼气时的声音低，吸气时的声音强、长而高。正常胸骨角附近及肩胛间区可听到。2。肺泡性呼吸音：正常在呼所时较明显，音长，强而高，类似向内吸所时的“夫”音，呼气时即消失。正常肺组织内可听到，在前胸上部最强，其次为肩胛下区。肺部听诊—罗音1。干性罗音：呼吸时空气通过狭窄的支气管腔所产生的笛音或鼾音。干性罗音布满全肺，见于弥漫性支气管炎或支气管哮喘；局部性的干罗音是局限性的炎症伴有支气管狭窄的特征，如肿瘤或结核病灶。2。湿性罗音（水泡音）当气流通过有较稀薄的分泌物的支气管时，即产生水泡音响。湿性罗音布满全肺，说明病变广泛，如肺水肿；只在两下肺听到，多见于心衰及肺瘀血；局部性水泡音，说不得明有局限性溢血，炎症病灶。胸部检查心尖搏动：心尖搏动位置在心尖的左上方1－2cm处，第5肋间锁骨中线以内，搏动面积约为2－3cm直径范围心震颤，只有在心脏杂音较强时方出现，如：左第2肋间收缩期震颤，见于肺动脉狭窄；如此会有连续性震颤，可能为动脉导管未闭左第3、4肋间收缩期震颤，见于室间隔缺损。心尖区舒张期震颤，见于二尖狭窄右第2肋间收缩期震颤，见主动脉狭窄心脏听诊二尖瓣区在心尖区；三尖瓣区在胸骨下端稍偏右；主动脉瓣区在胸右第2肋间；肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间；第2主动脉瓣区在胸骨左缘第3,4肋间心脏听诊心音正常一个心动周期中能听到二个声音，即第1心音与第2心音。第1心音标志心室收缩的开始，第2心音标志心室舒张的开始心脏听诊收缩期杂音用听诊器在心脏各区听诊，闻及出现第1心音与第2心音之间的杂音为收缩期杂音。可为生理性也可为病理性。生理性多在心尖区与肺动脉瓣区听到，为柔和的吹风样杂音，病理性可在各区听到，常为肺动脉或主动脉瓣狭窄等心脏听诊舒张期杂音用听诊器在心脏各区听诊，若听到出现于第2心音与下一个心动周期的第1心音之间的杂音为舒张期杂音。常为病理性。可由相应的瓣膜病变或血管病变引起功能性膜狭窄或关闭不全所致心脏听诊窦性心律不齐用听诊器在其心尖区听诊，若发现心律不规则，且在吸气时加快，呼气时变慢，屏住呼吸心律不齐但不消失者，为窦性心律不齐腹部检查腹部检查时室内必须温暖，病人平卧，坐位或立位等。先视诊，后触诊，叩诊，听诊等。检查目的要明确腹部检查腹部分区（九区）上腹部：胃，肝左叶，十二指肠，大网膜，胰腺头部，部分横结肠左季肋部：胃，脾，结肠脾曲，胰尾，左肾右季肋部：肝右叶，胆囊，结肠右曲，右肾腹部检查左腰部：降结肠中段，小肠，左肾右腰部：升结肠中段，小肠，右肾脐部：大网膜，横结肠，小肠左髂部：乙结肠，左侧输卵管与卵巢右髂部：肓肠，阑尾，右侧输卵管与卵巢下腹部：回肠，膀胱，子宫腹部检查腹部静脉正常腹部表面静脉不易见到。门静脉或腔静脉阻塞引起的侧支循环。下腔静脉阻塞时，腹部静脉血液方向为自下而上；上腔静脉阻塞时，方向相反。门脉高压时，脐周静脉曲张腹部检查腹部触诊腹部紧张度；压痛及反跳痛；肝脾触诊腹部包块；液体震颤；振水音腹部检查肝脏位置：肝的位置隨膈的呼吸运动而上下移动；肝上界在右锁骨中綫上第五肋间，下界在右季肋下稍可触及，左叶下缘在劍突下约二指脾的位置：在左季肋部，相当于左腋中綫上第9~11肋间，其前缘不超出腋前綫阑尾炎压痛点：在右骼前上棘与脐连綫的中、外1/3交点处，称阑尾点腹部检查腹部血管杂音检查方法病人，将听诊器膜式胸件，先后置于脐部及其左右上方或肿块附近，若听到吹风样或较粗糙的收缩期杂音或听到舒张期杂音，即是腹部血管杂音。多见于病理性的。（肾动脉瓣狭窄；腹主动脉瘤或狭窄；左肝癌压迫肝动脉或主动脉等）急救技术心跳骤停是指心脏突然停止有效的排血，亦是急性中毒常见急症，如不及时有效抢救，则在短时间内可造成全身，尤其是脑及心脏的严重缺血，缺氧导致不可逆性损害以至死亡救命的“生命链”院外急救的重要性和迫切性已被人们认识，越来越多的危重病急诊及意外事故导致猝死(如H2S、CO中毒)等现场急救及时与否与生命得失相关从发病起始到获得有效医学处理，存在着有规律的抢救序列，美国心脏病学会在1992年正式用“生命链”一词予以命名。即四个早期：早期通路、早期心肺复苏、早期心脏除颤，早期高级心肺复苏

心肺复苏术心肺复苏是当今世界各国大力普及的最重要的急救技术，心肺复苏在生命重危时采取的行之有效的急救措施，它对即将或刚刚停止的呼吸、心跳的恢复是一种救命技术胸部叩击(拳击)

此法是在实施心脏挤压之前，心脏失去有效的收缩后，毫无排血能力，即全身血液循环已中断，但心脏本身的活动并非完全停止，而心肌处在一种杂乱无章的蠕动状态，称为心室纤维性颤动，简称室颤如病人心跳不规律，出现频繁的早期(期前收缩)，突然摸不到脉搏，也听不到心音，病人昏迷，嘴唇紫绀，均为室颤状态应立即用“空心拳头”用力叩击胸部正中处2~3次，此法具有机械除颤作用。若无效，应立即实施胸外心脏挤压急救技术叩击心前区术：在心跳停搏后1.2分钟以内，其应激性增强，此时可由叩击心前区法复跳。将左手掌盖放于心前区，右手握拳，捶击左手背数次；或对准胸骨下部左缘，捶击胸前区1－5次，如未复跳，则速施心脏按压。

急救技术胸外心脏按压通过按压胸骨下端而间接地压迫左，右心室腔，使血流入主动脉和肺动脉，然后放松，心脏因静脉回流而充盈，以建立大小循环急救技术病人仰卧于硬板床或地下，用双手压迫法，术者在病人左侧，面向患者，以左掌根部置于病人胸骨下1/2-1/3处，二乳头正中间，右手掌压于左手背上。按压时，手臂与病人胸骨垂直，肘关节伸长，借体重和肩部肌肉力量，冲式向脊柱后方垂直下压，使胸骨及其相连肋骨下陷约3－4cm左右，然后放松，使胸骨复位。速率60－80次/分急救技术人工呼吸（口对口，口对鼻）：其必须与心脏按压同时进行:患者仰卧，解开衣领和裤带，清除呼吸道及口腔内粘液，呕吐物及其他异物，以保持呼吸道通畅救护者在一侧，以一手托起病人下颔或颈部，尽量使头后仰而使呼吸道畅通急救技术口对口呼吸时，以一手紧病人鼻翼，操作者口唇与患者口唇密合（注意有毒气体，可用手帕或纱布盖住患者口与鼻）进行吹气口对鼻呼吸时，一手紧托下颔