消化内科肝性脑病

肝性脑（Hepatic郭进副教授医学博重庆医科大学附属第二医定义肝昏迷（Hepatic大部分：各型肝少部分：各型急性肝衰重型病毒性肝炎：中中毒性肝药物性肝极少部分原发性肝癌和继发性肝妊娠期急性脂肪严重胆系感发病机制Pathogenesis重多种学说，共同基础：肝功能衰竭/门体分神经毒素学氨中毒学神经递质学-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说假性神经递质学说与氨基酸失衡学色氨氨中毒学说依据90%动脉血氨升高，降低血氨对部分HE有氨代谢途氨的产氨的吸氨的清肝性脑病血氨增高原氨对中枢神经系统的毒性氨的产胃肠道：主要途谷氨酰胺肠上皮代谢产蛋白质或尿素等含氮物质被细菌分解产肾脏：谷胺酰胺肾小管上皮分解产肌肉：运动产氨的肠道吸4肠道氨非离子与离子两种形式：NH3与NH4NH3经肠粘膜弥散入血，NH4+肠腔粪排两种氨比例受肠道pH

氨的清肝脏：鸟氨酸循脑、肝、肾-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰肾脏排氨：排尿素、排酸同时以NH4+形式排肺：血氨过高时，肺部呼出少肝性脑病血氨增高原清除减少：肝功能减退与生成过多高蛋白饮食及消化道出低钾性碱中低血容量与缺便感低血镇静、催眠、麻氨对中枢神经的毒性作干扰脑三羧酸循环，能量供脑内神经递质发生改变抑制性递质增加兴奋性递质减少：谷氨酸减脑星形胶质细胞合成谷胺酰胺过多，致脑直接干扰神经传导而影响大脑的功氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作蛋氨

肝细甲基硫 三甲基亚长链脂

短链脂肪

肝性脑氨突触兴突触突触兴突触Cl--Cl--血中GABA增多？内源性BZ脑细胞GABA/BZ

超极化状苯二苯二氮卓及巴比妥类药物极为敏假性神经递质学兴奋性神经递

假神经递-羟酪 苯乙醇胺（脑内-羟化酪 苯乙胺（肝内

抑制性神经递5-羟色-氨基丁去5-羟色-氨基丁去甲肾上腺酪氨 苯丙氨酸（食物假性神经递质学次级神经元兴真性神经递突

次级神经元不兴 Hepatic色氨正常：色氨酸与清蛋白结合不进入血脑屏肝脏病变

清蛋白合成减 游离色氨酸增抑制大

5-羟色5-羟吲哚

色氨酸进入脑组当前对肝性脑病发病机制的观肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述几个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。病常无明显解剖异急性者可见脑水慢性者可见AlzheimerII型星形细胞（肥大病程长者可见大脑皮质变薄，皮质片状坏临床表原发肝病表HE表现高级神经中枢功能紊神经系统体征异脑电图异取决于：原有肝病性质；肝损轻重缓急临床分A型：与急性肝衰竭相关/Acute/急B型：与门脉旁路有关无肝病基础/Bypass/旁C型：与肝硬化门脉高压有关/Cirrhosis/慢门体分流性脑病(Porto-大量门脉血绕过肝入体循环，HE主要机亚临床/隐性/轻微无明显临床和生化异常，依靠心理智能/电生理检各型临床特急性HE：诱因不明显慢性HE：门体分流和慢性肝衰所常有诱因，以反复发作性木僵和昏迷为突出表轻微HE：0反应力降低，不诱HE的临床分意识障碍及行为分四各期分界不很清轻度性格改变和不言不语或多言多幼稚轻率行为：衣帽不整，随地吐痰，随处大小应答尚正确，但有时吐字不清，动作缓一般无神经体征，可有扑翼样震肝震脑电图正常，呈ɑ睡眠障碍嗜睡，睡眠颠意识模糊定向力和理解力计算力和智力下降，如数字计算、智力构语言书写障举动反常，寻衣摸床、手舞足谵妄，幻视、幻觉、恐惧、狂躁，近似精神病（兴奋增高神经系统体征出扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳脑电图出现异常昏睡为24小时中大部分时间昏答话极不准，幻觉，神志不神经病理体征陆肝震颤，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳脑电图出现明显异常的Q浅昏迷至深昏扑翼样震颤无法引出，肌张力、腱反射由亢进至消EGG明显异常，出现肝性脑病分期简分意识状神经系统改脑电一前驱轻度性格行为失常应答正可扑翼样震轻度/正二昏迷前睡眠障碍、意识模糊精神错乱与行为失常肝震颤，肌张力、腱反射亢进，病理征阳异三昏睡昏睡，但能唤二期基础上加异四昏迷昏迷，不能唤无法肝震颤，反射亢到消异实验室和其他检血慢性HE多↑，急性可以正脑电图检节律变慢，4～7次/秒的Q波或三相波，也有1～3次/秒的特异性不诱发电位大脑皮质或皮质下层接受由各种感官刺激后所产生的电视觉诱发电位（VEP），听觉诱发电位（AEP），躯体感觉诱发电位（SEP），SEP价值较亚临床HE诊临界视觉闪烁频视网膜胶质细胞病变可作为HE大脑测定临界视觉闪烁频率辅助诊断用于检测轻微肝性脑心理智能测对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接影像学检查急性者可发现脑水慢性者可有脑萎诊1-4期HE严重肝病和/或广泛门体分精神错乱、昏睡或昏肝性脑病的诱明显的肝功能指标异常或血氨增扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价MHE/SHE诊严重肝病和/或广泛门体分心理智能测验、诱发电位、头部CT/MRI鉴别诊精神其他昏迷疾识别消除诱减少肠内氨及其他氮源性毒物的生成和吸促进体内氨代调节神经递人工肝及肝移重症监1、识别消除诱慎用麻醉、镇痛出现烦躁等必要时可减量使用异丙嗪等抗组胺纠正水电解质和避免快速大量利尿和放腹低钾性碱中毒：补钾及精氨控制上消化道出清除积乳果糖、乳梨醇、25生理盐水或弱酸液（如稀醋酸）及时控制感迅速强效抗菌防治便避免大量蛋白质门体分流不耐受蛋白其2、减少肠内氨及其他氮源性毒物的生成和饮开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基神清后从20g/d逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好。灌肠或导泻乳果糖药抑制产尿素酶细抗生素应益生3、促进体内氨代L-鸟氨酸-L促进尿素循环降血疗效较确切鸟氨酸-ɑ谷氨酸精氨4、调节神经递GABA/BZ复合体受体拮抗氟马西减少或拮抗假性递支键氨基竞争性抑制芳香族氨基酸入5、人工肝及肝移分子吸附剂再循清除部分有毒物质、降低胆红素、改善凝血酶原时有暂时一定疗效，赢取时间，