医院药学-医院药学概述及药学服务

医院药学概述及药学服务医院药学的基本概念医院药学（hospitalpharmacy）是以药学理论为基础，以确保患者用药、保证药品质量、增进药品疗效、保障人民用药安全、维护人民身体健康为宗旨的一门现代技术与科学管理相结合的综合性应用学科依托医院半职能科室药学部（药剂科）2药品保障供应与管理临床药学服务与实践制剂生产与供应药物临床试验管理与研究科学研究与教学医院药学的基本任务3学习医院药学的意义“医院药学”是顺应目前医院医疗实践和药学学科发展的需要而发展起来的一门新开设的课程理论和实践之间、院校和医院之间的纽带临床医学与药学的交流平台4

重新定位1200家三甲医院药学部的重新定位:药剂科→药学部外部环境挑战保障供应型技术管理型被动服务型主动服务型注重“药品”的管理注重“病人”的合理用药管理药剂科药学部新的卫生体制改革形势下的医院药学5关于加强药事管理、转变药学服务模式的通知提高对药事工作重要性的认识、加强服务能力建设、规范临床用药行为、提升科学管理水平推进药学服务从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”建立完善的处方审核制度，优化管理流程，确保所有处方经药师审核后调配发放加大处方点评力度，对点评中发现的问题，重点是超常用药和不合理用药，进行干预和跟踪管理大力加强信息化建设，将临床用药管理要求通过信息化手段予以体现，在此基础上建立药事管理绩效考核制度，提高管理效果和效率在医事服务费中体现药师劳务技术价值，也可以探索设立药事服务费，建立合理补偿机制，促进合理用药6医院药学的核心要素机构：药学部（科）以及监督管理组织学科：临床药学人员：药师（临床药师）实施：药学服务（PharmaceuticalCare）7医院药学管理的组织机构（常规）院长药事管理与药物治疗委员会药学部调剂室制剂室门诊西药房门诊中药房住院药房配置中心急诊药房普通制剂室灭菌制剂室中药制剂室药检室药库临床药理室临床药学室GCP办公室I期实验室药物研究室药物监测室ADR室临床药师室8医院药事管理与药物治疗委员会主任或组长—院长常务副主任—药学部（科）主任委员—药学部（科）和有关医疗负责人或有经验的医师、药学人员(高级技术职称)宏观调控作用：药学部（科）和临床科室信息反馈作用：建立医药信息收集、传递、分析、处理、反馈的循环回路领导监督作用：加强药品监督管理咨询教育作用：药学部（科）为医院推荐临床用药、检查合理用药情况等功能9主要职责监督检查本院贯彻落实、执行药政管理各项法令、条例、规章制度情况制定有关药事管理工作的规章制度并监督实施确定用药品种范围，制定新药引进原则，讨论决定药品引进品种；审定新药、新制剂的应用审议本院用药计划，监督药品年度预算执行情况组织讨论药品的正确用法；评价新老药物的临床疗效提出淘汰疗效差、不良反应严重的药品品种和制剂的意见组织讨论严重用药差错及其他医疗用药的重大问题，及时研究处理药疗事故10讨论审定，确定本院的基本用药目录；编制药品集或协定处方手册，按期修订，增删品种监督医院药品、自制制剂的质量控制情况组织医院药学学术及继续教育活动，定期举办临床用药进展、新药动态、药物评价、药事法规等讲座负责组织医院药学知识及技能培训和考核年终向院领导和全院医护人员报告有关药品的重大审议事项及采取的措施11主要工作内容进行药物利用评价组织处方集的制定和修订提供涉及药物使用方面的服务建立确保成本-效益的药物治疗的项目和规程为医院专业人员设计合适的有关药物方面的教育项目指导实施有效的药物调配、控制和管理规程区分和回顾总结所有明显的药物不良反应12工作制度主任委员负责召集委员会会议，研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加委员会会议应在有2/3以上委员出席的情况下召开委员会会议的决议应经参加会议有投票权委员的同意方可通过、颁行委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录、整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报。秘书应负责落实药事管理与药物治疗委员会的决议并负责建立和保存各种原始记录、文件和档案药事管理与药物治疗委员会每年应组织召开药事工作总结会，向医院领导及全体委员报告工作情况13医院药学部（科）的任务和性质药学部（科）总任务：在院首长直接领导下负责本院药学行政和业务技术管理工作，按《药品管理法》及其《实施办法》，监督、检查本院各医疗科室合理使用药品的情况，管理医院中与药品有关的所有事物，控制药品质量和确保药品供应并防止滥用和浪费14具体任务根据本院医疗和科研需要采购药品，做好药品保管、储存和供应工作及时准确地调配处方，按临床需要制备制剂及加工炮制中药材加强药品质量管理，建立及健全药品监督、检验制度和药品质量控制系统，以保证临床用药安全有效做好用药咨询与指导、药学信息资料整理和传递工作。建立和维护药品数据库、药学网站根据临床需要，运用新技术，积极进行中、西药的新制剂，新剂型研究参与临床药物治疗工作，结合临床开展药学服务15开展科研工作，不断提高专业技术水平负责部分新药临床试验研究，做好新药评价水平承担医药院校学生的教学、实习及在职人员进修的任务开展药物不良反应监测工作，协助临床遴选药物根据临床需要确定合理的药品结构，最大限度地保证用药经济性和合理性制定医院药品经费预算，合理使用费用并取得适度的经济效益承担新药临床研究，认真进行药物评价工作，保证患者使用药物合理16药学部（科）工作性质业务监督性专业技术性经济管理性咨询指导性17药学部（科）专业技术人员配备与职责三级医院药学部门负责人必须是医院药学学科带头人，应具有药学专业或者临床药学专业本科以上学历，并具有高级药学专业技术职务任职资格医院药学技术人员应具有药学专业或临床药学专业学历，取得药学专业技术职称，掌握药学专业或者临床药学专业基础理论、基本知识和基本技能，具备任职岗位独立工作能力18临床药师应由具有高等学校药学院系临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历，经毕业后教育或者在职临床药师岗位培训并经考试、考核合格者担任19医院药学管理模式全面质量管理（TQC）:要求必须有全体人员参加，以数理统计为基本手段，充分发挥组织管理的专业技术的作用，建立一整套完整、严密的质量保证体系，以确保研制、生产质优量多的产品，确保高水平的服务关键：现代化管理和优良的人员素质20目标管理(MBO)：以运筹学为理论基础全面地使用数学方法，着眼于系统分析，综合行为科学，使计划决策、方案设计、组织实施等取得全面最佳化，从而收到最大限度的成效核心：系统分析、定量概念、人员因素21标准化管理：以责任制为核心，以提高工作人员素质和单位整体效益为目标，促进各项规定和制度落实的一种科学管理方法包括：人员管理；制度管理；质量管理；经济管理系统工程理论管理、品管圈管理等22管理部门：门诊西药房急诊药房

流程目标：提高窗口配发药服务工作的效率和质量适用范围：门诊西药房、急诊药房窗口的配发药工作文本号：2008-V01流程状态：运行修订版本号：审批会签:(部门领导签字)流程编号：A1文件发布日期：流程名称：窗口配发药流程门诊医生外部客户病人收费处收费员不合理处方管理流程-A3看病门诊西药房、急诊药房审核药师门诊西药房、急诊药房调配药师1、输入医嘱5、配方6、核对3、收方读卡4、审方错误正确窗口退药流程-A2要求退药不合理处方正确调配错误正确特殊药品处方配药清单领药7、发药/指导用药9、处方分类普通药品8、处方盖章普通处方特殊处方处方登记簿11、处方存档10、处方登记23项目启动会分组选题初期培训分组原则/直接分组原则公布/简单培训方法、工具解决问题注意：1.选题结果告知顾问；2.公布下次培训时间阶段一项目设计与选择阶段二培训Ⅰ阶段三项目开展与行动学习阶段四培训Ⅱ阶段五项目成果验收选题确定持续改进方法论1周方法论+工具统计分析+解决方案培训资料采集E.g.:鱼骨图介绍方案实施(7周)第1周。。。第2周第7周跟进进度结果统计/排名持续改进方法论（1周）成果报告写法统计分析方法项目成果验收（4周）总结成果资料小组激励结果统计解决方案成果报告长征医院药材科持续改进项目——实施流程图24医院药学发展历程与临床药学学科的建立临床药学兴起

随着自制制剂品种和数量的增加学术水平与操作技能有所提高简单的调配技术阶段

20世纪50-70年代20世纪80年代

1949年以前25医院药学的发展经验药剂学阶段临床药理学与临床药学阶段药学服务阶段

26药学服务模式的转变促进了临床药学学科建立与完善医学模式的转变药学服务模式随之转变27医学模式的转变生物医学模式biomedicalmodel

现代医学基础关心病人的治疗，关心其局部病变，而不关心人的整体生物－心理－社会医学模式biopsycho–socialmedicalmodel

关心其身心健康和社会适应及劳动能力的恢复

—卫生保健的第二次革命

28生物－心理－社会医学模式对药物治疗反应及效果的观察，综合考虑心理因素的影响最佳治疗效果，增加依从性，药物选择要满足患者的心理、生理需求，合理化耐心解释，消除疑虑，增强信心，接受医疗建议29药学服务模式的转变随着医学模式转变“病”“人”医院药学从传统的药品供应模式向以病人为中心的药学技术服务模式转变“药”“人”医院药学的核心内容----药学服务（PC）：临床药学的完善药师观念和职能的转变30药学服务阶段(PharmaceuticalCare)

国外：80年代末提出此概念我国：90年代中期引入

临床药学发展方向31新时期的临床药学（ClinicPharmacy）是药师利用药学专业的知识、理论、技术、方法及仪器和药师特有的专业思维、判断能力，在药物治疗的各个环节为医师、护师及病人提供帮助的综合性应用学科。病人用药更加安全、有效、经济、合理。临床药学：是以患者为对象，研究药物与机体相互作用规律，实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性应用技术学科。

32ACCP对临床药学的定义ACCP美国临床药学协会

－AmericanCollegeofClinicalPharmacy

是一门关于卫生健康科学的学科领域。在此领域中药师向病人提供最优化的药物治疗以促进人类的健康和预防疾病。临床药学的实践支持了药学监护的基本原理33临床药学任务以合理用药为核心，对重点患者实施治疗药物监测参与临床药物治疗和方案设计提供用药咨询收集药物安全性和疗效等信息建立药学信息系统构建药学服务技术体系34临床药学的特质5个基本要素：与药物治疗有关；实施服务；预期结果；改善生活质量；药师的责任3个基本要求：以患者为中心；包含预防、康复及维持时期；具有高质量、高效、易获得性、连续性的特点35药师职能转变咨询药师临床药师科研药师提供咨询用药决策用药监护保证安全力争经济药师职能的转变发药配药管药外部形势医院形势科室形势36WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身。在我国不合理用药者占用药的12~32%不合理用药已成为危及人类健康的主要杀手药物是一柄双刃剑，使用不当致药源性疾病。错误用药是药源性疾病一个重要原因据统计，全世界50％以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50％的患者未能正确地使用37不合理用药的主要表现形式不合理用药用药指征用药选择特殊人群药物与食物、药物相互作用，溶媒配伍用法用量、用药时间疗程重复用药、联合用药输注速度浓度药物选择不合理药物用法不合理药物配伍不合理38例1：77岁男性患者，有糖尿病史，因前列腺炎就诊。予静滴加替沙星0.2g+0.9%NS100mlbid、克林霉素0.6g+5%葡萄糖250ml，bid。分析：加替沙星影响血糖。克林霉素在前列腺组织中浓度低，对前列腺炎致病菌G(-)无效。且克林霉素可引起神经肌肉阻滞，老年患者可导致尿潴留。39例2：患者干咳、鼻塞流涕2天。既往有服用阿司匹林诱发支气管哮喘史。诊断：普通感冒，予口服感冒通（氯芬黄敏）、复方喷托维林糖浆分析：感冒通含非甾体类消炎解热镇痛剂，可诱发支气管哮喘，应避免使用。40例3：男性驾驶员。发热干咳，鼻塞流涕。诊断：普通感冒。予口服速效感冒胶囊、复方磷酸可待因溶液。分析：速效感冒胶囊内含氯苯那敏,复方磷酸可待因溶液内含溴苯那敏，引起嗜睡。更换日夜百服宁、复方甘草溶液。41例4：女性患者子宫肌瘤伴慢性宫颈炎，拟行子宫全切除术，术前肝肾功能正常，术前1天，用盐酸克林霉素2.4g静滴，以后qd，术后第一天尿量减少，第二天，肌酐升高363.1μmol/L。分析：药物用量错误。克林霉素最大日剂量2.4g，分2-4次给药，本例超剂量，致肾损害。42例5：患者因急性扁桃体炎就诊，给予头孢拉定1.5g+5%葡萄糖注射液250ml中，60滴/分钟静滴，约10min后出现剧烈腹痛，30min出现血尿，停药，对症治疗，6h后血尿逐渐消失。分析：药物滴速过快。静脉滴注速度过快、浓度过高、剂量大，不溶性微粒积聚肾脏，损伤肾毛细血管壁导致血尿。43如何开展合理用药工作？第一环节第二环节第三环节

医院管理医护人员药学服务44目标：提高患者生活质量力争实现用药的安全、有效、经济——合理用药药师与患者、医护人员面对面地接触药师直接参与具体患者的治疗过程药师与医护人员组成诊治团队药师为患者提供直接的、负责的专业技术服务药学服务（pharmaceuticalcare,PC)45药学服务的实施内在因素外在因素药师！影响药学服务实施的因素组织机构、场所医院、药学院校文字记录系统医师、护士多种模式：全程化、立体化等46全程化药学服务全程化药学服务是指在整个医疗卫生保健过程中，药师应用药学专业知识，向医务人员、患者及公众提供直接的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高生活质量的理想目标特点：医院药师→全社会药师必要性：医疗模式由治疗为主→预防为主47基本内容：解答医师、护理人员和患者或公众提出的药物治疗相关问题建立和利用患者的药历提供安全、有效的药品保障供应调剂系统对药物治疗方案进行必要的查对、质疑、澄清和纠正，并正确执行医嘱提出或改变药物治疗方案，帮助医师选用适当的药物和剂型48监测药物治疗实施情况和临床反应，监测药物治疗的安全性、有效性记录和报告患者用药过程中发生的药物过敏和不良反应开展药物利用评价，综合考察药物使用是否适当，是否达到期望的治疗结果全面了解患者的药物过敏史、药物相互作用及药物-饮食相互作用发生情况、合并用药现状向医务人员、患者及公众进行合理用药宣传49住院药师药学服务流程示意图Startcare（启动）Work-up（病情检查）assessment（评估）Careplanning（制定服务计划）intervention（干预）Follow-up（随访）Stopcare（服务结束）50药师参与临床药物使用干预环节查看患者了解临床信息服务药学监护（PharmaceuticalCare）方案优化患者宣教用药监护ADE处置TDM服务教学科研查房\会诊51查看患者了解患者病情询问用药情况考察用药过程观察用药反应查房问诊与医生交流与患者交流与护士交流病历文书记录/阅读52了解临床了解临床诊疗的基本过程了解临床用药的基本状况了解临床对药学服务的基本需求了解药师与临床可能的结合点53信息服务对象：医生、护士、患者方式：口头、书面、面对面、其他内容：药品信息、治疗学信息、药学诊断与处置查房、会诊、病例讨论54方案优化治疗的全面性用药的适应证重复治疗？基本方案的合理性给药途径配伍相容性相互作用耐受性与依从性患者的个体特性治疗学药剂学药动学药效学心理学社会学管理学经济学……55患者宣教用药方案的解释注意事项的告知不良反应的观察用药方法的宣教治疗观念的调整健康意识的提高自我救治的措施长期监护的交代热情服务的心态良好的沟通技巧公正客观的立场综合手段的运用……56用药监护用药前的监护：方案评价药品配制给药准备用药中的监护：给药方案的实施即时反应的观察特殊情况的处置用药后的监护：远期反应的观察方案的再评价与调整57ADE处置ADE的预防ADE的观察ADE的诊断与鉴别ADE的处置ADE的记录与呈报58TDM服务提出TDM的需求设计TDM的方案申请的指导采样的指导与确认测定的实施与质控结果的分析解释给药方案的调整后续TDM的设计59立体化药学服务定义：药师在提高患者生命质量的目标下，全方位整合医疗机构、供应商、患者、专业技术与信息传媒等多方面资源，实现多角度、多层次、多元化药学服务运作模式特点：具有明确的药学服务内涵和目标以新技术和管理手段实施药学服务从多角度、多维度整合资源开展药学工作充分运用社会力量共享智慧，实现共赢结果获得药学服务对象认可60安全有效经济及时产品服务管理服务信息服务供应链物流电子商务静脉药物配制个体化给药合理用药评价自动化技术排队优化窗口服务技巧社区服务技巧无缺陷管理网络技术多媒体技术数字化技术院外用药咨询院内用药咨询61患者男性，40岁，窒息缺氧昏迷，呼吸急促，低氧血症，紫绀，行经口气管插管呼吸机辅助呼吸。入院诊断：1.吸入性肺损伤2.MODS(中毒性休克、中毒性脑病、急性肺损伤、代谢性酸中毒、急性肝损伤)3.挤压综合症4.血尿待查621例MODS患者的药学监护CRRT下利奈唑胺剂量调整头孢哌酮舒巴坦钠微泵给药CRRT患者抗凝药物的选择主要药学监护点63对接受CRRT的无尿患者应用利奈唑胺应考虑按比例提高药物的剂量利奈唑胺有30%的被血液透析代谢临床药师建议：加大单次剂量30%，即调整利奈唑胺单次剂量为800mg，q12h血药浓度监测Cmax15.7±0.9µg/mlCmin4.1±0.5µg/mlCRRT下如何调整药物剂量？64头孢哌酮舒巴坦给药后1小时给药后4小时给药后1小时给药后4小时给药5次后93.2µg/ml94.6µg/ml17.6µg/ml19.2µg/ml给药7次后92.5µg/ml91.4µg/ml18.2µg/ml19.5µg/ml核心问题：剂量？给药速度？3g，50ml0.9%NaCl溶液，持续给药4h头孢哌酮舒巴坦如何微泵给药？65医学模式:

反复尝试，不断摸索-“试误医学”（TrialandErrorMedicine）循证医学循证医学以群体数据为依据，个体用药仍为反复尝试和摸索达到理想治疗的过程

-把“试误医学”当做标准医疗模式是不完善的病人A药不良反应治疗失败循证医学疗效不同-浪费资源和时间常见和不可预知的药物不良反应B药66病人分子诊断TDM不良反应目标药物治疗方案个体化用药健康体系循证医学个体化用药量体裁衣治疗提高疗效，减少不良反应循证医学精准化医学PRECISIONMEDICINE67精准化药物治疗药物治疗方案的选择药物疗效的早期预测药物治疗的安全性问题临床医生最为关注的问题68生物标志物的发现与临床应用药物基因组学与个体化药物治疗靶向代谢组学与个体化药物治疗治疗药物监测与临床应用药物相互作用评价与临床应用……………临床药学技术体系6970入院药学评估出入院用药教育随访管理针对医护人员的药学服务精准药学技术体系支撑下的药学服务监护成效心血管专业药师实践内容心血管专业药师实践内容-基因组学指导下的药学服务71报告反馈（临床药师）检测报告生成与反馈报告生成（实验室）722013年2014年2015年2016年2017年1-4月监护患教病例/氯吡格雷基因药师介入(例)0/369/3920/9270/14038/64监护患教会诊等/华法林基因药师介入（例）0/00/711/2725/467/10其他（会诊+医损鉴定）（例）1343373