血液科细菌感染

关于血液科细菌感染第1页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六中性粒细胞缺乏血液疾病本身白细胞减少免疫抑制化疗或放疗移植感染高危因素ZhaoYS,etal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.血液病患者是感染的特殊人群

第2页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六粒缺伴发热是血液科的常见病情患者在≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：FreifeldAG,

etal.ClinInfectDis.

2011;52(4):e56-93胡龙华.中华医院感染学杂志.2002年;12(3)：191-192deNauroisJ,

etal.AnnalsofOncology.2010;21(Supplement5):v252–v256在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到95.3%~98.1%2造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3第3页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六当发生细菌感染时进行病区病原菌及耐药情况分析规范血培养的流程CRP/PCT的应用结合指南规范经验治疗提高针对性治疗患者的比例提高经验性治疗有效率第4页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六权威指南1、2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南。中华血液学杂志2012,33（8）：693-6972、FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.3、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.2.2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.4、HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2005;26S:S128-S132.美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010)癌症相关感染防治指南(2009)亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南(2005)中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2012)欧洲白血病抗感染指南（ECIL-4）（2013）第5页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略-预防-“先发制人”-目标治疗第6页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六一.关于预防性治疗-慎重使用，以使耐药性降至最低-适当预防性治疗的获益高于风险-适用人群如下：高危中性粒细胞减少症重度中性粒细胞减少症危险长期中性粒细胞减少症危险出现明显的潜在并发症第7页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六二.抗菌药物在治疗中性粒细胞减少

伴发热中的作用-早期治疗可提供最佳的照料，减少死亡率-有效预防中性粒细胞减少并发症第8页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准(1)-对可能的病原菌，抗菌药物必须具有活性，应涵盖：革兰阳性菌：

-葡萄球菌、链球菌、肠球菌、草绿色链球菌革兰阴性菌：

-假单胞菌、肠杆菌科第9页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六IDSA指南中常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌柠檬酸杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌我国指南中常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌（含MRSA）肠球菌（含VRE）链球菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌

常见革兰阳性菌

常见革兰阴性菌第10页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六G-菌是血液科患者感染的主要致病菌一项来自天津第一中心医院，纳入2005年-2011年血液科病房感染患者分离菌株的回顾性研究，7年间共分离病原菌1453株邓琦,等.中华血液杂志.2012,33(12):994-999N=1453血液科患者感染的主要致病菌为G-菌，占所有感染的60.2%第11页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六2007-2013CARES:血液内科病原谱N=586株第12页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBL株检出率高常见致病菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，产ESBL株的检出率在我国分别高达54.0%与31.8%胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):365-374检出率(%)N=16794N=121212013年中国CHINET细菌耐药性监测第13页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六中国2005-2013年CHINET耐碳氢酶烯细菌的检出率耐药率以美罗培南为例2005-2013年4种常见G-菌碳青霉烯耐药趋势第14页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六粒缺发热患者经验性药物选择思考碳青霉烯头孢菌素酶抑制剂复合制剂初始经验性治疗治疗调整初始经验性治疗治疗调整治疗2-4天后持续发热，考虑联合抗G+菌药物或抗真菌治疗以前现在：随着MDR致病菌检出率的升高，如何更好的选择经验性治疗药物？初始经验性治疗时，首先评估耐药菌感染的风险因素初始治疗48-72小时后，及时评估初始方案，根据患者情况采用升阶梯或降阶梯方案。第15页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六-需要评价个体宿主危险因素，兼顾感染部位：肺炎软组织感染尿路感染三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准(2)第16页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六每位患者在所有危险下进行分层：高危：重度；低血压；肺病；曾患有真菌感染；

脱水；年龄＞60高危患者需要强大的静脉广谱抗菌药物三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准(3)第17页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六《粒缺指南》要求对中性粒细胞缺乏伴发热患者在治疗开始前进行风险评估：有客观指标包括严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预计期中性粒细胞缺乏持续＞7天也有主观判断指标，如血流动力学改变、神经系统、消化系统、呼吸系统等异常。第18页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六2010年IDSA指南

--粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估根据风险评估确定患者是否需要入院接受静脉给药治疗高风险患者低风险患者风险评估指标粒减持续时间>7天ANC≤0.1*109/L和/或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间≤7天或无并发症或并发症不明显推荐治疗方案入院给予经验性治疗经验性口服给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压>90mmHg)5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄<60岁2高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗临床评分MASCC评分第19页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六-高危患者静脉应用广谱抗菌药物如果没有明显MRSA危险，应用抗假单胞菌的β-内酰胺类如果有MRSA危险，或伴有严重的共患病，加用万古霉素四.中性粒细胞减少伴发热的治疗指南推荐(1)第20页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六-低危患者如果病情不严重，中性粒细胞绝对计数适宜，则可在门诊采用氟喹诺酮+/-阿莫西林-克拉维酸钾治疗如果需要住院，则采用氟喹诺酮+β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂治疗四.中性粒细胞减少伴发热的治疗指南推荐(2)第21页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六初始经验性治疗发热（≥38.3℃）和中性粒细胞减少（≤0.5×109/L）低危预期中性粒细胞减少≤7天且病情稳定无内科合并症高危预期中性粒细胞减少＞7天病情不稳定或有临床合并症门诊应用抗菌药物如能耐受和吸收，口服药物有看护，电话，交通工具患者和医师共同决定口服环丙沙星联合阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星门诊观察4-24小时，以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定才能进行门诊治疗住院静脉应用抗菌药物确诊感染需要静脉应用抗菌药物胃肠道不耐受患者和医师共同决定如有效且满足出院治疗标准住院静脉应用抗菌药物经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种）哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类头孢吡肟头孢他啶根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。例如：万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗甲硝唑用于腹部感染或疑有艰难梭菌感染的治疗中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南.中华血液学杂志.2012；33:693-696.第22页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六五.“尽早经验性使用抗菌药物治疗”

已经成为共识

（权威指南一致推荐）因为在中性粒细胞缺乏期间出现发热的患者常常感染部位不明确细菌培养阳性率较低感染可能进展很快，甚至威胁生命第23页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六对粒细胞缺乏的感染患者建议诊断后1h内开始抗菌治疗起始经验性治疗的最佳时间通常分为紧急、迫切和延迟三大类紧急：1小时内需要开始进行抗生素治疗迫切：6-8小时内需要抗生素治疗延迟：24小时内需要抗生素治疗浅蓝色部分表示起始使用抗生素治疗的最迟时间TextorisJetal.AntiInfect.Ther.2011;9(1)97–109紧急(emergent)迫切(urgent)延迟(delayed)粒细胞缺乏患者应在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗第24页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六未及时使用有效抗生素治疗显著增加粒缺患者死亡率未及时使用有效抗生素vs及时使用有效抗生素，死亡率增加18倍未及时进行有效抗生素治疗指未同时满足以下3个条件：抽取血液样本后24小时内经静脉途径给药血液标本分离菌株在体外对抗生素敏感依据桑福德抗生素治疗指南定义，抗生素对分离菌株的临床疗效应为有效或中度有效LinMY,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2008;52(9):3188–3194.一项在1523例血流感染患者中进行的回顾性研究，未及时使用有效抗生素治疗对重度中性粒细胞缺乏患者死亡率的影响第25页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六六.经验性选择什么抗菌药物？

“所有血液肿瘤患者化疗后发热或中性粒细胞缺乏伴发热患者的初始治疗都要选用高级别抗菌药物或联合用药”？回答是否定的因为不是所有患者都存在严重粒缺，或长时间粒缺，或有严重的临床合并症，这样做会导致过度治疗或增加医疗成本，甚至会筛选出耐药菌株。《粒缺指南》要求在经验性治疗前要对患者进行风险评估，尤其是要甄别出高风险患者，及时住院接受静脉抗菌药物治疗。第26页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六初始经验性治疗的选择成为最佳选择的考虑因素病原菌评估革兰氏(+)或(-)？耐药性评估肠杆菌或非发酵菌？肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？第27页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六病原菌判断为革兰氏(-)肠杆菌科非发酵菌三代头孢碳青霉烯、酶抑制剂合剂碳青霉烯、四代头孢药敏选择或联合25%-30%

CRPA>55%CRAB天然耐药碳青霉烯耐药率第28页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六七.需要重视的问题既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南碳青霉烯暴露第29页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结果及药敏结果报告前，血培养为G+菌；④临床疑有严重导管相关感染；⑤任一部位的皮肤或软组织感染；⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎。粒缺伴发热患者应用抗G+菌药物的指征第30页，共34页，2022年，5月20日，5点22分，星期六金葡菌对万古霉素MIC值稳定“采用历史数据去检测细微的MIC漂移是会被误导的” ——Prof