骨和关节化脓性感染课件

骨与关节化脓性感染

河南大学淮河医院骨科张永利骨与关节化脓性感染河南大学淮河医院骨科1化脓性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利化脓性骨髓炎河南大学淮河医院骨科2

骨组织（骨膜，骨密度，骨松质，骨髓组织）

化脓性感染。骨膜炎？定义：骨组织定义：3病因：化脓性细菌溶血性葡萄球菌乙型溶血性链球菌分类：急性，慢性病因：化脓性细菌4感染途径1、其他部位化脓病灶，细菌血循环→血源性骨髓炎2、开放骨折,手术后感染，细菌直接→创伤后骨髓炎3、邻近软组织（非骨组织）感染，直接蔓延至骨，→外来性骨髓炎如：脓性指头炎，小腿慢性溃疡感染途径5

糖尿病AIDS静脉注射毒品酗酒长期使用皮质激素或免疫抑制剂体内植入人工假体危险因素：危险因素：6急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎7病因：化脓细菌

溶血性金黄色葡萄球菌（第一位）乙型链球菌（第二位）嗜血流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌肺炎球菌，白色葡萄球菌病因：8发病趋势：与卫生状况，生活条件有关现发病特点第一位↓，条件致病菌↑，混合感染↑发病趋势：9感染途径：经血源性播散1、原发病灶：一般为皮肤粘膜感染疖、痈、扁桃、中耳炎2、诱因：机体抵抗力↓外伤，组织创伤，积血3、细菌到达骨途径：细菌入血菌栓干骺部诱因循环感染途径：经血源性播散诱因循环10好发部位：

儿童长骨干骺端①血流丰富，流动缓慢②微小终末动脉③毛细血管弯曲形成襻好发部位：11骨和关节化脓性感染课件12菌栓阻塞血管－骨坏死、充血、渗出及白细胞浸润－脓肿形成－沿哈佛管蔓延－穿破骨膜－深部脓肿－窦道脓肿破坏骨组织血供－死骨形成－周围骨膜因炎性充血或脓液刺激形成新骨－骨性包壳病理：菌栓阻塞血管－骨坏死、充血、渗出及白细胞浸润－脓肿形成－沿哈13基本病理变化

骨质破坏→死骨形成新骨形成→骨性包壳骨和关节化脓性感染课件14骨内脓肿形成：

菌栓阻塞小血管→骨坏死，渗出白细胞浸润→小脓肿脓肿压↑→血管受压迫→更多坏死多个小脓肿合并成更大脓肿

骨内脓肿形成：15骨膜下脓肿形成：①脓液（经哈佛管）→骨膜下间隙将骨膜掀起→骨膜下脓肿→外层皮质骨血供障碍→骨坏死②脓液（直接穿破骨皮质）→骨膜下→骨膜下脓肿

骨膜下脓肿形成：16软组织深部脓肿形成：骨膜下脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿

软组织深部脓肿形成：骨膜下脓肿穿破骨膜17脓液扩散途径1、骨膜下脓肿2、软组织深部脓肿→筋膜间隙→穿破皮肤→窦道3、骨髓腔内脓肿4、脓肿破入关节腔→关节炎①成人骺板已闭合②小儿骨骺板屏障作用特殊情况：小儿髋关节，骺板位于髋关节囊内

脓液扩散途径18骨和关节化脓性感染课件19骨和关节化脓性感染课件20骨组织失去血供坏死→死骨死骨与主骨脱离骨膜脓性刺激产生新骨→骨包壳包壳内有死骨、脓液、炎性肉芽组织并通过数个小孔与皮肤窦道相通“骨性死腔”死骨形成：死骨形成：21死骨命运：小块：①吸收②经窦道口排出大块：炎性刺激产生新骨包裹死骨形成骨性死腔长期存留，窦道经久不愈→慢性阶段死骨命运：22临床表现年龄：儿童多见部位：胫骨上段股骨下段诱因：常有外伤史原发性病灶多找不到临床表现年龄：儿童多见23起病情况：急、寒战、高热39℃以上，稽留热型、败血症、有明显全身中毒症状全身症状起病情况：全身症状24不典型1、儿童老人，机体反映差2、细菌毒力较小3、早期应用抗生素症状：缺乏高热、中毒症状体征：较轻

诊断困难不典型25早期症状体征：<红、肿、热、痛、功能障碍>早期往往只有局部疼痛剧烈，肢体屈曲，肌肉保护性痉挛，抗拒主被动活动临近关节反应性积液，病理性骨折局部表现早期症状体征：局部表现26脓肿不同时期局部表现（骨内脓肿形成期）红↓肿↓热↑痛↑压痛↑（骨膜下脓肿形成期）红↑肿↑↑热↑痛↑↑压痛↑↑（软组织深部脓肿期）红↑肿↑热↑痛↓压痛↑脓肿不同时期局部表现27自然病程3-4w脓肿穿破皮肤→形成窦道

慢性阶段症状明显减轻疼痛立刻↓体温↓

不是好现象！自然病程28临床检查血化验：WBC↑>10×109/LN>90%核左移Hb↓ ESRCRP临床检查血化验：29可以获得致病细菌药敏试验：指导抗生素应用

提高培养阳性率1、寒战高热期抽血2、每2h×3血培养可以获得致病细菌血培养30X线检查：起病两周内X线阴性，应用抗生素治疗1个月内X线阴性<1cm骨脓肿X线片难以显示，CR会好些

不能作为早期诊断依据有局限性X线检查：起病两周内X线阴性，有局限性311、骨膜反应2、干骺端骨质疏松3、虫蚀样骨质破坏，脓肿形成4、死骨形成，D↑，无骨小梁与周围组织完全游离5、病理性骨折X线表现1、骨膜反应X线表现32CT检查比X线片灵敏，可以早期发现较小骨膜下脓肿及骨脓肿但细小骨脓肿(<1CM)仍难以发现。CT检查比X线片灵敏，33骨核素显像发病48h可以有阳性结果(局部热区）间接帮助诊断不能做出定性诊断骨核素显像发病48h可以有阳性结果(局部热区）34能较好显示软组织及炎性水肿，可以早期发现骨内炎性病灶可以早期诊断MRI能较好显示软组织及炎性水肿，MRI35急性血源性骨髓炎－临床检查急性血源性骨髓炎－临床检查361、压痛最明显处进行注意不可一次穿入骨内2、边抽吸边深入3、抽出任何物质均需行涂片镜检及细菌培养阳性结果，涂片中发现细菌或较多脓细胞可确诊局部脓肿分层穿刺<最好>1、压痛最明显处进行注意不可一次穿入骨内局部脓肿分层穿刺37诊断与鉴别诊断疾病诊断宜早，防止发生成慢性骨髓炎，综合性分析，有下列情况应考虑：1、急骤的高热与毒血症表现2、长骨干骺部剧烈疼痛患肢不愿活动3、长骨干骺部剧烈压痛4、WBC↑↑N↑5、MRI具有早期诊断价值诊断与鉴别诊断疾病诊断38病因诊断获得致病细菌1、局部脓肿分层穿刺，细菌培养及药敏试验2、血培养，反复多次，可提高阳性率病因诊断获得致病细菌39鉴别诊断：1、蜂窝组织炎和软组织深部脓肿①全身症状：较骨髓炎轻②部位：常不在干骺部③体征：局部炎症表现明显有困难时，行CT，MRI鉴别诊断：40鉴别诊断：2、风湿病与化脓性关节炎（病变在关节）儿童类风湿性关节炎也可以有高热常有皮疹红斑肝、脾、淋巴结肿大鉴别诊断：2、风湿病与化脓性关节炎413、骨肉瘤与尤文肉瘤<可以有肿瘤性发热，发热较低>①起病缓慢②肿物表面有纡曲血管③发病部位在骨干不典型时可以取肿物组织活检鉴别诊断：3、骨肉瘤与尤文肉瘤鉴别诊断：42目的早期诊断，早期治疗，中断急性骨髓炎转化为慢性阶段治疗目的治疗43抗生素应用：早期足量联合应用抗生素1、发病5天内使用敏感抗生素炎症往往可以控制2、抗生素选择致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌细菌培养药敏结果:调整抗生素联合一种针对一种广谱3、疗程3-6w抗生素应用：44抗生素应用后结果

1、X线正常，全身和局部症状消失未形成脓肿2、X线有改变.全身和局部症状消失形成脓肿可被吸收以上不需手术，连续应用抗生素3~6w3、全身症状消失，局部症状加剧抗生素不能消灭脓肿4、全身和局部症状均不能控制①有脓肿形成②抗生素不敏感③有迁移性肿胀以上3.4两种情况需手术切开引流抗生素应用后结果45手术治疗目的：1、引流脓液，减少脓毒症症状2、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎手术治疗46宜早应用抗生素36h<48-72h>局部症状不能控制（不是改善）手术时机：手术时机：471、钻孔引流：钻头在骨质上钻数个骨孔2、开窗减压：各钻孔连在一起，去除一块骨密质方法：方法：481、有骨膜下脓肿一定有骨内脓肿存在2、骨膜剥离不可过大，以防血运有影响3、不可探查髓腔注意：注意：49①闭式灌流引流（持续冲洗两根管）每日1500ml-2000ml

拔管：放置3w，或体温正常引流液连续培养三次无细菌②单纯闭式引流（单根）脓液较少时，每日注入少量高浓度抗生素③伤口不缝，碘仿纱条，5-10天后，二期手术术后处理：术后处理：50全身辅助治疗1、高温降温，补液，补充热量、营养2、少量输血，1-2天少量？血3、中药，清热解毒全身辅助治疗51局部制动，固定：作用1、止痛2、防止关节挛缩3、防止病理性骨折局部辅助治疗局部制动，固定：作用局部辅助治疗52慢性血源性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利慢性血源性骨髓炎河南大学淮河医院骨科53

原因：①急性期炎症未完全控制，反复发作②低毒细菌感染，发病时表现慢性骨髓炎

原因：541、金黄色葡萄球菌为主要致病菌2、多为多种细菌混合感染3、近年来G-性细菌感染增多细菌1、金黄色葡萄球菌为主要致病菌细菌55死骨1、坏死松质骨：逐渐被吸收，新骨替代2、坏死密度骨：边缘被吸收，完全脱离形成死骨，无血供，不能替代。为使感染局限，周围骨硬化，外围骨膜形成新骨，产生骨包壳，骨包壳上有多个孔道，排脓和小块死骨出现软组织深部脓肿，皮肤出现窦道。病理死骨病理56一、不活动期（无症状）1、患骨变形2、皮肤多处症痕3、窦道4、关节挛缩←肌肉纤维化临床表现：临床表现：57二、活动期：体质不好，抵抗力↓1、红肿、热痛2、T↑3、原窦道口开放，排脓，排出死骨后症状↓，窦道口自动封闭临床表现：二、活动期：体质不好，抵抗力↓临床表现：58骨和关节化脓性感染课件59X线：1、早期骨质疏松，虫蛀样骨质破坏，逐渐出现硬化区2、骨膜反应多为层状，部分呈三角形，同肿瘤相鉴别3、死骨的X线表现，孤立骨片，周围有间隙，D↑，无骨小梁死骨不易确定时，CT检查4、窦道内造影可以显示脓腔X线：60死骨层状骨膜反应骨骼增粗、变形慢性血源性骨髓炎－x线表现死骨层状骨膜反应骨骼增粗、变形慢性血源性骨髓炎－x线表现61诊断：

根据病史和临床表现，诊断不困难窦道排出过死骨诊断更易诊断：

根据病史和临床表现，诊断不困难62治疗：

以手术为主，病灶清除术原则：清除死骨和炎性肉芽组织消灭死腔治疗：

以手术为主，病灶清除术631、死骨2、死腔3、窦道一、手术指征1、死骨一、手术指征641、慢性骨髓炎急性发作，抗生素治疗为主，切开引流2、大块死骨已形成但骨包壳尚未生成者，造成骨缺损二、禁忌症1、慢性骨髓炎急性发作，抗生素治疗为主，切开引流二、禁忌症65三、手术方法

目的1、清除病灶2、消灭死腔3、闭合伤口三、手术方法

目的661、清除病灶彻底→骨缺损→病理性骨折不彻底→病灶清除不干净，（伤口不能闭合，窦道不能消灭）方法：①骨壳上原有洞孔扩大进入病灶②病骨整块切除：不重要部位，肋骨、腓骨、髂骨③截肢：窦口有癌变，足部1、清除病灶672、消灭死腔方法①蝶形手术：小病灶，削除一部分骨质②肌瓣填塞：病灶较大，脓腔内壁修理后，肌瓣填入，代入血运③闭式灌流：抗生素，根据药敏选抗生素，冲洗2-4w④庆大霉素-骨水泥珠链2、消灭死腔683、伤口闭合①尽可能一期闭合②Orr疗法：敞开换药，长时间达二期愈合3、伤口闭合69局限性骨脓肿（Brodie脓肿）细菌毒力不大或病人抵抗力较高无急性骨髓炎病史，病程迁延数年之久劳累或轻微外伤后出现局部疼痛、皮温升高干骺端囊性病变，周围有硬化骨局限性骨脓肿（Brodie脓肿）细菌毒力不大或病人抵抗力较高70骨与关节化脓性感染

河南大学淮河医院骨科张永利骨与关节化脓性感染河南大学淮河医院骨科71化脓性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利化脓性骨髓炎河南大学淮河医院骨科72

骨组织（骨膜，骨密度，骨松质，骨髓组织）

化脓性感染。骨膜炎？定义：骨组织定义：73病因：化脓性细菌溶血性葡萄球菌乙型溶血性链球菌分类：急性，慢性病因：化脓性细菌74感染途径1、其他部位化脓病灶，细菌血循环→血源性骨髓炎2、开放骨折,手术后感染，细菌直接→创伤后骨髓炎3、邻近软组织（非骨组织）感染，直接蔓延至骨，→外来性骨髓炎如：脓性指头炎，小腿慢性溃疡感染途径75

糖尿病AIDS静脉注射毒品酗酒长期使用皮质激素或免疫抑制剂体内植入人工假体危险因素：危险因素：76急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎77病因：化脓细菌

溶血性金黄色葡萄球菌（第一位）乙型链球菌（第二位）嗜血流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌肺炎球菌，白色葡萄球菌病因：78发病趋势：与卫生状况，生活条件有关现发病特点第一位↓，条件致病菌↑，混合感染↑发病趋势：79感染途径：经血源性播散1、原发病灶：一般为皮肤粘膜感染疖、痈、扁桃、中耳炎2、诱因：机体抵抗力↓外伤，组织创伤，积血3、细菌到达骨途径：细菌入血菌栓干骺部诱因循环感染途径：经血源性播散诱因循环80好发部位：

儿童长骨干骺端①血流丰富，流动缓慢②微小终末动脉③毛细血管弯曲形成襻好发部位：81骨和关节化脓性感染课件82菌栓阻塞血管－骨坏死、充血、渗出及白细胞浸润－脓肿形成－沿哈佛管蔓延－穿破骨膜－深部脓肿－窦道脓肿破坏骨组织血供－死骨形成－周围骨膜因炎性充血或脓液刺激形成新骨－骨性包壳病理：菌栓阻塞血管－骨坏死、充血、渗出及白细胞浸润－脓肿形成－沿哈83基本病理变化

骨质破坏→死骨形成新骨形成→骨性包壳骨和关节化脓性感染课件84骨内脓肿形成：

菌栓阻塞小血管→骨坏死，渗出白细胞浸润→小脓肿脓肿压↑→血管受压迫→更多坏死多个小脓肿合并成更大脓肿

骨内脓肿形成：85骨膜下脓肿形成：①脓液（经哈佛管）→骨膜下间隙将骨膜掀起→骨膜下脓肿→外层皮质骨血供障碍→骨坏死②脓液（直接穿破骨皮质）→骨膜下→骨膜下脓肿

骨膜下脓肿形成：86软组织深部脓肿形成：骨膜下脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿

软组织深部脓肿形成：骨膜下脓肿穿破骨膜87脓液扩散途径1、骨膜下脓肿2、软组织深部脓肿→筋膜间隙→穿破皮肤→窦道3、骨髓腔内脓肿4、脓肿破入关节腔→关节炎①成人骺板已闭合②小儿骨骺板屏障作用特殊情况：小儿髋关节，骺板位于髋关节囊内

脓液扩散途径88骨和关节化脓性感染课件89骨和关节化脓性感染课件90骨组织失去血供坏死→死骨死骨与主骨脱离骨膜脓性刺激产生新骨→骨包壳包壳内有死骨、脓液、炎性肉芽组织并通过数个小孔与皮肤窦道相通“骨性死腔”死骨形成：死骨形成：91死骨命运：小块：①吸收②经窦道口排出大块：炎性刺激产生新骨包裹死骨形成骨性死腔长期存留，窦道经久不愈→慢性阶段死骨命运：92临床表现年龄：儿童多见部位：胫骨上段股骨下段诱因：常有外伤史原发性病灶多找不到临床表现年龄：儿童多见93起病情况：急、寒战、高热39℃以上，稽留热型、败血症、有明显全身中毒症状全身症状起病情况：全身症状94不典型1、儿童老人，机体反映差2、细菌毒力较小3、早期应用抗生素症状：缺乏高热、中毒症状体征：较轻

诊断困难不典型95早期症状体征：<红、肿、热、痛、功能障碍>早期往往只有局部疼痛剧烈，肢体屈曲，肌肉保护性痉挛，抗拒主被动活动临近关节反应性积液，病理性骨折局部表现早期症状体征：局部表现96脓肿不同时期局部表现（骨内脓肿形成期）红↓肿↓热↑痛↑压痛↑（骨膜下脓肿形成期）红↑肿↑↑热↑痛↑↑压痛↑↑（软组织深部脓肿期）红↑肿↑热↑痛↓压痛↑脓肿不同时期局部表现97自然病程3-4w脓肿穿破皮肤→形成窦道

慢性阶段症状明显减轻疼痛立刻↓体温↓

不是好现象！自然病程98临床检查血化验：WBC↑>10×109/LN>90%核左移Hb↓ ESRCRP临床检查血化验：99可以获得致病细菌药敏试验：指导抗生素应用

提高培养阳性率1、寒战高热期抽血2、每2h×3血培养可以获得致病细菌血培养100X线检查：起病两周内X线阴性，应用抗生素治疗1个月内X线阴性<1cm骨脓肿X线片难以显示，CR会好些

不能作为早期诊断依据有局限性X线检查：起病两周内X线阴性，有局限性1011、骨膜反应2、干骺端骨质疏松3、虫蚀样骨质破坏，脓肿形成4、死骨形成，D↑，无骨小梁与周围组织完全游离5、病理性骨折X线表现1、骨膜反应X线表现102CT检查比X线片灵敏，可以早期发现较小骨膜下脓肿及骨脓肿但细小骨脓肿(<1CM)仍难以发现。CT检查比X线片灵敏，103骨核素显像发病48h可以有阳性结果(局部热区）间接帮助诊断不能做出定性诊断骨核素显像发病48h可以有阳性结果(局部热区）104能较好显示软组织及炎性水肿，可以早期发现骨内炎性病灶可以早期诊断MRI能较好显示软组织及炎性水肿，MRI105急性血源性骨髓炎－临床检查急性血源性骨髓炎－临床检查1061、压痛最明显处进行注意不可一次穿入骨内2、边抽吸边深入3、抽出任何物质均需行涂片镜检及细菌培养阳性结果，涂片中发现细菌或较多脓细胞可确诊局部脓肿分层穿刺<最好>1、压痛最明显处进行注意不可一次穿入骨内局部脓肿分层穿刺107诊断与鉴别诊断疾病诊断宜早，防止发生成慢性骨髓炎，综合性分析，有下列情况应考虑：1、急骤的高热与毒血症表现2、长骨干骺部剧烈疼痛患肢不愿活动3、长骨干骺部剧烈压痛4、WBC↑↑N↑5、MRI具有早期诊断价值诊断与鉴别诊断疾病诊断108病因诊断获得致病细菌1、局部脓肿分层穿刺，细菌培养及药敏试验2、血培养，反复多次，可提高阳性率病因诊断获得致病细菌109鉴别诊断：1、蜂窝组织炎和软组织深部脓肿①全身症状：较骨髓炎轻②部位：常不在干骺部③体征：局部炎症表现明显有困难时，行CT，MRI鉴别诊断：110鉴别诊断：2、风湿病与化脓性关节炎（病变在关节）儿童类风湿性关节炎也可以有高热常有皮疹红斑肝、脾、淋巴结肿大鉴别诊断：2、风湿病与化脓性关节炎1113、骨肉瘤与尤文肉瘤<可以有肿瘤性发热，发热较低>①起病缓慢②肿物表面有纡曲血管③发病部位在骨干不典型时可以取肿物组织活检鉴别诊断：3、骨肉瘤与尤文肉瘤鉴别诊断：112目的早期诊断，早期治疗，中断急性骨髓炎转化为慢性阶段治疗目的治疗113抗生素应用：早期足量联合应用抗生素1、发病5天内使用敏感抗生素炎症往往可以控制2、抗生素选择致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌细菌培养药敏结果:调整抗生素联合一种针对一种广谱3、疗程3-6w抗生素应用：114抗生素应用后结果

1、X线正常，全身和局部症状消失未形成脓肿2、X线有改变.全身和局部症状消失形成脓肿可被吸收以上不需手术，连续应用抗生素3~6w3、全身症状消失，局部症状加剧抗生素不能消灭脓肿4、全身和局部症状均不能控制①有脓肿形成②抗生素不敏感③有迁移性肿胀以上3.4两种情况需手术切开引流抗生素应用后结果115手术治疗目的：1、引流脓液，减少脓毒症症状2、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎手术治疗116宜早应用抗生素36h<48-72h>局部症状不能控制（不是改善）手术时机：手术时机：1171、钻孔引流：钻头在骨质上钻数个骨孔2、开窗减压：各钻孔连在一起，去除一块骨密质方法：方法：1181、有骨膜下脓肿一定有骨内脓肿存在2、骨膜剥离不可过大，以防血运有影响3、不可探查髓腔注意：注意：119①闭式灌流引流（持续冲洗两根管）每日1500ml-2000ml

拔管：放置3w，或体温正常引流液连续培养三次无细菌②单纯闭式引流（单根）脓液较少时，每日注入少量高浓度抗生素③伤口不缝，碘仿纱条，5-10天后，二期手术术后处理：术后处理：120全身辅助治疗1、高温降温，补液，补充热量、营养2、少量输血，1-2天少量？血3、中药，清热解毒全身辅助治疗121局部制动，固定：作用1、止痛2、防止关节挛缩3、防止病理性骨折局部辅助治疗局部制动，固定：作用局部辅助治疗122慢性血源性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利慢性血源性骨髓炎河南大学淮河医院骨科123

原因：①急性期炎症未完全控制，反复发作②低毒细菌感染，发病时表现慢性骨髓炎

原因：1241、金黄色葡萄球菌为主要致病菌2、多为多种细菌混合感染3、近年来G-性细菌感染增多细菌1、金黄色葡萄球菌为主要致病菌细菌125死骨1、坏死松质骨：逐渐被吸收，新骨替代2、坏死密度骨：边缘被吸收，完全脱离形成死骨，无血供，不能替代。为使感染局限，周围骨硬化，外围骨膜形成新骨，