血液净化治疗临床应用

关于血液净化治疗临床应用第1页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六一、概述二、原理与机制三、CRRT模式与特点四、CRRT应用五、展望第2页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六定义连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)连续性血液净化ContinuousBloodPurification(CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称第3页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六意义是近年来急救医学领域最重要的进展广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域多种危重病救治所需的辅助治疗措施第4页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

血液净化发展史1845年苏格兰化学家格雷安（Graham）首次提出透析（dialysis）概念定义了弥散、对流，奠定血液净化的理论基础弥散对流第5页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六1913年美国人Abel应用火棉胶制成第一台人工肾提出人工肾脏（artificialkidney）术语在动物进行透析，取得满意效果标志血液透析的开始血液净化发展史第6页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六1923年德国人哈斯（Hass）

第一次临床应用血液透析治疗15分钟提出血液净化（blutauswaschung）术语

血液净化发展史标志血液透析临床应用第7页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六1943年荷兰人科洛夫（Kolff）

成功制作转鼓式人工肾治疗15例急性肾衰竭患者，1例获救血液净化发展史血液透析史上里程碑科洛夫被尊称为“人工肾之父”第8页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工肾，并易用于临床1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器1955年Kolff研制成功双管型人工肾，美国Travenol公司批量生产血液净化发展史第9页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六1947年MacNeill报道平流型透析器1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器，临床应用至20世纪70年代1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器血液净化发展史第10页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，开创血液净化治疗的新时代血液净化发展史第11页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六血液净化发展史1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论第12页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六血液净化发展史1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）2000年，Renalsupport（第五届CRRT国际会议）14thInternationalConferenceonContinuousRenalReplacementTherapiesMarch10-12,2009,SanDiego,California,USA第13页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六命名认识核心连续性肾脏替代治疗连续性血液净化肾脏支持治疗

?CRRT CBP RST?单纯替代肾功能

清除溶质

支持手段血液净化发展史Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multipleorgansupport therapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位第14页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六15CBP命名

CRRT的局限性连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域,已经扩展到各种临床上常见危重病的急救CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容血液净化发展史第15页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六16CBP命名2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化CBP（ContinuousBloodPurification）

CBP的定义同时有所扩大，除血液净化技术外，还包括呼吸支持技术，循环支持技术，心肺脑复苏术，如分子吸附循环系统（MARS），体外肺膜（ECMO）血液净化发展史第16页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六强调内容CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态

CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内CBP的治疗必须强调“连续性”目前而言，在认识CBP时应强调以下三点目前而言，在认识CBP时应强调以下三点但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础第17页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的今天国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段第18页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六原理与机制第19页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六20弥散对流吸附500Da5000Da50000DaCBP作用机制第20页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六21弥散Diffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用透析（dialysis）第21页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六22弥散模式图第22页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六23弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小第23页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六24对流Convection在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用血液滤过第24页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六25对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/2第25页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六26TMP计算方法第26页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六27对流模式图第27页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六28弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式第28页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六29吸附Adsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治疗第29页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六30吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第30页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六HA树脂吸附的作用示意图1.溶液扩散2.膜扩散3.孔扩散第31页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六可被血液灌流清除的毒物

种类

药物或毒物

巴比妥类

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

镇静催眠类

导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根

抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇类

甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇

止痛药

阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁

抗生素

青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁

心血管药物

洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁

其他药物

阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯

卤化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

体内毒素

氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素

农药

乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂

金属

砷、铜、钙、铅、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、乌头

生物毒素

鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

第32页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六33血液滤器结构第33页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六34血液滤器结构第34页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六35血液滤器结构第35页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六36血液滤器结构第36页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六37滤过膜应具备的特点由无毒无致热原，生物和血液相容性好截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内高通量、高滤过率

第37页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率抗高压，物理性能高度稳定滤器内容积较小（40～60ml）滤过膜应具备的特点第38页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六39滤过膜应具备的特点生物相容性差的膜与血浆接触后，会激活导致补体活化产物明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。选择一个生物相容性好、高通量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。

第39页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的滤器

生物相容性好的高通量滤器

超滤系数高

通透性高

生物相容性好

血液相容性好容量小、面积大AV600DiacapAcute第40页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六41滤器分类纤维素膜：铜玢膜（cuprophane），醋酸纤维素膜（celluloseacetate），这些膜一般属于低通量膜，对水的通透系数（Km）小于10ml/hr×mmHg/m2，这些膜非常薄（壁厚度为5-15um），有均匀一致的膜孔道，很强的亲水性第41页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属于高通量膜，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗滤器分类第42页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六43目前常用的血滤器膜种类Polysulfone聚砜膜（PS）Polyamide聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone聚醚砜膜

第43页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素肌酐尿酸UreaCreatinineUricAcid60113168中分子、大分子物质多肽维生素B12β2微球蛋白肌球蛋白白介素1β蛋白酶肿瘤坏死因子白蛋白PeptideAVitaminB12β2-microglobulinMyoglobinInterleukin-1βPepsinTNFAlbumin77813551180017000170003500039000-22500066000第44页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六第45页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六46CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第46页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六47CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第47页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六48CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第48页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六49CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第49页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

CRRT技术命名CVVH:Continuousvenovenoushemofiltration连续性静脉-静脉血液滤过CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA

第一届国际CRRT学术会议,1995是一系列技术的总称，而非单一模式第50页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT技术命名CAVH:CVVH:CAVHD:CVVHD:CAVHDF:CVVHDF:SCUF:HVHF:CHFD:CPFA:ContinuousarteriovenoushemofiltrationContinuousvenovenoushemofiltrationContinuousarteriovenoushemodialysisContinuousvenovenoushemodialysisContinuousarteriovenoushemodiafiltrationContinuousvenovenoushemodiafiltrationSlowcontinuousultralfiltrationHighvlolumehemofiltrationContinuoushighfluxdialysisContinuousplasmafiltrationabsorption

第一届国际CRRT学术会议,1995如何选择？第51页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六第52页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CVVHUfR主要原理：对流清除第53页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六DE

CVVHD主要原理：弥散清除第54页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六Uf+ED

CVVHDF主要原理：弥散+对流清除

R第55页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六SCUFUf主要原理：超滤除水第56页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六各种模式应用比例图CVVH/HVHFCVVHDCVVHDFSCUFCPFACHFD第57页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎症介质HVHF，CPFA多脏器功能支持MARSCRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的

联合应用CRRT治疗模式的选择第58页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六不同CRRT治疗模式的特点SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～100100～200100～200100～200透析液速率（ml/min）－－10～2020～40置换液速率（ml/min）－>35－35中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高或低通量高通量高或低通量高通量置换液无或少量需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流＋弥散主要特点溶质清除效率低血流动力学稳定，可连续有效清除水分和溶质中分子溶质清除效率低中、小分子物质清楚效率高第59页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的滤器和稀释模式滤器选择通常采用高通量滤器CVVHD时可选用低通量滤器稀释模式前稀释不易凝血，使用抗凝剂少滤器使用时间长清除效率降低适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容>35％）时后稀释清除效率高，置换液用量少容易凝血第60页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的透析液/置换液温度原则上透析液/置换液温度不低于35℃温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换液/透析液加温温度过高易发生血液循环不稳定高热的患者可以采取室温，但应注意不良反应第61页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的实现血管通路CRRT机CRRT滤器置换液抗凝方式第62页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT治疗的血管通路深静脉置管颈内静脉置管股静脉置管第63页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六AV600DiacapAcuteAN69PANFLORenafloCRRT基本设备第64页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六PrismaSCUFCVVHCVVHDCVVHDF第65页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六DiapactSCUFCVVHCVVHDCHFD第66页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六AccuraSCUFCVVHCVVHDCVVHDFHVHF第67页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六BM25SCUFCVVHCVVHDHVHF第68页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT置换液处方的设定原则置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整置换液处方应个体化，并随着病情变化进行动态调整第69页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT置换液处方的设定常用配方林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方on-line生产置换液第70页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六常用CRRT置换液处方林格乳酸盐溶液钠135mmoL/L乳酸盐25mmol/L钙1.5~3.0mmol/L根据需要补充磷、镁和钾离子、糖及碱基第71页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六常用CRRT置换液处方Kaplan配方第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙20ml第二组为0.45%盐水1000ml＋5％NaHCO384ml2组交替输入根据需要，补充磷、镁和钾离子、糖及碱基第72页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六常用CRRT置换液处方Port配方第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙l0ml第二组为等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml第三组为等渗盐水1000ml第四组为5%葡萄糖溶液1000ml＋5％NaHCO3250ml第73页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六常用CRRT置换液处方

Port配方根据需要加入10%KCl最终离子浓度：Na+：143mmol/L，Cl-：116mmoL/L，HCO3-：34.9mmol/L，Ca2+：2.07mmol/L，Mg2+：1.56mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L第74页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六设定CRRT置换液处方需要注意的问题1、多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液第75页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六2、合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险设定CRRT置换液处方需要注意的问题第76页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六3、对于长时间低钠血症的患者血钠浓度＞125mmol/L患者，选用标准钠浓度的置换液血钠浓度＜125mmol/L患者，应设定高于患者实际血钠浓度10～15mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15mmol/L设定CRRT置换液处方需要注意的问题第77页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六设定CRRT置换液处方需要注意的问题

4、对于高钠血症的患者选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的3～4mmol/L，否则会增加CRRT过程中低血压、脑水肿和颅内高压的危险应设定低于患者血钠浓度的2mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症第78页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六5、对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水平设定置换液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平6、对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液设定CRRT置换液处方需要注意的问题第79页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六设定CRRT置换液处方需要注意的问题7、对于低钙血症的患者可选择1.75mmol/L的置换液加以纠正，必要时也可静脉补充钙制剂8、对于高钙血症的患者可选择1.25mmol/L的置换液9、采用局部枸橼酸抗凝的患者，则需要选择无钙、无碱、低钠的置换液第80页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六10、重视患者血镁水平的控制低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常设定CRRT置换液处方需要注意的问题第81页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六设定CRRT置换液处方需要注意的问题

11、控制血糖在（6.5～10mmol/L）范围

高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率12、血糖控制在（4.5～6.5mmol/L）发生低血糖危险增加，患者的死亡率也增加第82页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六连续性血液净化的禁忌证绝对禁忌证无法建立合适的血管通路相对禁忌证严重的凝血功能障碍和活动性出血第83页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT抗凝技术低分子量肝素抗凝局部枸橼酸抗凝无抗凝剂第84页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六低分子肝素抗凝效果肯定，出血风险小HIT的发生率相对较低代谢稳定监测困难（Xa活性）长时间使用体内蓄积CRRT治疗过程中会被清除CRRT抗凝技术第85页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六局部枸橼酸抗凝仅局限于体外循环对体内凝血过程无影响低钠血症、低钙血症枸橼酸中毒、代谢性酸碱紊乱需要密切监测肝功异常和低氧血症不宜使用CRRT抗凝技术第86页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的抗凝技术无抗凝剂凝血机制严重异常明显的活动性出血滤器和管路凝血消耗凝血因子激活纤溶系统第87页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质水平平稳的纠正酸碱紊乱清除炎性介质第88页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的优点为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件创造了良好的营养支持条件第89页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六溶质清除方式：等渗性清除水份：中大分子炎症介质清除：血流动力学稳定性：个体化置换液：膜的生物相容性/吸附能力/通透性：常规血透CRRT间歇、快速疗法缓慢、连续疗法弥散为主以HF为主的模式对流为主否是不能以HF为主的模式能不好好无有不好好治疗方式：CRRT和常规血透的比较第90页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT专职医师与患者主治医师讨论，共同制定及调整个体化的治疗计划CRRT护士全程监护按照医嘱执行治疗监护生命体征及出血监测观察、报告CRRT相关并发症处理机器报警液体管理（配制和平衡）—关键CRRT管理模式第91页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT的适应证肾脏疾病中的适应证非肾脏疾病中的适应证第92页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六93CBP时机选择毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病第93页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

肾脏疾病合并高钾血症合并酸中毒合并肺水肿合并脑水肿合并高分解代谢合并ARDS血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒血症急性肾衰（ARF）第94页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六肾脏疾病慢性肾衰急性肺水肿血流动力学不稳定少尿患者需要大量补液静脉营养慢性液体潴留肾病综合症严重水肿第95页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六非肾脏疾病全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）横纹肌溶解综合征（RM）急性重症胰腺炎（SAP）急性肿瘤溶解综合征（ATLS）第96页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六非肾脏疾病心肺旁路手术乳酸酸中毒急、慢性心力衰竭肝功能不全、肝性脑病急性高山病低钠血症、高钠血症高钙血症第97页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六非肾脏疾病肝移植围手术期急性中毒药物生物毒素严重烧伤合并脓毒血症第98页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六99急性肾功能衰竭血液净化时机公认开始透析标准:利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿药物治疗难以控制的高血钾严重代谢性酸中毒出现尿毒症严重并发症对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的第99页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六100ICU中ARF进行血液净化的时机少尿，尿量<200ml/12h

无尿，尿量<50ml/12h高血钾，K＋>6.5mmol/L严重酸中毒，pH<7.1氮质血症，BUN>30mmol/L肺水肿第100页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变或肌病血钠异常，Na＋<115或>160mmol/L高热存在可透析性的药物过量ICU中ARF进行血液净化的时机第101页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT辅助治疗SIRS和MODSSIRS

SystemicInflammatoryResponseSyndrome感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎性反应失控而引起的一种临床综合征第102页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六SIRS的诊断标准符合2条以上：体温>38.0℃或<36.0℃心率>90次/min呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或杆状核计数>0.10第103页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT-SIRS清除心肌抑制因子清除细胞因子清除PAF清除内毒素调节补体系统稳定血流动力学显著改善生存率第104页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT-MODSMODS严重创伤感染后，同时或序贯出现的两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的综合症。MultipleOrgansDysfunctionSyndrome诱发因素：创伤、感染、休克、手术、SAPSIRS/Sepsis第105页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六MODS诊断标准心功能衰竭（≥1项）

心率≤54次/分

主

动

脉

压≤49mmHg（

收

缩

压 ≤60mmHg）

室型心动过速或室颤

血PH≤7.24并PCO2≤40mmHg

呼吸衰竭（≥1项）

呼吸频率≤5次/分或≥49次/分

PaCO2≥50mmHg

(A-a)O2≥350mmHg，(A-a)O2=713FIO2- PaCO2-PaO2

在脏器衰竭的第二天使用呼吸机辅助呼吸肾功能衰竭（≥1项）

尿量≤479ml/24小时或≤158ml/8小时

血尿素氮≥100mg/dl（36mmol/L）

血肌酐≥3.5mg/dl(310mmol/L)血液系统衰竭（≥1项）

WBC≤1000/mm3 PLT≤20000/mm3

血细胞比容≤20%肝功能衰竭（两项俱备）

血胆红素>6mg/dl

凝血酶原时间>45s（不使用抗

凝剂）神经系统衰竭

Glascow昏迷积分≤6（不使用

镇静剂）系统或器官诊断标准循环收缩压低于90mmHg，并持续1小时，或需要药物支持才能使循环稳定。呼吸呼吸指数≤200mmHg，X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压≤18mmHg或无左房升高证据。肾脏血肌酐＞177μmol/L伴少尿或多尿，或需血液净化治疗。肝脏血胆红素＞34.1μmol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病。胃肠上消化道出血，24小时超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔。血液血小板＜50×10*9/L或降低25%，或出现DIC代谢不能为集体提供能力量，糖耐量降低，需要胰岛素，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现。中枢神经Glassgow评分＜7分第106页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六内环境保持稳定促炎症反应抗炎症反应

SIRS与MODS发病机制新认识

——“免疫失调”学说阶段1：局部反应第107页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

SIRS与MODS发病机制新认识

——“免疫失调”学说阶段2：炎症介质释放

促炎症反应TNF,IL-1,IL-6,IL-8,PAF

抗炎症反应IL-Ira,IL-10,IL-11,IL-13

PGE2,sTNFR内环境保持稳定第108页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六促炎症反应抗炎症反应

SIRS与MODS发病机制新认识

——“免疫失调”学说阶段3：SIRS

内皮功能障碍，休克微循环障碍，血管渗出

缺血-再灌注损伤

器官功能衰竭

促炎症介质过度形成和释放

过度炎症反应第109页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六促炎症反应抗炎症反应

SIRS与MODS发病机制新认识

——“免疫失调”学说阶段4：CARS

免疫抑制

组织修复障碍

器官功能衰竭

感染抗炎症介质过度生成与释放

免疫功能抑制第110页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六促炎反应与抗炎症反应失衡

应与免疫功能促炎症反应抗炎症反应

SIRS与MODS发病机制新认识

——“免疫失调”学说阶段5：MARS（免疫失调）第111页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六SIRS与MODS是连续体SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染、损伤等，起点是SIRS，终点是MODS只要机体能恢复原来的平衡，免疫失调患者的器官功能也可能再恢复；否则必将发生器官功能衰竭。要避免患者的死亡，只能精确地调节促炎和抗炎反应，直到恢复内稳态。第112页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六MODSBiliarytractShock

Pancreatitisinfection BurnIntra-abdominal infectionInfectivediseasesNon-infectivediseasesMultipletrauma（Earthquake）MODS的病因第113页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT-MODS有效清除循环中的炎性介质通过血浆滤过吸附，清除血中内毒素；减轻组织水肿，改善微循环和实质细胞携氧力，改善组织的氧利用；持续、稳定调控氮质血症、水电解质和酸碱平衡；改善各脏器功能为营养及代谢支持创造条件第114页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六115MODS血液净化时机多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗第115页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六HVHForCVVHPE+CVVH

CVVHDF血液吸附+CVVHIHDARDS合并AKI血液净化方式选择ARDS AKISLED第116页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六第117页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六118ARDS/ALI血液净化时机CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF第118页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT辅助治疗SAP清除血浆细胞因子、炎症介质、血浆内毒素清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶等纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态清除应激激素，减轻应激反应，控制高代谢症状改善机体免疫系统功能：单核细胞抗原提呈功能明显改善，内皮细胞功能也明显改善降低血脂，削弱游离脂肪酸对胰腺的毒性保证药物治疗、营养支持没有液体负荷顾虑第119页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六120重症急性胰腺炎血液净化时机采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始CBP治疗也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间>72小时第120页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

CHF•心

输

出

量

下

降•组

织

灌

注

减

少•有

效

血

容

量

下

降

肾脏

•GFR下

降

•小

管

钠

重

吸

收

增

加

•少

尿水钠潴留

神经体液反应

•ANG升

高

•儿

茶

酚

胺

升

高

•ADH升高

•醛

固

酮

升

高静脉瘀血CRRT辅助治疗慢性心衰第121页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT辅助治疗慢性心衰慢性心力衰竭—水潴留CRRT能够减轻心脏负荷、增强心肌收缩、清除体内潴留的水分主要清除组织间隙的水分，保证有效循环量的同时降低前负荷、增加射血分数

清除水钠潴留，减轻心脏负荷及肺水肿减少去甲肾上腺素，血管加压素及肾素活性，阻断心肾恶性循环第122页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六123心力衰竭血液净化时机对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受选择对血流动力学影响较小的血液净化方式第123页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT辅助治疗肝功能衰竭全血置换血浆置换，双重血浆置换血浆灌流透析及滤过连续性血液净化第124页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六MARS系统MARS(molecularadsorbentrecirculatingsystem)MARS模拟人肝细胞膜处理毒素的机制，通过特殊的MARS膜和白蛋白透析液可以清除白蛋白结合的毒素和水溶性毒素，而白蛋白还可以连续循环利用第125页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六分子吸附再循环系统(MARS)第126页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六第127页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT治疗肝衰竭患者CRRT可维持电解质、血流动力学稳定,是肝肾联合移植中的有效治疗措施.可改善器官移植患者的预后BloodPurif2003;21:129–137第128页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六横纹肌溶解综合症（RM）影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种获得性或遗传性疾病导致横纹肌损伤和溶解、细胞膜完整性改变、细胞内容物漏出、包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、离子和小分子毒性物质导致体内电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血障碍及急性肾衰第129页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六

Ca++蛋白激酶激活细胞膜破坏核酶活化脂质过氧化

挤压缺血减少ATP生成，造成ATP耗竭

Ca++离子内流InfluxofCa++,Na+andfluids

激活

炎症细胞细胞溶解肌细胞损伤机制第130页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六不能重吸收•脱水（低血容量）

•酸性尿

•肾血管收缩

•形成管形

•亚铁血红素对肾小管毒性作用与TH蛋白结合

肌红蛋白ARF的发病机制

可能机制第131页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT-RM肌红蛋白不能通过常规透析清除可通过血浆置换和血液滤过清除持续性肾脏替代疗法(CRRT)

可有效清除肌红蛋白，缩短肾功能恢复时间，减少并发症发生CRRT还能稳定内环境、纠正酸中毒和电解质紊乱，维持容量平衡第132页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT-RM适应症急性肾功能衰竭持续高钾血症其他电解质紊乱持续的代谢性酸中毒肺水肿充血性心力衰竭第133页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六134横纹肌溶解综合征血液净化时机横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰第134页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六肿瘤溶解综合症（ATLS）肿瘤细胞大量溶解破坏细胞内离子、核酸、蛋白及其他代谢产物释放入血，超出人体正常的代谢平衡能力高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症肾脏不能清除过多的尿酸，在肾小管、肾盏、肾盂中形成结晶、沉淀和尿酸盐结石引起急性肾功能不全第135页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT-ATLS严重的TLS患者出现以下任一情况应尽早透析血钾>6.5mmol/L，持续性高尿酸血症，UA>600umol/L，血磷>3.2mmol/L，血尿素氮>21.4mmol/L，血清肌酐>442umol/L,少尿两天，伴有体液过多、血钙低者CRRT能够持续清除肿瘤溶解的代谢产物对于稳定患者内环境效果最佳第136页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六急性高山病人类若未经充分适应迅速上升至高海拔地区会出现以头痛、厌食、恶心、呕吐、疲乏、眩晕、失眠等症状为特征的综合征，临床称为急性高山病（AMS），严重者可出现高原肺水肿（HAPE）或高原脑水肿（HACE）甚至多器官功能衰竭（MODS），死亡率极高第137页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六CRRT-AMSAMS有合并急性肾功能衰竭的潜在基础低氧血症时心脏射血量减少肾动脉收缩，导致肾脏血供减少严重的呕吐导致机体处于低血容量状态肾毒性药物的使用（特别是甘露醇）患者都会出现不同程度的急性肾功能衰竭第138页，共156页，2022年，5月20日，8点2分，星期六心-肺旁路缺血再灌注血液稀释

组织水肿低氧血症血管夹闭器官缺血