高血压等12种疾病的药物种类、治疗和合理用药课件

等12种疾病的药物种类、治疗和合理用药等12种疾病的药物种类、治疗和合理用药1考点分级☆☆☆☆☆高血压等12种疾病的非药物治疗高血压等12种疾病的主要治疗药物种类、合理用药及药学监护高血压：病因、治疗目标与原则消化性溃疡：病因、外部因素、幽门螺杆菌感染根治糖尿病：分型及诊断标准结核病：抗痨药物治疗目的与作用，化疗初始方案与复治方案☆☆☆☆高血压：发病机制、分类与危险分层高脂血症：实验室指标痛风：高危因素、类型慢阻肺：危险因素骨质疏松症：女性绝经后与老年性的主要特点尿道炎：病原体分型艾滋病：病原体、传播途径与机会性感染☆☆☆高血压等12种疾病的主要临床表现良性前列腺增生症的分期重点强调考点分级☆☆☆☆☆重点强调2治疗高血压的12种疾病的药物种类疾病治疗药物种类高血压利尿剂、-R阻滞剂、-R阻滞剂、ARB、ACEI、CCB、直接血管扩张剂高脂血症他汀类、贝丁酸类、烟酸类、胆酸螯合剂糖尿病胰岛素、促胰岛素分泌(磺酰脲类、格列奈类),非促分泌(-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂)痛风抑制粒细胞浸润-秋水仙碱,促排尿酸(丙磺舒,苯溴马隆),抑制尿酸生成(别嘌呤醇),抗炎药(对乙酰氨基酚,双氯灭痛),糖皮质激素(泼尼松)消化溃疡解痉剂、抗酸剂、抑酸剂(H2阻断剂,质子泵抑制剂,胃泌素受体阻滞剂丙谷胺,M受体阻滞剂哌仑西平),胃粘膜保护剂,铋剂重点强调治疗高血压的12种疾病的药物种类疾病治疗药物种类高血压利尿剂3疾病治疗药物种类慢阻肺SM松弛剂氨茶碱类、白三烯受体阻滞剂扎鲁司特,曲尼司特、镇咳药、祛痰药、抗生素骨质疏松症促进骨化剂(钙,VitD),骨吸收抑制剂(双磷酸盐,降钙素,雌激素),骨形成刺激剂(甲状旁腺素,氟制剂)抑郁症氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、托莫西汀、文拉法辛、米氮平、曲唑酮、马普替林、米安色林、阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪甲亢抗甲状腺药(嘧啶类,咪唑类,I131)、碳酸锂前列腺增生症5-还原酶抑制剂(非那雄胺,依立雄胺,度他雄胺)、-受体阻滞剂(特拉唑嗪,阿呋唑嗪)结核病INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS艾滋病免疫调节剂、高活性抗逆转录病毒联合疗法(鸡尾酒疗法)重点强调疾病治疗药物种类慢阻肺SM松弛剂氨茶碱类、白三烯受体阻滞剂扎4第一节高血压药物治疗1.临床基础（1）高血压病的病因与发病机制

（2）高血压的分类

（3）临床表现与并发症

（4）高血压的危险分层2.治疗与合理用药（1）高血压的治疗目标、原则

（2）高血压的非药物治疗

（3）抗高血压药物治疗原则

（4）常用抗高血压药的种类

（5）抗高血压药的合理应用与药学监护第一节高血压药物治疗1.临床基础（1）高血压病的病因与发5高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90MMHG，可考虑诊为高血压我国现采用2004年WHO建议的血压判别标准：

①正常血压，SBP＜16KPA(120MMHG)DBP＜10.64KPA(80MMHG)②成年人高血压，指在未服用抗高血压药物的情况下SBP≥18.64KPA(140MMHG)和(或)DBP≥12.1KPA(90MMHG)（）高血压概念1.高血压基本定义6血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5MMHG以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。7表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压（MMHG）/舒张压（MMHG） 正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90表1血压水平的定义和分级级别 收缩压（MMH8一、病因及发病机理病因：与遗传因素(75%)与环境因素(吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等)有关血压的调节；遗传因素；肾素-血管紧张素系统；钠与高血压；精神神经学说；血管内皮功能异常；胰岛素抵抗。二、分类根据病因：原发(90-95%)与继发(5~10%)根据病程进展：缓进型(95%)与急进型(5%)一、病因及发病机理病因：与遗传因素(75%)与环境因素(吸烟9二、临床表现及并发症临床表现：头痛、眩晕、心悸、耳鸣主要并发症：心、脑、肾、血管和视网膜心脏：肥厚、心律失常、心衰，冠心病肾脏：夜尿增多、尿液检查异常：蛋白尿、肾功能变化：血肌酐、尿素氮升高脑：动脉痉挛、动脉硬化、出血、梗死血管：硬化、夹层眼底：渗出、出血、视乳头水肿二、临床表现及并发症临床表现：头痛、眩晕、心悸、耳鸣10眼底4级改变I：动静脉变细II：动静脉交叉III：渗出、出血IV：视乳头水肿眼底4级改变I：动静脉变细113、危险分层，估计预后危险因素包括：高龄、吸烟、高脂血症、早发心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、高敏C反应蛋白增加临床情况包括：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病和视网膜病变低危组10发生心血管事件<15%；中危组≈15%；高危组20~30%；很高危组≥30%其它危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或BP100~1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危3、危险分层，估计预后危险因素包括：高龄、吸烟、高脂血症、早12

美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%

欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%ESC/ESH危险分层的定义美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险欧洲13分层低危中危高危项目要点⑴高血压1级RF=0⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或3）靶器官损害或4）临床疾患简化危险分层项目的内容：项目高血压分（SBP/DBP）危险因素（RF）靶器官损害临床疾患分层内容1级：140-159/90~992级：160-179/100~109

3级：180/110年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病简化危险分层分层低危中危高危项目⑴高血压1级RF=14三、高血压治疗治疗目标：控制动脉硬化、减少靶器官损害，降低心血管发病率和死亡率。血压目标：一般＜140/90MMHG，糖尿病及肾病，冠心病＜130/80MMHG，老年人＜150/90MMHG三、高血压治疗治疗目标：控制动脉硬化、减少靶器官损害，降低心15初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或(家庭＊)多次测血压诊室或(家庭＊)多次测血压开始生活方式改善初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、高危中危16（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：控制体重合理膳食(限盐少脂补钾钙)适量运动心理平衡 戒烟限酒补叶酸B12内容目标收缩压下降范围减少钠盐摄入食盐＜6g/天；↓2–8mmHg合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤↓8–14mmHg规律运动每周3~5次中量运动；↓4–9mmHg控制体重BMI<24kg/m2;腰围男<90cm;女<85cm↓5–20

mmHg/10kg戒烟限酒坚决戒烟,不提倡饮白酒；每日白酒＜1两;葡萄酒＜2两;啤酒＜5两↓2–4mmHg心理平衡调节情绪，缓解压力非药物疗法内容和目标（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主内容目标收缩压下降范围17（二）高血压药物治疗高血压药物治疗原则小剂量开始24小时平稳降压，尽量用长效药合理联合、兼顾合并症多数终身治疗、避免频繁换药个体化治疗常用降压药的种类:钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药Β受体阻滞剂低剂量复方制剂（二）高血压药物治疗高血压药物治疗原则常用降压药的种类:18C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药单一联合C+AA+DC+DC19两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;噻20表7基层小剂量两种药联合方案（范例）

价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平 拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利

C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔

A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦注：A：ACEI或ARB；B：小剂量Β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。表7基层小剂量两种药联合方案（范例） 21药物选择的临床参考种类适应症绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂心力衰竭;老年人;单纯收缩期高血压痛风妊娠襻利尿剂肾功能不全;心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭;心肌梗死后肾衰竭;高钾血症阻滞剂心绞痛;心肌梗死后;心力衰竭;妊娠;心动过速哮喘;COPD;II-III度房室传导阻滞周围血管疾病;糖耐量异常;运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人;单纯收缩期高血压;周围血管疾病;心绞痛;颈动脉粥样硬化;孕妇心动过速;心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛;颈动脉粥样硬化;室上性心动过速II-III度房室传导阻滞;心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭;左心室功能障碍;心肌梗死后;非糖尿病性肾病;I型糖尿病肾病;蛋白尿孕妇;高钾血症;双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病;蛋白尿;糖尿病微白蛋白尿;左心室肥厚;不能耐受ACE抑制剂孕妇;高钾血症;双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大;高脂血症体位性低血压心力衰竭药物选择的临床参考种类适应症绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂224.常用抗高血压药的不良反应（要求记忆）氢氯噻嗪----血尿酸升高、低钾、低钠呋塞米------低钾螺内酯-----高钾普萘洛尔---支气管痉挛、心脏抑制依那普利----干咳、高钾二氢吡啶类-----头痛、面部潮红、外周水肿非二氢吡啶类——心脏抑制、传导阻滞利血平-----抑郁、溃疡、心动过缓哌唑嗪------体位性低血压4.常用抗高血压药的不良反应（要求记忆）氢氯噻嗪----血尿23高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1~2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4~12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标24四、抗高血压药物合理应用1.明确最佳首选药物：根据危险因素、靶器官损害等2.剂量个体化、给药时间科学(7AM,2-4PM)3.特殊人群降压：老年、妊娠、儿童、司机等▲1）老年人：逐步降低血压。SBP≦L50MMHG,DBP≧70MMHG。≥80岁，降压效果待评估。合并前列腺肥大者，优先使用Α受体阻断剂。▲2）妊娠高血压：当血压>170／110MMHG时，须积极降压。紧急降压：硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压：氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平。注意：钙通道阻滞剂[伊拉地平）与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。不宜使用：ACEI、ARB和利尿剂。★3）儿童：不宜用或慎用。（了解即可）▲4）司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用：尼索地平；ARB应注意服药与工作间隔时间。4.合并症治疗：冠心病、心衰、糖尿病、高脂血症、高血压急症四、抗高血压药物合理应用1.明确最佳首选药物：根据危险因素、254.高血压合并症的治疗脑血管病后常用ARB、CCB、利尿剂；

冠心病心绞痛常用稳定-Β阻滞剂，或不稳定-长效CCB；急性冠脉综合征：首选ACEI、Β阻滞剂心梗后：首选ACEI、Β阻滞剂、醛固酮拮抗剂心衰：首选ACEI、Β阻滞剂LVH：ARB、CCB高脂血症：Β阻滞剂、Α阻滞剂、CCB糖尿病首选ACEI或ARB，常需加CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效CCB；难治性高血压用长效CCB、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；周围血管病常用CCB等。高血压急症：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地平、尼卡地平4.高血压合并症的治疗脑血管病后常用ARB、CCB、利尿剂26五、抗高血压药学监测1.ACEI:干咳-女性、非吸烟-硫酸亚铁、色甘酸钠，ARB2.肾毒性：ACEIORARB双重-血肌酐30%界限3.升高血压药：非甾体类抗炎药、人促红素、减轻鼻充血药、抗肿瘤药、抗菌药4.影响性功能药：双克、普萘洛尔、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平、利血平5.体位性低血压-阻滞交感神经功能：神经节阻断剂、Α阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、递质耗竭剂、血管扩张剂、ACEI、利尿剂6.灌注不良综合征：BP>25%(原血压)7.适量补充叶酸0.4~2MG/D、VITB630MG、VITB12500µG/D8.降低心脑血管风险：他汀类五、抗高血压药学监测1.ACEI:干咳-女性、非吸烟-硫酸亚27第五章高血压药物治疗1、高血压依据病因分类，可分为原发性、继发性；依据病程进展分类，可分为缓进型、急进型2、高血压治疗的主要目的：最大限度的控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险3、利血平的主要不良反应：鼻充血，抑郁，心动过速，消化溃疡病4、妊娠高血压患者，常用紧急降压药物有1）硝苯地平10MG口服，60MIN后必要时再给药2）拉贝洛尔25-100MG加入5%葡萄糖注射液20-24ML，静脉注射，15MIN后可重复3）肼苯哒嗪5MG加5%葡萄糖注射液20ML缓慢静脉注射重点强调第五章高血压药物治疗1、高血压依据病因分类，可分为原发性285、司机、高空作业和精密仪器操作者，不宜应用尼索地平、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）6、高血压合并冠心病的药物选择

1）稳定型（劳力型）心绞痛者，首选Β-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等）

2）不稳定型（自发型）心绞痛者，可选用长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）7、高血压合并糖尿病，首选：ACEI或ARB8、高血压合并慢性肾病，首选ACEI/ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、Β-B联合应用5、司机、高空作业和精密仪器操作者，不宜应用尼索地平、ARB29第二节高脂血症的药物治疗1.临床基础（1）血脂的分类

（2）高脂血症的分型

（3）各种脂类水平的临床意义

（4）高脂血症的临床表现2.治疗与合理用药（1）高脂血症的非药物治疗

（2）调节血脂药的治疗原则

（3）血脂调节药的选用与联合应用

（4）常用调节血脂药的种类

（5）调节血脂药的合理应用与药学监护第二节高脂血症的药物治疗1.临床基础（1）血脂的分类

（30正常动脉壁与粥样硬化动脉壁之比较正常动脉壁与粥样硬化动脉壁之比较31动脉粥样硬化发展过程TypicalAtherosclerosis

Eccentriclesion

Lipiddeposits

Focladistribution斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积，形成粥样斑块。动脉粥样硬化发展过程TypicalAtherosclero32一、概述血脂分类：TC、TG、LDL-CH、HDL-CH高脂血症的分类（一）从临床上，可以简单地分为以下四类：（二）按病因高脂血症可分为：1.原发性高脂血症2.继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征。分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症增高

增高

增高增高

降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V一、概述血脂分类：TC、TG、LDL-CH、HDL-CH分型33二、血浆的实验室指标与临床意义

表血浆中各种脂类水平的临床意义(MMOL/L)脂类名称理论水平临界水平需药物治疗水平治疗低限目标TC＜3.175.23～5.29＞5.72＜5.72LDL-ch＜3.613.15～3.64＞3.64＜3.64TG0.45-1.81(男)

0.40-1.53(女)1.70～2.26＞2.26＜2.26HDL-ch＞1.04

＜1.04＜1.04二、血浆的实验室指标与临床意义表血浆中各种脂类水平的临床34三、临床表现1.血脂测定高于同性别正常值。2.高密度脂蛋白低于同性别正常值。3.多伴有脂肪肝或肥胖。4.角膜弓和脂血症眼底改变。5.可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症。三、临床表现1.血脂测定高于同性别正常值。35表5血脂异常危险分层方案危险分层TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或LDL-C3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数<3高血压或其他危险因素≥3高血压且其他危险因素数≥1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史表5血脂异常危险分层方案危险分层TC5.18-6.19mm36四、治疗（一）非药物治疗——生活方式改变(TLC)1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。2.减轻体重，增加有规律的体力活动。3.采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。四、治疗（一）非药物治疗——生活方式改变(TLC)37表TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*膳食胆固醇增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素总热量体力活动

＜总热量的7％＜200mg/d

2g/d10～25g/d调节到能保持理想体重或能预防体重增加包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量注:*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入表TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养38表改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改变LDL-C下降的大致情况主要措施饱和脂肪膳食胆固醇减肥选用措施可溶性纤维植物固醇综合累积效果

＜7％的总能量＜200mg/d减轻4.5kg

5～10g/d2g/d

8％～10％3％～5％5％～8％

3％～5％6％～15％20％～30％表改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果膳食成分膳39简易分型首选药次选药可考虑的药高TC血症他汀类胆酸螯合剂烟酸或贝特类高TG血症贝特类烟酸多烯脂肪酸类混合型血脂异常以高TC为主他汀类烟酸贝特类以高TG为主TG、TC均衡升高贝特类

胆酸螯合剂+贝特类

烟酸

他汀类

阿托伐他汀低HDL血症贝特类、阿昔莫司他汀类多烯脂肪酸类阻止脂质浸润沉积吡卡酯、泛硫乙胺

（二）药物治疗

1.调节血脂药物的选择与联合①TC升高或者以TC升高为主,首选他汀类；其他情况均首选贝丁酸类。简易分型首选药次选药可考虑的药高TC血症他汀类胆402.血脂调节药的种类种类代表药主要不良反应HMG-CoA还原酶抑制剂辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀钙横纹肌溶解、胃肠道贝特类氯贝丁酯、苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝齐胃肠道烟酸类烟酸、烟酸缓释剂、阿昔莫司扩血管胆酸螯合剂考来替泊、考来烯胺胃肠道其他普罗布考、泛硫乙胺、益多脂胃肠道胆固醇吸收抑制剂依替米贝呼吸困难、过敏2.血脂调节药的种类种类代表药主要不良反应HMG-Co41五、调节血脂药的合理应用与药学监护1.定期检查血脂或安全指标，如肝功能(AST、ALT)、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有异常-减量或停药。2.他汀类初始宜从小量起，并告知有肌病的危险性。定期监测CPK水平高于上限10倍或有横纹肌炎、继发肾衰的危险因素者，应及时停药。可致急性胰腺炎,见于治疗3个月内,应停用。3.联合用药宜慎重，他汀类与其它药联合增加肌病的危险：他汀类+贝特类他汀类+烟酸类他汀类+细胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)抑制剂(环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HⅣ蛋白酶抑制剂、抗抑郁药)——显著增高他汀类的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用。饮用大量西柚汁(＞1.10L/D)、嗜酒者，应避免应用他汀类4.提倡晚间服药：他汀类5.关注各药的不良反应和禁忌证五、调节血脂药的合理应用与药学监护1.定期检查血脂或安全指标42他汀类药物的合理应用（一定要记住）他汀溶肌肉饮酒、柚汁均无缘环孢大环康唑也慎重烟酸吉非最忌讳大环内酯类抗生素包括：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素重点强调他汀类药物的合理应用（一定要记住）他汀溶肌肉重点强调439、血脂的定义：为血浆或血清中含的脂类，包括胆固醇（CH）、三酰甘油酯(TG)、磷脂(PL)、游离脂肪酸(FFA)10、高脂血症的治疗原则：首先采用饮食疗法，其次消除恶化因素，最后考虑药物治疗11、高脂血症中高总胆固醇，首选他汀类，次选胆酸螯合剂，可考虑的用药烟酸或贝丁酸类（贝特类）12、高脂血症中混合型血脂异常，以三酰甘油（TG）为主，首选贝丁酸类，可考虑的有烟酸重点强调9、血脂的定义：为血浆或血清中含的脂类，包括胆固醇（CH）、44第三节糖尿病1.临床基础（1）糖尿病的分型

（2）临床表现与主要并发症

（3）糖尿病诊断标准2.治疗与合理用药（1）糖尿病的非药物治疗

（2）糖尿病的药物治疗

（3）胰岛素制剂的种类与特点

（4）口服降糖药的种类与特点

（5）抗糖尿病药的合理应用与药学监护第三节糖尿病1.临床基础（1）糖尿病的分型

（2）临床表45一糖尿病的概述(分型)(一)1型糖尿病(二)2型糖尿病(三)其他特殊型糖尿病(四)妊娠期糖尿病一糖尿病的概述(分型)(一)1型糖尿病46

1型2型起病年龄及峰值<30岁，12～14岁>40岁，60～65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少>70%,主要死因肾病30%~45%,主要死因5%～10%

脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗1型与2型糖尿病的鉴别1型47二、糖尿病的主要症状(一)代谢紊乱症候群(三多一少)1.多尿、多饮2.多食3.消瘦与体重减轻糖4.其他:乏力、皮肤瘙痒、视物模糊(二)急性并发症或伴发症1.酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死(三)慢性并发症1.大血管病变2.微血管病变(1)糖尿病肾病(2)糖尿病性视网膜病变(3)糖尿病心肌病3.神经病变4.眼的其他病变5.糖尿病足二、糖尿病的主要症状(一)代谢紊乱症候群(三多一少)(三)慢48并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.231.9脑血管1.812.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3中国糖尿病伴发疾病患病率供自学用并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.2349三、糖尿病的诊断标准(一)糖尿病的实验室检查1.尿糖测定:提供诊断线索(蓝-绿-土黄-砖红色)2.血糖是:诊断糖尿病的主要依据空腹血糖(FPG)(8H未摄入热量)MMOL/L(126MG/DL)或任意时间血浆葡萄糖水平≥MMOL/L(200MG/DL)或OGTT试验中，2HPG(用75G无水葡萄糖溶于水)≥11.1MMOL/L(200NG/DL)3.糖化血红蛋白:2~3个月平均血糖水平4.血浆胰岛素测定:评定尚未用胰岛素治疗的胰岛功能5.血清C肽测定:评定已用胰岛素治疗的胰岛功能三、糖尿病的诊断标准(一)糖尿病的实验室检查50

静脉血浆血糖浓度

MMOL/L(MG/DL)糖尿病

空腹≥（126）

和/或服糖后2小时≥（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）<7.0(126)

服糖后2小时≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖过高(IFG)

空腹≥6.1(110)～<7.0(126)

服糖后2小时（如有检测）<7.8(140)糖尿病诊断标准

51糖尿病控制指标理想控制良好控制差空腹血糖4.4~6.1≤7.0>7.0餐后血糖4.4~8.0≤10.0>10.0BMI(kg/m2)<25(M)<24(F)<27(M)<26(F)≥27(M)≥26(F)HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血Ch(mmol/L)<4.54.5~6.0≥6.0血TG(mmol/L)<1.51.5~2.2≥2.2HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.90<0.90LDL-C(mmol/L)<2.52.5~4.0>4.0BP(mmHg)<130/80130/80~140/90≥140/90糖尿病控制指标理想控制良好控制差空腹血糖4.4~6.1≤7.52四、糖尿病的治疗（一）非药物治疗综合治疗5：调整饮食、减轻体重加强运动、血糖监测、健康教育、药物治疗（二）药物治疗胰岛素促胰岛素分泌剂：磺酰脲类、格列奈类非促胰岛素分泌剂：Α-糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂四、糖尿病的治疗（一）非药物治疗53常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30(70%NPH30%短效)0.5-1双峰10-1614-1850/50(50%NPH50%短效)0.5-1双峰10-1614-18供自学用常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h54口服降血糖药物种类作用机制常用药物主要不良反应磺脲类促进胰岛素分泌增加,餐前1/2h格列苯脲(优降糖)作用最强格列齐特(达美康)改善心血管作用格列吡嗪(美吡达)作用时间长格列喹酮(糖适平)对肾脏影响小低血糖,胃肠道反应、肝肾功能异常、白细胞减少非磺脲类促胰岛素分泌剂(餐时血糖调节药)瑞格列奈、那格列奈,餐前15分钟服双胍类抑制来源，促进利用,二甲双胍,餐前中后均可消化道反应，乳酸酸中毒葡萄糖苷酶抑制剂减慢肠道吸收阿卡波糖、伏格列波糖,进餐时与第一口食物嚼碎后服用排气,腹泻,腹胀,加重磺脲类或胰岛素的低血糖胰岛素增敏剂减轻胰岛素抵抗罗格列酮、吡格列酮,每天同一时间服药，与是否进餐无关嗜睡、水肿、贫血,肌肉骨骼痛肝毒性口服降血糖药物种类作用机制常用药物主要不良反应磺脲类促进胰岛55磺脲类药物作用时间h剂量mg/d次数/d代谢途径第一代甲苯磺丁脲(D860)6~8500~30002~3100%肾第二代格列苯脲(优降糖)12~242.5~201~250%肾,50%肠格列齐特(达美康)12~2480~3201~270%肾,30%肠格列吡嗪(美吡达)6~102.5~301~290%肾,10%肠控释格列吡嗪(瑞易宁)245~20190%肾,10%肠格列喹酮(糖适平)815~1201~35%肾,95%肠第三代格列美脲(亚莫利)15~241~8160%肾,40%肠磺脲类药物作用时间h剂量mg/d次数/d代谢途径第一代甲苯磺56（二）糖尿病的药物治疗1.根据糖尿病类型选药：1型糖尿病:胰岛素注射,Α-糖苷酶抑制剂,双胍联用2.糖尿病合并妊娠等用胰岛素注射对2型DM肥胖,饮食+运动未达标,首选二甲双胍,阿卡波糖对2型DM非肥胖:磺酰脲类2.根据血糖升高时段选药：单纯餐后高血糖，首选Α-糖苷酶抑制剂;餐后血糖升高为主，伴餐前轻度升高，选胰岛素增敏剂；空腹、餐前血糖高用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂。（二）糖尿病的药物治疗1.根据糖尿病类型选药：573.根据并发症选药急性病症：胰岛素冠心病+2型糖尿病，应用他汀类。糖尿病+肾病者：首选格列喹酮+胰岛素增敏剂糖尿病+高血压：首先ACEI糖尿病+肝病：宜用Α糖苷酶抑制剂4.特殊人群选药：老年对低血糖耐受能力差，应选用方便温和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)儿童1型糖尿病：胰岛素、二甲双胍妊娠哺乳：胰岛素依从性差：选用每日1次(格列美脲)3.根据并发症选药58五、合理应用与药学监护1.治疗糖尿病宜采用综合治疗方案饮食+运动+血糖监测+药物治疗+健康教育尽早采用药物治疗+联合治疗+应用胰岛素治疗治疗要提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举减肥+降低血脂2.采用“精细降糖”策略严格饮食+运动计划密切的血糖监测+个体化降糖药(1种或几种药联合)3.随访血糖达标：各点测定血糖，定期测定糖化血红蛋白，定期检查并发症：体重、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电图五、合理应用与药学监护1.治疗糖尿病宜采用综合治疗方案594.低血糖和休克(补充糖)，对磺酰脲类药要注意：①1型DM者不使用磺酰脲类药②DM+急重症一般禁用磺酰脲类药③老年人密切监测血糖;儿童和妊娠不推荐用④肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用5.选择适宜的服药时间餐前小时：磺脲类、非磺脲类餐中：Α糖苷酶抑制剂、二甲双胍餐后～1小时：噻唑烷二酮6.注射胰岛素时宜注意①注射后15-30分钟就餐，可调整注射时间。②注射时血糖偏高-稍深腹部注射；反之，选择浅上臂或臀部③每次变换注射部位（防止皮下脂肪萎缩）④对动物胰岛素过敏者可更换人胰岛素⑤不应冷冻（未开启冷藏，使用中室温下最长可保存4周）4.低血糖和休克(补充糖)，对磺酰脲类药要注意：607.磺酰脲类胰岛素促泌剂注意事项：胰岛功能减退、体重增加、低血糖糖苷酶抑制剂注意事项：胀气、减少其他药物剂量9.非磺酰脲类注意事项：不应联合磺脲类、酒10.双胍类注意事项：起效慢2-3W，低血糖、酶抑制剂、酒11.二肽基肽酶-4抑制剂注意事项：与双胍类联合12.规避合用升高血糖药物：糖皮质激素、甲状腺激素、利尿剂、喹诺酮类、非甾体类抗炎药、抗精神病药、抗肿瘤药7.磺酰脲类胰岛素促泌剂注意事项：胰岛功能减退、体重增加、低61第三节糖尿病药物治疗13、糖尿病的主要症状：多饮、多尿、多食、消瘦与体重减轻14、糖尿病主要并发症：1）靶器官损伤糖尿病性心肌病、糖尿病合并高血压、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足病2）微血管和大血管病变3）糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗昏迷15、血浆胰岛素测定，主要用于糖尿病的诊断与分型16、糖尿病治疗药物选择：根据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感或抗药性、药品不良反应、个体差异等因素综合考虑重点强调第三节糖尿病药物治疗13、糖尿病的主要症状：多饮、多尿、多62等12种疾病的药物种类、治疗和合理用药等12种疾病的药物种类、治疗和合理用药63考点分级☆☆☆☆☆高血压等12种疾病的非药物治疗高血压等12种疾病的主要治疗药物种类、合理用药及药学监护高血压：病因、治疗目标与原则消化性溃疡：病因、外部因素、幽门螺杆菌感染根治糖尿病：分型及诊断标准结核病：抗痨药物治疗目的与作用，化疗初始方案与复治方案☆☆☆☆高血压：发病机制、分类与危险分层高脂血症：实验室指标痛风：高危因素、类型慢阻肺：危险因素骨质疏松症：女性绝经后与老年性的主要特点尿道炎：病原体分型艾滋病：病原体、传播途径与机会性感染☆☆☆高血压等12种疾病的主要临床表现良性前列腺增生症的分期重点强调考点分级☆☆☆☆☆重点强调64治疗高血压的12种疾病的药物种类疾病治疗药物种类高血压利尿剂、-R阻滞剂、-R阻滞剂、ARB、ACEI、CCB、直接血管扩张剂高脂血症他汀类、贝丁酸类、烟酸类、胆酸螯合剂糖尿病胰岛素、促胰岛素分泌(磺酰脲类、格列奈类),非促分泌(-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂)痛风抑制粒细胞浸润-秋水仙碱,促排尿酸(丙磺舒,苯溴马隆),抑制尿酸生成(别嘌呤醇),抗炎药(对乙酰氨基酚,双氯灭痛),糖皮质激素(泼尼松)消化溃疡解痉剂、抗酸剂、抑酸剂(H2阻断剂,质子泵抑制剂,胃泌素受体阻滞剂丙谷胺,M受体阻滞剂哌仑西平),胃粘膜保护剂,铋剂重点强调治疗高血压的12种疾病的药物种类疾病治疗药物种类高血压利尿剂65疾病治疗药物种类慢阻肺SM松弛剂氨茶碱类、白三烯受体阻滞剂扎鲁司特,曲尼司特、镇咳药、祛痰药、抗生素骨质疏松症促进骨化剂(钙,VitD),骨吸收抑制剂(双磷酸盐,降钙素,雌激素),骨形成刺激剂(甲状旁腺素,氟制剂)抑郁症氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、托莫西汀、文拉法辛、米氮平、曲唑酮、马普替林、米安色林、阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪甲亢抗甲状腺药(嘧啶类,咪唑类,I131)、碳酸锂前列腺增生症5-还原酶抑制剂(非那雄胺,依立雄胺,度他雄胺)、-受体阻滞剂(特拉唑嗪,阿呋唑嗪)结核病INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS艾滋病免疫调节剂、高活性抗逆转录病毒联合疗法(鸡尾酒疗法)重点强调疾病治疗药物种类慢阻肺SM松弛剂氨茶碱类、白三烯受体阻滞剂扎66第一节高血压药物治疗1.临床基础（1）高血压病的病因与发病机制

（2）高血压的分类

（3）临床表现与并发症

（4）高血压的危险分层2.治疗与合理用药（1）高血压的治疗目标、原则

（2）高血压的非药物治疗

（3）抗高血压药物治疗原则

（4）常用抗高血压药的种类

（5）抗高血压药的合理应用与药学监护第一节高血压药物治疗1.临床基础（1）高血压病的病因与发67高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90MMHG，可考虑诊为高血压我国现采用2004年WHO建议的血压判别标准：

①正常血压，SBP＜16KPA(120MMHG)DBP＜10.64KPA(80MMHG)②成年人高血压，指在未服用抗高血压药物的情况下SBP≥18.64KPA(140MMHG)和(或)DBP≥12.1KPA(90MMHG)（）高血压概念1.高血压基本定义68血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5MMHG以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。69表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压（MMHG）/舒张压（MMHG） 正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90表1血压水平的定义和分级级别 收缩压（MMH70一、病因及发病机理病因：与遗传因素(75%)与环境因素(吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等)有关血压的调节；遗传因素；肾素-血管紧张素系统；钠与高血压；精神神经学说；血管内皮功能异常；胰岛素抵抗。二、分类根据病因：原发(90-95%)与继发(5~10%)根据病程进展：缓进型(95%)与急进型(5%)一、病因及发病机理病因：与遗传因素(75%)与环境因素(吸烟71二、临床表现及并发症临床表现：头痛、眩晕、心悸、耳鸣主要并发症：心、脑、肾、血管和视网膜心脏：肥厚、心律失常、心衰，冠心病肾脏：夜尿增多、尿液检查异常：蛋白尿、肾功能变化：血肌酐、尿素氮升高脑：动脉痉挛、动脉硬化、出血、梗死血管：硬化、夹层眼底：渗出、出血、视乳头水肿二、临床表现及并发症临床表现：头痛、眩晕、心悸、耳鸣72眼底4级改变I：动静脉变细II：动静脉交叉III：渗出、出血IV：视乳头水肿眼底4级改变I：动静脉变细733、危险分层，估计预后危险因素包括：高龄、吸烟、高脂血症、早发心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、高敏C反应蛋白增加临床情况包括：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病和视网膜病变低危组10发生心血管事件<15%；中危组≈15%；高危组20~30%；很高危组≥30%其它危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或BP100~1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危3、危险分层，估计预后危险因素包括：高龄、吸烟、高脂血症、早74

美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%

欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%ESC/ESH危险分层的定义美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险欧洲75分层低危中危高危项目要点⑴高血压1级RF=0⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或3）靶器官损害或4）临床疾患简化危险分层项目的内容：项目高血压分（SBP/DBP）危险因素（RF）靶器官损害临床疾患分层内容1级：140-159/90~992级：160-179/100~109

3级：180/110年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病简化危险分层分层低危中危高危项目⑴高血压1级RF=76三、高血压治疗治疗目标：控制动脉硬化、减少靶器官损害，降低心血管发病率和死亡率。血压目标：一般＜140/90MMHG，糖尿病及肾病，冠心病＜130/80MMHG，老年人＜150/90MMHG三、高血压治疗治疗目标：控制动脉硬化、减少靶器官损害，降低心77初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或(家庭＊)多次测血压诊室或(家庭＊)多次测血压开始生活方式改善初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、高危中危78（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：控制体重合理膳食(限盐少脂补钾钙)适量运动心理平衡 戒烟限酒补叶酸B12内容目标收缩压下降范围减少钠盐摄入食盐＜6g/天；↓2–8mmHg合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤↓8–14mmHg规律运动每周3~5次中量运动；↓4–9mmHg控制体重BMI<24kg/m2;腰围男<90cm;女<85cm↓5–20

mmHg/10kg戒烟限酒坚决戒烟,不提倡饮白酒；每日白酒＜1两;葡萄酒＜2两;啤酒＜5两↓2–4mmHg心理平衡调节情绪，缓解压力非药物疗法内容和目标（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主内容目标收缩压下降范围79（二）高血压药物治疗高血压药物治疗原则小剂量开始24小时平稳降压，尽量用长效药合理联合、兼顾合并症多数终身治疗、避免频繁换药个体化治疗常用降压药的种类:钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药Β受体阻滞剂低剂量复方制剂（二）高血压药物治疗高血压药物治疗原则常用降压药的种类:80C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药单一联合C+AA+DC+DC81两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;噻82表7基层小剂量两种药联合方案（范例）

价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平 拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利

C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔

A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦注：A：ACEI或ARB；B：小剂量Β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。表7基层小剂量两种药联合方案（范例） 83药物选择的临床参考种类适应症绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂心力衰竭;老年人;单纯收缩期高血压痛风妊娠襻利尿剂肾功能不全;心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭;心肌梗死后肾衰竭;高钾血症阻滞剂心绞痛;心肌梗死后;心力衰竭;妊娠;心动过速哮喘;COPD;II-III度房室传导阻滞周围血管疾病;糖耐量异常;运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人;单纯收缩期高血压;周围血管疾病;心绞痛;颈动脉粥样硬化;孕妇心动过速;心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛;颈动脉粥样硬化;室上性心动过速II-III度房室传导阻滞;心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭;左心室功能障碍;心肌梗死后;非糖尿病性肾病;I型糖尿病肾病;蛋白尿孕妇;高钾血症;双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病;蛋白尿;糖尿病微白蛋白尿;左心室肥厚;不能耐受ACE抑制剂孕妇;高钾血症;双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大;高脂血症体位性低血压心力衰竭药物选择的临床参考种类适应症绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂844.常用抗高血压药的不良反应（要求记忆）氢氯噻嗪----血尿酸升高、低钾、低钠呋塞米------低钾螺内酯-----高钾普萘洛尔---支气管痉挛、心脏抑制依那普利----干咳、高钾二氢吡啶类-----头痛、面部潮红、外周水肿非二氢吡啶类——心脏抑制、传导阻滞利血平-----抑郁、溃疡、心动过缓哌唑嗪------体位性低血压4.常用抗高血压药的不良反应（要求记忆）氢氯噻嗪----血尿85高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1~2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4~12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标86四、抗高血压药物合理应用1.明确最佳首选药物：根据危险因素、靶器官损害等2.剂量个体化、给药时间科学(7AM,2-4PM)3.特殊人群降压：老年、妊娠、儿童、司机等▲1）老年人：逐步降低血压。SBP≦L50MMHG,DBP≧70MMHG。≥80岁，降压效果待评估。合并前列腺肥大者，优先使用Α受体阻断剂。▲2）妊娠高血压：当血压>170／110MMHG时，须积极降压。紧急降压：硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压：氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平。注意：钙通道阻滞剂[伊拉地平）与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。不宜使用：ACEI、ARB和利尿剂。★3）儿童：不宜用或慎用。（了解即可）▲4）司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用：尼索地平；ARB应注意服药与工作间隔时间。4.合并症治疗：冠心病、心衰、糖尿病、高脂血症、高血压急症四、抗高血压药物合理应用1.明确最佳首选药物：根据危险因素、874.高血压合并症的治疗脑血管病后常用ARB、CCB、利尿剂；

冠心病心绞痛常用稳定-Β阻滞剂，或不稳定-长效CCB；急性冠脉综合征：首选ACEI、Β阻滞剂心梗后：首选ACEI、Β阻滞剂、醛固酮拮抗剂心衰：首选ACEI、Β阻滞剂LVH：ARB、CCB高脂血症：Β阻滞剂、Α阻滞剂、CCB糖尿病首选ACEI或ARB，常需加CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效CCB；难治性高血压用长效CCB、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；周围血管病常用CCB等。高血压急症：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地平、尼卡地平4.高血压合并症的治疗脑血管病后常用ARB、CCB、利尿剂88五、抗高血压药学监测1.ACEI:干咳-女性、非吸烟-硫酸亚铁、色甘酸钠，ARB2.肾毒性：ACEIORARB双重-血肌酐30%界限3.升高血压药：非甾体类抗炎药、人促红素、减轻鼻充血药、抗肿瘤药、抗菌药4.影响性功能药：双克、普萘洛尔、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平、利血平5.体位性低血压-阻滞交感神经功能：神经节阻断剂、Α阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、递质耗竭剂、血管扩张剂、ACEI、利尿剂6.灌注不良综合征：BP>25%(原血压)7.适量补充叶酸0.4~2MG/D、VITB630MG、VITB12500µG/D8.降低心脑血管风险：他汀类五、抗高血压药学监测1.ACEI:干咳-女性、非吸烟-硫酸亚89第五章高血压药物治疗1、高血压依据病因分类，可分为原发性、继发性；依据病程进展分类，可分为缓进型、急进型2、高血压治疗的主要目的：最大限度的控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险3、利血平的主要不良反应：鼻充血，抑郁，心动过速，消化溃疡病4、妊娠高血压患者，常用紧急降压药物有1）硝苯地平10MG口服，60MIN后必要时再给药2）拉贝洛尔25-100MG加入5%葡萄糖注射液20-24ML，静脉注射，15MIN后可重复3）肼苯哒嗪5MG加5%葡萄糖注射液20ML缓慢静脉注射重点强调第五章高血压药物治疗1、高血压依据病因分类，可分为原发性905、司机、高空作业和精密仪器操作者，不宜应用尼索地平、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）6、高血压合并冠心病的药物选择

1）稳定型（劳力型）心绞痛者，首选Β-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等）

2）不稳定型（自发型）心绞痛者，可选用长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）7、高血压合并糖尿病，首选：ACEI或ARB8、高血压合并慢性肾病，首选ACEI/ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、Β-B联合应用5、司机、高空作业和精密仪器操作者，不宜应用尼索地平、ARB91第二节高脂血症的药物治疗1.临床基础（1）血脂的分类

（2）高脂血症的分型

（3）各种脂类水平的临床意义

（4）高脂血症的临床表现2.治疗与合理用药（1）高脂血症的非药物治疗

（2）调节血脂药的治疗原则

（3）血脂调节药的选用与联合应用

（4）常用调节血脂药的种类

（5）调节血脂药的合理应用与药学监护第二节高脂血症的药物治疗1.临床基础（1）血脂的分类

（92正常动脉壁与粥样硬化动脉壁之比较正常动脉壁与粥样硬化动脉壁之比较93动脉粥样硬化发展过程TypicalAtherosclerosis

Eccentriclesion

Lipiddeposits

Focladistribution斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积，形成粥样斑块。动脉粥样硬化发展过程TypicalAtherosclero94一、概述血脂分类：TC、TG、LDL-CH、HDL-CH高脂血症的分类（一）从临床上，可以简单地分为以下四类：（二）按病因高脂血症可分为：1.原发性高脂血症2.继发性高