癌痛规范化治疗示范病房现场审核标准

癌痛规范化治疗示范病房现场审核标准癌痛规范化治疗示范病房现场审核现场审核标准依据：卫生部《癌痛诊疗规范》2011年12月21日卫生部《癌痛规范化治疗示范病房自评标准》2012年1月卫生部“现场审核办法及有关要求”专家会议2012年5月22日癌痛规范化治疗示范病房现场审核标准3一、基本条件二、评分标准（100分）三、考查项目（加20分）癌痛规范化治疗示范病房现场审核标准

4一、基本条件：复核当地省市自评条件二、评分标准（100分）三、考查项目（加20分）创建示范病房科室基本标准肿瘤科三级肿瘤专科医院和三级综合医院二级肿瘤专科医院和二级综合医院疼痛科三级医院二级医院5示范病房科室基本标准

--肿瘤科

三级肿瘤专科医院和三级综合医院1.开展肿瘤科临床诊疗工作>5年查阅文件资料、实地考察

2.床位数>30张

3.年收治中晚期肿瘤患者>800例次

4.独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治>240例或>1500例次

5.达到重点专科技术水平，每年培养>5名具有癌痛治疗诊疗能力的医师，>6名具有癌痛护理能力的护士

6二级指标标准评价方法是否注：医院汇报及座谈示范病房科室基本标准---疼痛科三级医院1.开展疼痛科临床诊疗工作2年以上查阅文件资料、实地考察

2.每年开展癌痛治疗>150例或>1000例次，或每年收治癌痛患者>50例

3.具有每年培训>3名癌痛治疗医师、>4名癌痛治疗护士的能力

二级指标标准评价方法是否7注：医院汇报及座谈示范病房科室基本标准--肿瘤科

二级肿瘤专科医院和二级综合医院1.开展肿瘤科临床诊疗工作>5年查阅文件资料、实地考察

2.床位数>20张

3.年收治中晚期肿瘤患者>400例次

4.独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治>150例或>900例次

5.技术水平处于同级别医院领先地位6.具有培养同级医疗机构医护人员经验和能力

8二级指标标准评价方法是否注：医院汇报及座谈示范病房科室基本标准--疼痛科二级医院1.开展疼痛科临床诊疗工作2年以上查阅文件资料、实地考察

2.每年开展癌痛治疗80例或500例次以上

3.具培训同级医疗机构医护人员经验和能力

二级指标标准评价方法是否9注：医院汇报及座谈癌痛规范化治疗示范病房现场审核标准10一、基本条件二、评分标准（100分）三、考查项目（加20分）现场审核标准（100分）一.医院示范病房组织落实情况(10分)

1、组织机构(2分)

2、制度建立(3分)

3、管理评估(2分)

4、人员参与(3分)二.科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗(73分)

1、组织管理(10分)

2、疼痛评估(16分)

3、癌痛规范化治疗(43分)

4、患者教育(4分)三.药剂管理(15分)

1、人员参与(4分)

2、药品配备(3分)

3、处方管理(8分)四.麻醉科(2分)11一、医院示范病房组织落实情况(10分)

1.组织机构（2项＝2分）(1)院领导是否指定专人负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组查阅文件记录、座谈会1分(完全符合1分不符合0分)标准评价方法分值12注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处）（1）创建活动项目组：组长由院长或副院长担任，医院下发文件一、医院示范病房组织落实情况(10分)

1.组织机构（2项＝2分）(2)建立良好协调机制，定期组织检查活动开展情况,及时发现问题并整改查阅文件记录、座谈会1分(完全符合1分不符合0分)标准评价方法分值13注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处）（2）协调工作记录：定期活动及检查的文件、照片一、医院示范病房组织落实情况(10分)

2.制度建立（2项＝3分）(1)项目小组制订本院具体创建科室、实施方案，制定创建示范病房工作管理制度查阅文件记录、座谈会2分(完全符合2分不符合0分)

标准评价方法分值14注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室）（1）医院下发文件、相应管理文件一、医院示范病房组织落实情况(10分)

2.制度建立（2项＝3分）(2)示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系查阅文件记录、座谈会1分(完全符合1分不符合0分)

标准评价方法分值15注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室）（2）医务科提供资料或质量控制科提供资料报表及记录一、医院示范病房组织落实情况(10分)

3.管理评估（2项＝

2分）(1)医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等并记录查阅资料工作记录1分(完全符合1分不符合0分)(2)积极配合各级评审工作1分(同上)

标准评价方法分值16注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室）（1）医务科提供活动计划及检查记录（2）医院重视程度及管理一、医院示范病房组织落实情况(10分)

4.人员参与（2项＝3分）(1)项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求查阅文件记录问卷调查座谈会1分(完全符合1分不符合0分)

标准评价方法分值17注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室）（1）医院层面人员参与，熟悉相关文件（提问医务科管理人员）一、医院示范病房组织落实情况(10分)

4.人员参与（2项＝3分）(2)相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求查阅文件记录问卷调查座谈会2分(完全符合2分不符合0分)

标准评价方法分值18注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室）（2）科室层面参与，接受过培训%（记录、签到、照片、提问医/护/药）二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

1.组织管理（5项＝10分）(1)以科室主任为组长，成立创建小组，设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作查阅文件记录、实地考查2分(完全符合2分完全不符合0分)

标准评价方法分值注：查文件资料（科室）二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

1.组织管理（5项＝10分）(2)疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作现场随机抽查医师2名3分(完全符合3分部分符合1-2分不符合0分)(3)疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作现场随机抽查护士2名2分(完全符合2分部分符合1分未执行1分)

标准评价方法分值注：查文件资料（科室）；抽查医生及护士（开放性提问）二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

1.组织管理（5项＝10分）(4)建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训（三级医院：300人次/年；二级医院：100人次/年）查阅文件记录2分(完全符合2分部分符合1分未执行0分)(5)印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册实地考查1分(完全符合1分不符合0分)

标准评价方法分值注：培训记录、签到、教材、考核、照片等资料；查阅手册资料二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

2.疼痛评估（5项＝16分）(1)建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估随机抽查运行或2012年1月后终末病历10份

4分(10份合格4分9份合格3分8份合格2分7份合格1分6份以下0分)

标准评价方法分值22二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

2.疼痛评估（5项＝16分）(2)动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%抽查2012年1月以后终末病历10份6分(10份合格6分9份合格5分8份合格4分7份合格3分6份合格2分5份合格1分5份以下0分)

标准评价方法分值23二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

2.疼痛评估（5项＝16分）(3)病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单抽查运行病历5份3分(完全符合3分4份符合2分3份符合1分＜3份为0分)

标准评价方法分值注：出院7－15天内随访；现场随机查记录电话核实二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

2.疼痛评估（5项＝16分）(4)病床旁有疼痛评分表实地考查

1分(完全1分不符合0分)(5)病房出院后疼痛患者随访记录随访记录2分(完整记录为2分部分记录1分，无记录0分)

标准评价方法分值注：出院7－15天内随访；现场随机查记录电话核实二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

3.疼痛规范化治疗（9项＝43分）(1)落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等现场抽查3位患者3分(均告知3分，否则0分)(2)根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗口服为主要给药途径抽查运行病历5份5分

(5份合格5分4份合格4分3份合格3分

＜3份合格0分)标准评价方法分值注：有效率指疼痛减轻50%，或NRS≤3二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

3.疼痛规范化治疗（9项＝43分）(3)根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%抽查运行或2012年1月后终末病历10份

6分（≥75%为6分＜75%为0分）(4)根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药查住院医嘱，门诊处方各10张6分(每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分)标准评价方法分值注：有效率指疼痛减轻50%，或NRS≤3二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

3.疼痛规范化治疗（9项＝43分）(5)根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，非甾体抗炎药不超过日限制量，注重个体化治疗及不良反应的处理查医嘱或病程记录5份5分

(5份合格5分4份合格为4分3份合格3分3份以下合格0分)

标准评价方法分值二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

3.疼痛规范化治疗（9项＝43分）(6)建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%随机抽查2012年1月后终末病历10份5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）(7)建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录提供2011年3月后会诊记录5份3分(符合3分不符合0分)

标准评价方法分值二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

3.疼痛规范化治疗（9项＝43分）(8)建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）查护士的护理记录本5分（其中有否制度为2分＋随访率≥70%为3分否则为0分）

标准评价方法分值注：出院7－15天内随访；现场随机查记录电话核实10份，7份为合格门诊病历可查住院患者的门诊病历二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

3.疼痛规范化治疗（9项＝43分）(9)对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥95%抽查门诊病历5份5分

(5份合格5分4份合格为4分3份合格3分3份以下合格0分)

标准评价方法分值注：出院7－15天内随访；现场随机查记录电话核实10份，7份为合格门诊病历可查住院患者的门诊病历二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

4.患者教育（2项＝4分）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座科普培训座谈会查看记录2分(完整2分不完整1分无0分)病区设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏实地考察2分(同上)

标准评价方法分值32三、药剂管理（15分）

1.人员参与（2项＝4分）(1)指定临床药师参与创建活动项目小组,负责癌痛药物用药指导查阅文件资料、用药报告2分(完全符合3分不符合0分)(2)定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导2分(完全符合3分不符合0分)标准评价方法分值33三、药剂管理（15分）

2.药品配备（2项＝3分）(1)医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全查阅文件资料记录2分(完全符合3分不符合0分)(2)提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物1分(完全符合1分不符合0分)

标准评价方法分值注：阿片类止痛药为卫生部《癌症疼痛诊疗规范》中的药品三、药剂管理（15分）

3.处方管理（2项＝8分）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定查阅2011年3月门（急）处方20份6分（每张不合格扣1分，最多扣0分）

标准评价方法分值注：检查门急诊阿片类镇痛药的处方及处方权限现场模拟处方控缓释制剂保证15天日用量三、药剂管理（15分）

3.处方管理（2项＝8分）(2)能结合患者病情，给予适合剂量的止痛药物查阅处方、座谈2分(符合2分不符合0分)

标准评价方法分值注：现场模拟处方控缓释制剂保证15天日用量向药师提问四、麻醉科

（3项＝2分）(1)拥有5年麻醉科诊疗工作，有专业麻醉、监护与急救设备(2)三级医院每年独立开展全身麻醉>800例，神经阻滞麻醉＞15000(3)二级医院每年独立开展全省麻醉>300例、神经阻滞麻醉>800例查阅资料记录2分(符合2分不符合0分)

标准评价方法分值37癌痛规范化治疗示范病房现场审核标准

38一、基本条件二、评分标准（100分）三、考查项目（加20分）四、考查项目(加分项,共20分)

1.疼痛评估（2项＝4分）(1)《体温单》中，是否有疼痛评估记录查阅病例3分(符合3分

不符合0分)(2)对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录检查门诊病人登记表1分(完全符合1分不符合0分)

标准评价方法分值39注：（1）类似体温表记录疼痛程度评估，形式不限。（2）可查住院病人的门诊记录考查项目(加分项,共20分)

2.疼痛科（6分）开展疼痛科临床诊疗工作>2年三级医院拥有床位>10张二级医院拥有床位>5张实地考查，提供1份以上介入治疗病历3分（三级医院床位数≥10张为3分不符合为0分二级医院床位数≥5张为3分不符合为0分）对顽固性癌痛具有介入