侵袭性真菌病诊断及其应用

侵袭性真菌病诊断及其

经验性治疗第1页，共54页。第2页，共54页。第3页，共54页。第4页，共54页。内容真菌分类概述诊断要点治疗原则第5页，共54页。病因分类

按生长形态分五组生长特性致病性真菌1．酵母菌组隐球菌属（新型隐球菌）2．酵母样真菌组

假丝酵母菌（念珠菌）属：以白假丝酵母菌最多见，其次热带假丝酵母菌，其他少见有假热带、克柔、光滑、近平滑、葡萄牙、挪威、吉利蒙德、星状、都柏林假丝酵母菌等。3．双相菌组

组织胞浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、孢子丝菌、着色真菌、马洛菲青霉菌等。4．霉菌组

曲霉属：烟曲霉菌最多见，黄曲霉次之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。接合菌属(毛霉科)：毛霉、根霉和犁头霉等。5．细菌样菌组放线菌属：衣氏放线菌、牛放线菌、奈氏放线菌、粘放线菌。诺卡菌属：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。卡氏肺孢菌第6页，共54页。内容真菌分类概述诊断要点治疗原则第7页，共54页。IFI导致的死亡率不断攀升McNeilMM,NashSL,HajjehRA.etal.TrendsinmortalityduetoinvasivemycoticdiseasesintheUnitedStates,1980-1997.ClinInfectDis.2001Sep1;33(5):641-7第8页，共54页。

德国一项回顾了1978年至1992年

11000例尸检结果的研究显示，

IA感染增加了17-60%德国1978︱1992

因IA导致的死亡率增长了近4倍，其中骨髓移植患者IA感染死亡率最高，达87-90%曲霉已成为最重要的致病真菌

中国医院内SFI发病率在近20年也日趋增高

美国1980︱1997

中国近20年KullbergBJ,OudeLashofAM.Epidemiologyofopportunisticinvasivemycoses.EurJMedRes.2002May31;7(5):183-91刘正印,盛瑞媛,李旭丽等.院内真菌感染149例分析.中华医学杂志2003年3月第83卷第5期399-402第9页，共54页。IA发病率呈增长趋势MartinoR,SubiràM.Invasivefungalinfectionsinhematology:newtrends.AnnHematol.2002May;81(5):233-43第10页，共54页。HSCT和SOT为IA高发人群TransNet项目2001-2006年间1181位移植患者IFI调查结果造血干细胞移植（n=829）实体器官移植（n=292）曲霉菌感染44%念珠菌感染53%念珠菌感染29%曲霉菌感染19%其它霉菌感染11%隐球菌感染8%接合菌感染6%其它霉菌感染6%地方性真菌感染5%接合菌感染2%PappasP.,etal.ICAAC2007第11页，共54页。传统诊断率低下易导致IFI漏诊PaganoL,CairaM,CandoniA,etal.Theepidemiologyoffungalinfectionsinpatientswithhematologicmalignancies:theSEIFEM-2004study.Haematologica2006;91:1068-1075.ChamilosG,LunaM,LewisRE,etal.Invasivefungalinfectionsinpatientswithhematologicmalignanciesinatertiarycarecancercenter:anautopsystudyovera15-yearperiod(1989-2003)Haematologica.2006;91;986-989.第12页，共54页。内容真菌分类概述诊断要点治疗原则第13页，共54页。现代诊断观念倡导分级诊断第14页，共54页。念珠菌血症的高危因素TortoranoAM,BiraghiE,AstolfiA,etal.EuropeanConfederationofMedicalMycology(ECMM)prospectivesurveyofcandidaemia:reportfromoneItalianregion.JHospInfect.2002;51(4):297-304第15页，共54页。IA感染的主要危险因素GeorgMaschmeyer,1AntjeHaas,OliverA.Cornely.InvasiveAspergillosis:Epidemiology,DiagnosisandManagementinImmunocompromisedPatients.Drugs2007;67(11):567-1601第16页，共54页。环境是IA危险因素之一Praz-ChristinazSM,Lazor-BlanchetC,BinetI,etal.Occupationalriskassessmentofaspergillosisafterrenaltransplantation.TransplInfectDis.2007Sep;9(3):175-81.第17页，共54页。诊断构成要素二IFI感染无特征性临床体征临床体征第18页，共54页。肺部是IA的主要感染部位PattersonTF,KirkpatrickWR,WhiteM.etal.Invasiveaspergillosis.Diseasespectrum,treatmentpractices,andoutcomes.I3AspergillusStudyGroup.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-60第19页，共54页。肺炎和持续高热是IA主要临床特征GeorgMaschmeyer,1AntjeHaas,OliverA.Cornely.InvasiveAspergillosis:Epidemiology,DiagnosisandManagementinImmunocompromisedPatients.Drugs2007;67(11):567-1601第20页，共54页。

CT影像学检查有助于IA的诊断

0102030405060708090100≥1个大结节晕轮征实变梗死形状的结节空洞空气新月征组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现但是其他病原体感染也可引起晕轮征GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9CaillotD,CouaillierJF,BernardA.etal.IncreasingvolumeandchangingcharacteristicsofinvasivepulmonaryaspergillosisonsequentialthoraciccomputedtomographyscansinpatientswithneutropeniaJClinOncol.2001Jan1;19(1):253-994%61%30%27%20%10%第21页，共54页。HalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9Neutropenia第22页，共54页。曲菌病肺部病变影像学的动态变化

晕轮征---atypical---新月征时间Day0714CAILLOTetal.JClinOncol2001;19:253第23页，共54页。Unequivocal‘Halosign’surroundinganoduleHerbrecht,Denningetal,NEJM2002;347:408-15.SmallvesselangioinvasionHalo第24页，共54页。肝脾念珠菌病（公牛眼）第25页，共54页。诊断构成要素三早期提示

高危患者发生侵袭性真菌感染微生物学第26页，共54页。1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）诊断的敏感性为63~100%;诊断的特异性为74~100%;缺陷在于容易假阳性，且无法区分真菌的种类除了合接菌属外所有真菌细胞壁中有1,3-β-D葡聚糖，而原核生物、病毒和人类细胞壁中无之。第27页，共54页。GM明显提高lA临床诊断率GM检测可以明显提高lA患者的临床诊断率；GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现(10.0±4.1)天5)天]；比主要影像学证据提早出现(12.6±5.7)天[(6~22)天]GM(半乳甘露聚糖

)检测诊断率诊断阳性率移植科住院的血液病高危患者（141例）临床诊断（9例）拟诊（94例）有影像学资料（92例）无影像学资料（2例）影像学11.1%12%（11例）GM100%75.2%姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595第28页，共54页。GM可系统性评价抗真菌治疗效果姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595第29页，共54页。诊断构成要素四在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子是诊断的有力证据组织病理学第30页，共54页。内容真菌分类概述诊断要点治疗原则第31页，共54页。改变诊断观念

成功诊治IFI的核心环节第32页，共54页。、侵袭性真菌感染诊断关键治疗诊断挽救患者生命早期第33页，共54页。侵袭性真菌感染治疗策略预防用药经验性治疗抢先治疗目标性治疗高危患者拟诊临床诊断确诊感染过程临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略第34页，共54页。经验性抗真菌治疗的定义粒缺发热患者经广谱抗生素治疗4天以上无效或起初有效但3～5d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327–60第35页，共54页。为何需要经验性抗真菌治疗？真菌诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊过迟，或仅在尸检中得以证实第36页，共54页。早期经验性抗真菌治疗可极大改善患者预后12小时后平均死亡率为33.1%†院内死亡率(%)*自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。†P=0.169一项自2001年1月至2004年12月对157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗的时间与患者死亡率之间的关系。2.MorrellMetal.antimicrobAgentsChemother.2005;49:3640-3645.12小时*内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为11%超过12小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达33%第37页，共54页。（一）侵袭性真菌感染的主要高危因素（1）多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭*COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素*包括肝，肾，心脏功能衰竭严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU第38页，共54页。真菌感染的可能临床表现表现念珠菌感染曲霉感染发热＋＋＋＋＋＋＋＋多关节痛＋＋无氮血症＋＋无皮损＋＋(豆腐样坏死)＋肝损害＋＋罕见鼻窦症状和体征无＋＋呼吸系统症状和体征无＋＋＋脑部症状和体征不常见＋＋ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38–43第39页，共54页。随着抗真菌治疗药物的广泛应用，深部真菌感染的菌种也有变迁：念珠菌的比例有所下降，在念珠菌属里白色念珠菌亦有所减少;曲霉菌和隐球菌的比例大大升高;耐药真菌的比例亦明显升高

第40页，共54页。确定初始治疗方案经验性抗真菌治疗药物的初始选择：

应该了解患者是否用氟康唑或伊曲康唑作为化疗的真菌预防性治疗（产生耐药性念珠菌感染，例如光滑念珠菌或克柔念珠菌感染机会增多），该情况对首次经验性抗真菌治疗选择甚为重要；原则：兼顾酵母样菌和霉菌！GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.第41页，共54页。AntifungalTherapy:TheLast50Years024681012141618195019551960196519701975198019851990199520002005ABCDL-AmBABLCTerbinafine#ofdrugsNystatinAmphotericinBGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazoleItraconazoleCaspofunginVoriconazoleMicafunginAnidulafunginPosaconazole2006第42页，共54页。抗真菌药物就作用机制来分有三类：作用于真菌细胞膜，影响甾醇合成的药物，如吡咯类及两性霉素；作用于真菌细胞壁，影响1，3-β-D葡聚糖合成的棘白霉素类；作用于核酸合成的抗真菌药物，如5-氟胞嘧啶。第43页，共54页。二性霉素B类此类有二性霉素B、二性霉素B含脂复合体（ABLC），两性霉素硫酸胆甾醇酯（ABCD）和两性霉素B脂质体（L-AmB）。此类药物的主要通过与细胞膜磷脂双分子层上的甾醇发生交互作用，使真菌细胞膜上形成水溶性小孔，细胞膜通透性增加，使胞体内重要物质流失而菌体死亡。第44页，共54页。两性霉素B及其含脂制剂

两性霉素B属多烯类抗真菌药，广谱，疗效肯定(几乎所有深部真菌)，但毒性大。含脂制剂毒性降低，价格昂贵。临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌和组织胞浆菌感染;静脉给药每天0.5~1mg∕kg，开始以1~5mg/d小剂量给药，每日或隔日增加5mg，注意滴注时间不短于6小时和避光。含脂制剂的推荐剂量为3~5mg/kg，也主张小剂量开始逐渐增加。

第45页，共54页。吡咯类

主要有咪唑类和三唑类吡咯类药物作用的靶酶主要是14-α去甲基酶。利用咪唑环和三唑环上的第三位和第四位氮原子镶嵌在该酶的细胞色素P-450蛋白的铁原子上，抑制14-α-去甲基酶的催化活性，使羊毛甾醇不能转化成14-α-去甲基甾醇，进而阻止麦角甾醇的合成，使真菌的细胞膜合成受阻，真菌细胞破裂死亡。第46页，共54页。氟康唑(fluconazole)三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效,对酵母和双相真菌好,其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，但对非白念珠菌耐药率升高,如对克柔,光滑念珠菌效果差。耐受性好,毒性低,可穿透血脑屏障,可透入眼球。临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染,对隐球菌也有效。治疗侵袭性念珠菌感染的常用剂量为第1天800mg,随后每天400mg;治疗隐球菌的剂量为每日800~1200mg。

第47页，共54页。伊曲康唑(itraconazole)

三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效,但对毛霉菌无效。耐受性好,其口服溶液制剂生物利用度高。临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第1、2天200mg∕次，2次/天，静脉滴注;第3~14天200mg静滴，1次/天，滴注时间不少于1小时，其后口服溶液200mg,2次/天。

第48页，共54页。伏立康唑(voriconazole)第二代三唑类抗真菌药,口服生物利用度可达90%,经肝脏代谢,不能经透析清除。体内分布广,组织中浓度>血浆浓度，在脑组织中也可达有效浓度。临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病(包括氟康唑耐药菌株引起的感染)、镰刀霉引起的感染。推荐用法：第一个24小时给负荷量，静滴注，每日2次，每次6mg/kg；口服每日2次，体重>40kg者400mg/次，<40kg者200mg/次。给药24小时以后给维持剂量，静脉每日给药2次，每次4mg/kg；口服每日2次，体重>40kg者200mg/次，<40kg者100mg/次。第49页，共54页。棘白霉素类卡泊芬净是第一个棘白霉素类抗真菌药。棘白霉素作为1，3-β-D-葡聚糖合成酶的非竞争性抑制剂，在抑制该酶活性的同时，不影响核酸和甘露糖的合成。1，3-β-D-葡聚糖是维持真菌细胞壁完整的主要物质。该物质下降，真菌细胞壁通透性增加，胞体溶解而死亡。隐球菌缺乏该物质。人体细胞也无1，3-β-D-葡聚糖。第50页，共54页。卡泊芬净(caspofungin