高血压病合并肾病的降压治疗课件

高血压病合并肾病的降压治疗生理和病理正常成年人的肾内生肌酐清除率为80-120ml/min，40岁以后每年以1ml/min的速度下降。高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压肾病。原发性高血压患者肾小球的数量比正常人下降46.6%，体积增加133%。

MRFIT(multipleriskfactorinterventiontrial)资料显示，随着血压分级递增，在随访的16年中终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加，血压正常偏高（135/85mmHg）的个体，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压(120/80mmHg)的个体高出两倍；重度高血（≥180/110mmHg）的病人，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12倍。1955年Perera报告在500名随访至死亡的病例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存在慢性肾脏衰竭，他还发现肾脏受累发生后的预期寿命不超过5—7年。高血压患者中糖尿病患病率约为１０％～２０％，中国糖尿病患者中合并高血压比例已高达５０％，远高于美国（３０％）和加拿大（４０％）。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，７０岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达６０％，当糖尿病合并肾脏损害时几乎１００％患者存在高血压。在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终引起终末期肾病（ESRD），并可导致血液透析或肾移植。微量白蛋白尿是肾脏损害的最早临床征象，蛋白尿则提示明显的糖尿病性肾病的存在。在没有干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到10年内有20％-40％发展为蛋白尿。大约40％的2型糖尿病患者会发展为肾脏疾病。据估计50％的终末期肾病患者有糖尿病。终末期肾病是不可逆的，惟一的治疗是透析或肾移植，但两者并不能改善其生存结果慢性肾病指：（1）分泌功能降低，即肾小球虑过率小于60mL/min/1.73m2（在男性大约相当于肌酐>1.5mg/dL[>132.6umol/L]或女性肌酐>1.3mg/dL[>114.9umol/L]）或（2）有白蛋白尿（>300mg/d或200mg/克肌酐）。治疗药物当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极控制高血压，防止肾功能进一步恶化。糖尿病患者的降压治疗

●无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗（特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压药物有协同作用。●目标血压是通过行为或药物治疗使其低于130/80mmHg●为达到这一目标多数情况下需要联合治疗●建议使用所有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合用药●已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关●对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者，应首选阻断肾素—血管紧张素系统的药物●无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素—血管紧张素系统应用ACEI或ARB时注意三点①肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNCVI曾指出，病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2μmol/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARB治疗２型糖尿病肾病的循证医学试验（如RENAAL试验及IDNT试验），所定病人SCr水平也未超过此值。不知JNCVII为何删除了这一限制？②何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEI或ARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂（肌酐清除率大于25ml/min时用噻嗪类利尿剂，小于25ml/min，血清肌酐2.5－3.0mg/dL[221-265umol/L]）时用袢利尿剂），但是，利尿剂用量不宜过大，若