单纯疱疹病毒性巩膜炎课件

单纯疱疹病毒性巩膜炎大头医生编辑整理英文名称herpessimplexscleritis别名单纯疱疹性巩膜炎；单纯性疱疹巩膜炎ICD号H15.0概述单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)感染可引起巩膜炎或巩膜外层炎。巩膜外层炎是由于活动性HSV感染时病毒直接侵犯引起；巩膜炎是由活动性HSV感染时病毒直接侵犯或首次病毒感染后数天由病毒产生的免疫反应引起。

流行病学传染源为急性期病人及慢性带毒者。人群普遍易感。病因HSV无处不在，早在古希腊时代就描述它与人类感染有关。1968年才明确了HSV-1和HSV-2之间生物学特性和抗原的区别。Nahimas等提出HSV-1与非生殖系统感染、HSV-2与生殖系统感染有关。病毒主体为25面体对称式排列，病毒核心为双链DNA，分子量为100×106Da，编码至少70种多肽，直径100～110nm的DNA核心被衣壳蛋白包裹，保护病毒核酸不被核酸酶破坏。紧靠衣壳的是被膜，由不定型物质组成，包裹外壳和被膜的是一疏松的双层脂质膜，含有多聚氨基酸、脂质及糖蛋白。发病机制首次HSV由易感个体的直接接触感染，病毒感染边缘末梢器官如皮肤和黏膜，极大多数无症状或呈隐性感染，并传递至局部的三叉神经节、颈上神经节和角膜基质细胞中(Ⅰ型)以及骶尾神经节(Ⅱ型)，成为终生病毒携带者。潜伏的病毒能在任何时候被各种刺激激活(如发热、外伤、精神压力、紫外线照射、月经、肠胃功能失调、手术及药物等)，并进入复制循环，病毒经神经网到达边缘末梢器官，导致HSV复发。免疫抑制的个体如白血病、恶性肿瘤或器官移植患者，HSV复发多见，且较严重。临床表现首次HSV感染表现为急性滤泡性结膜炎伴耳前淋巴结肿大，眼睑疱疹样皮肤异常，溃疡性眼睑炎，大约2/3的患者出现点状或树枝状角膜炎，小部分患者发生基质性角膜炎或前葡萄膜炎。复发HSV感染特征性表现为角膜炎包括上皮性角膜炎(树枝状、地图状、中间疱疹性角膜炎)、基质性角膜炎(坏死性、间质性或盘状角膜炎、免疫环和角膜缘脉管炎)和内皮炎。树枝状或地图状角膜炎由病毒直接侵犯引起；坏死性基质性角膜炎可由病毒直接侵犯和免疫复合物过敏性反应引起；间质性基质性角膜炎、免疫环、边缘脉管炎和边缘溃疡性角膜炎由免疫复合物过敏性反应引起；盘状角膜炎为迟发性免疫反应所致；内皮炎可能由病毒直接侵犯或免疫反应所致；中央疱疹性角膜炎由营养因素引起。临床表现主要症状有：眼红、畏光、流泪、结膜囊黏液性分泌物，剧烈的眼痛及程度不等的视力下降。体征：弥漫性前巩膜炎的巩膜呈弥漫性充血及表层巩膜组织水肿，球结膜水肿，炎症易于扩散，大部分病例炎症累及部分前巩膜，小部分病变累及整个巩膜。结节性前巩膜炎病变区巩膜呈暗红色充血，巩膜表面形成不能活动、质硬压痛的紫红色结节性隆起，单个结节多见。少数有数个结节，可伴有巩膜外层炎。病变若继续发展，可形成破坏性较大、引起视力损害的坏死性前巩膜炎。临床表现早期表现为局部性巩膜炎性斑块，并有急性充血，病灶周边炎症反应比中心重。继而在巩膜表面病灶及周围出现无血管区，受累巩膜可呈腐肉样坏死，并由原始病变处扩展，可波及整个前巩膜。若未及时治疗，巩膜坏死区脱落，形成巩膜穿孔或巩膜葡萄肿。

2.巩膜外层炎巩膜外层炎罕见于HSV感染，呈单纯性或结节性，伴局部淋巴细胞浸润，表现为结膜或表层巩膜的黄色斑点或树枝状角膜炎。巩膜外层炎是病毒直接侵犯所致，几周后痊愈，无后遗症，复发少见。并发症复发性HSV感染可出现葡萄膜炎和视网膜炎，巩膜或巩膜外层炎少见。实验室检查角膜上皮刮片行姬姆萨染色、Papanicolaou染色，可显示嗜酸粒细胞、细胞气球样变、多核巨细胞和单核细胞浸润等HSV感染的特征，但不能区分HSV和VZV。有滤泡性结膜炎、树枝状角膜炎者，通过对上方边缘结膜和皮肤小泡或皮肤、角膜、表层巩膜、巩膜活检组织进行荧光染色，可发现HSV-1。新鲜的树枝状、地图状角膜溃疡组织病毒分离后50%以上显示阳性。新的血清学方法可区分首次或复发HSV感染。因为只有首次感染显示HSV抗体滴度增加，急性期滴度则很低，4～6周后滴度明显增高。实验室检查由于大部分成人有抗HSV抗体，呈无症状或亚临床状态。诊断HSS的临床诊断，可根据临床表现的特征，发病有一定的促发因素，容易反复发作等特点而成立。HSV眼部感染的确诊需通过实验室分离出病毒，但比较困难。鉴别诊断有时皮损呈带状分布的，需要与带状疱疹相鉴别。鉴别主要依赖实验室检查结果。治疗已证实长期口服ACV并行穿透性角膜移植术可减少HSV性巩膜炎或角膜炎的复发。对免疫性HSV巩膜炎的治疗与免疫性VZV巩膜炎相同。用含有微量的糖皮质激素、抗病毒药物ACV、CC等复方滴眼剂，有抗感染和抗炎症的双重疗效，无明显抑制修复和使病毒扩散的副作用。全身应用糖皮质激素，必须用相应预防的抗病毒药物如F3TdR滴剂，4次/d或口服ACV200mg，5次/d。病情凶险者，可用干扰素(interferon，IFN)或干扰素诱导剂聚肌胞(polycytosine,PIC)。治疗酌情选用转移因子(