医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策课件

医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策 北京协和医院检验科 徐英春徐英春全球关注的耐药菌株MRS株GISA株PRSP株VRE株ESBLs株持续高产染色体AmpC酶的菌株多重耐药的绿脓杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 1970196020001990金黄色葡萄球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC199919961980青霉素耐药的金黄色葡萄球菌194419611975？？古典的MRSA多重耐药MRSAVRSAVISA徐英春用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行病人 MRSA 日期 来源 病房 PFGE图形1 6997 96/08/31 痰 ICU K12 6944 96/09/06 痰 ICU K12 7413 96/09/26 痰 呼吸科 K13 7208 96/09/16 痰 ICU K13 7703 96/10/04 痰 CCU K14 7399 96/09/23 痰 ICU K15 B2407 96/09/30 血 ICU K15 7640 96/09/30 痰 ICU K1徐英春用脉冲电泳证实ICU有MRSA

的爆发流行(续)病人 MRSA 日期 来源 病房 PFGE图形6 7705 96/10/06 痰. ICU K17 7791 96/10/08 痰. ICU K18 7833 96/10/11 痰. ICU K1Doctor196/11/1鼻前庭 ICU K1Doctor296/11/1鼻前庭 ICU K1徐英春葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(－)首选：青霉素类利福平或庆大霉素替换：万古霉素或去甲万古霉素 氟喹诺酮克林霉素葡萄球菌感染的治疗徐英春葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(+)首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或 庆大霉素替换：1代头孢菌素 加酶抑制剂复合药 万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南氟喹诺酮(可使耐药株增多)克林霉素葡萄球菌感染的治疗徐英春1950s-1970s 1960s-1980s PCN－R－Staphylococci MRSA现在 未来 MRSA VRSA？ GISA

VRE

PRSP39thICAAC1999:阳性球菌对抗生素耐药的发展史徐英春粪肠球菌和屎肠球菌耐药率的不同%徐英春1980197519951990肠球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC199919861985链霉素高耐株1970197919831989庆大霉素高耐株产B－内酰胺酶VRE青霉素高耐197019601991所有抗生素耐药徐英春革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性NPRS1998年E－test法方法

IMPCAZCFPCTXCROFRXCFSPTZTIMGENAMKCIP

其他嗜麦变形不动肠杆绿脓肺克大肠徐英春徐英春什麽是ESBL？ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

的缩写革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导

灭活青霉素类，头孢菌素类,单环

B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶徐英春ESBLs已有近百种例数徐英春Plasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-lactamase

E.coli&Klebsiellaspp.KlebsiellaPlasmidtransferCBDE.ColiorKlebsiella徐英春院内易感产ESBL菌株的

危险因素

长期住院

ICU

在养老院或慢性病护理院侵入性操作

使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少症患者徐英春184株ESBL阳性的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌在26个病区的分布株数病区I徐英春ESBL阳性率%

1999年 2000年

ICU

儿科其他 ICU

儿科其他 肺炎克雷55(11/20)

71(10/14)

21(22/104) 36(4/11)78(7/8)27(20/73)大肠杆菌32(6/19)39(5/13)26(53/207) 64(14/22)

50(1/2)

29(39/133)

徐英春大肠杆菌对环丙沙星耐药R%徐英春大肠杆菌的交叉耐药

(1999年协和医院数据)R(%)徐英春大肠杆菌对环丙的耐药机制

(协和医院99年30个高耐株)消毒剂抗生素有机溶剂敏感株耐药株主动外排(AcrA的高表达)第一次在亚洲临床株中证实孔蛋白F抗生素抗生素吸收

DNA解旋酶A拓扑异构酶IV阻断DNA复制AcrAB/TolC系统DNA解旋酶A拓扑异构酶IVDNA复制正常突变

HuiWang,MinjunChen,andStuartB.Levy.AAC,2000徐英春CTX-M系列的发现史命名 发现年 发现地 发现菌 等电点CTX－M－1 1990 德国 大肠杆菌 8.9MEN－1 1992 意大利 产酸杆菌 8.9CTX－M－2 1992 阿根庭 鼠伤寒沙门菌 7.9TOHO－1 1995 日本 大肠杆菌 7.8CTX－M－3 1998 波兰 弗劳地枸橼酸菌 8.4CTX－M－4 1998 俄罗斯 鼠伤寒沙门菌 8.4CTX－M－5 1998 拉特维亚 鼠伤寒沙门菌 8.8CTX－M－6 1998 希腊 鼠伤寒沙门菌 8.4CTX－M－7 1998 希腊 鼠伤寒沙门菌 8.4TOHO－2 1998 布鲁赛尔 阴沟肠杆菌 7.6CTX－M－8 2000 日本 大肠杆菌 7.7CTX－M－9 2000 西班牙 大肠杆菌 8.0CTX－M－? 2000 北京协和 肺炎克雷伯菌 8.8CTX－M－2 2000 广州人民 肺炎克雷伯菌?徐英春头孢他啶,头孢噻肟和头孢曲松的近年用量图

感谢协和医院药剂科提供资料kg徐英春北京30家医院购买头孢他啶和头孢噻肟量(kg)

5家教学医院内大肠杆菌和肺克的耐药率(%)kg年(株数)耐药%徐英春病例Ic632018，男,早产儿,99.1.12出生，化脓性脑炎外院阿莫西林+棒酸治疗5d,头孢曲松10d未愈2月4日转入我院儿科头孢曲松经验治疗3d，后连续3次脑脊液细菌培养为:

肺炎克雷伯菌徐英春肺炎克雷伯菌药敏试验结果双纸片协同法：超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)+哌拉西林 耐药 头孢哌酮+舒巴坦敏感

头孢唑林 耐药 泰能 敏感头孢呋辛耐药 庆大霉素 敏感头孢噻肟 耐药 环丙沙星 敏感头孢曲松 耐药 SXT

敏感头孢他啶 中介(耐药)头孢吡肟 敏感(耐药)

氨曲南 耐药 病例I徐英春根据药敏结果,停头孢曲松，改用：头孢哌酮/舒巴坦7d

亚胺培南+庆大霉素1d

好转

家属放弃治疗死亡病例I徐英春99年儿科病房10例ESBL阳性的

肺炎克雷伯菌爆发流行例数月原发病 器械 标本 经验用药天数 目标用药天数 结局12 化脑 气插 CSF 曲松13d

舒普深7d,亚胺＋庆大1d

弃死23 肺炎 气插 气管噻肟8d

亚胺5d 死33 SLE 无 尿 呋辛6d,噻肟20d

亚胺4d 好转44 败血症 无 血 噻肟4d

亚胺8d,丁卡6d,美唑1d

治愈54 脐炎 无 脐分 呋辛4d 亚胺7d,美唑8d

治愈64 中耳炎 无 耳分 噻肟5d,克肟2d

亚胺5d,奈替+哌啦14d

治愈75 肺炎 气插 气插 青霉素+哌拉6d

美唑+丁卡8d

治愈86 败血症 无 血 曲松1d,

青霉+哌拉2d

亚胺5d,美唑+丁卡10d 治愈98肺炎 气插 痰 庆大6d

亚胺4d

治愈109上呼感 无 痰 克罗8d,阿莫4d 庆大+呋辛7d

治愈徐英春产ESBL菌株的治疗原则含酶抑制剂的抗生素复合制剂但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星)氨基糖甙类(阿米卡星）严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南)

避免使用青霉素类,头孢菌素和单环内酰胺类

可水解头孢吡肟的ESBL:OXA-11,OXA-17,SHV-3, SHV-4,CTX-M,PER-1等

徐英春治疗原则

经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据.限制三代头孢菌素的使用量，严格洗手隔离制度是控制ESBL株爆发流行的重要措施。徐英春SMA心内膜炎1例病例：58岁，女，经二尖瓣球囊扩张术后，体温40℃，服用地塞米松、头孢氨苄后，体温正常出院,间断发热3月余转入PUMCH，39.5℃，二尖瓣多个赘生物9次13瓶血培养，4次FAN瓶(＋)

经验治疗用IMP徐英春SMA心内膜炎1例体外敏感试验：18种抗生素AMP,PIP,TIM,AMC,AMS,CZL,CMZ,FRX,CAZ,CFP,CTX,CRO,ATM,IMP,GEN,AMK,CIP均高耐药；而SXT（16mm)敏感

VITEK鉴定：SMA

换SXT,口服(4片/日)3天后体温正常，持续用SXT1个月，换瓣术后，继续用SXT2周，出院徐英春9种抗生素对396例

嗜麦芽窄食单胞菌的活性%徐英春11种抗生素对396例

嗜麦芽窄食单胞菌的活性%徐英春嗜麦芽窄食单胞菌

对B-内酰胺耐药机制对β-内酰胺类耐药机制1外膜低通透性2.青霉素酶 头孢菌素酶3.金属酶(

L1):碳青霉烯类R

加酶抑