农合医保政策课件

基本医疗保险、农村合作医疗

管理知识培训医保办王晓琴二０一三年七月目录1医保概况2各类医疗保险政策3医保协议解读4管理要求一、医保概况——医疗保险种类基本医疗保险工伤保险生育保险商业保险医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗社会医疗保险

一、医保概况——我院医保组织管理机构★院长

★分管院长

医疗保险管理办公室（医保、新农合管理）相关职能部门（医务、护理、质控、药剂、感染管理、门办、信息、物价、设备齐抓共管）各临床执行科室(科主任、护士长、科室医保协管员、全科医护人员）一、医保概况——我院定点情况★大型综合性“三级甲等医院”★市级医保定点医疗机构★县（市）区医保、巴东县医保、神农架林区医保定点医疗机构★县（市）区农合、巴东县农合、神农架林区农合定点医疗机构★宜昌地区所有商业保险公司定点医疗机构★武汉市医保定点医疗机构一、医保概况——我院定点等级★

宜昌市AAA级新农合定点医疗机构★

宜昌市AA级医保定点医疗机构一、医保概况——目前医保形势

★是机遇，也是挑战★全面覆盖一、医保概况——医保管理必要性（二）群众健康保障的需要

方便参保群众持卡就医，即时结算以群众健康为中心，以群众满意为目标“小病在社区、大病到医院、康复回社区”

二、医疗保险政策——入、出院办理流程持医保卡、农合卡、医疗证、转诊审批表、有效身份证件办理住院手续、治疗持出院记录、诊断证明、医保卡、农合卡、医疗证、有效身份证件通过系统结算定点医院医保办病人需住院二、医疗保险政策——入院转诊手续注意事项：除长阳县医保、农合患者、武汉市医保勿需办理转诊审批手续外，其余县（市）区医保、农合均需在当地医保、农合经办机构办理转诊审批手续，手续齐全者在我院住院费用才可以报销。兴山县、秭归县、神农架林区、巴东医保患者未办理转诊者可在医保办进行传真，补齐手续。二、医疗保险政策——参保人员身份识别病案首页标注有医保类型；HIS系统标注类型：城区医保城区居民医保

**县医保

**县居民医保

**县新农合

市离休统筹残疾军人工伤保险二、医疗保险政策——参保人员身份识别病案首页上有××医保二、医疗保险政策——参保人员身份识别病案首页上有××居民医保二、医疗保险政策——参保人员身份识别

病案首页上有农村合作医疗二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇住院起付线（门槛费）城区医保：一个年度内第一次住院800元第二次住院400元第三次住院200元第四次以上不出门槛费城区居民医保：一个年度内第一次住院500元第二次及以上250元各县（市）区标准与城区大致一样二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇报销比例：药品医保：甲类报销85%乙类：单价在100以下的报销80%乙类：单价在100以上的报销70%丙类（自费药品）：全额自费居民医保：甲类报销60%乙类报销50%

各县（市）区标准基本统一

二、医疗保险政策——医保基金不予支付的病种1、自杀、自残的2、实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为而致病3、交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担4、生育（参加生育险种的除外）5、病种不符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》的×二、医疗保险政策——单病种序号疾病名称包干标准１胆囊切除手术５３００２单纯性阑尾炎手术４２００３社区获得性肺炎３２００４急性支气管炎３２００５血吸虫病３０００二、医疗保险政策——单病种序号疾病名称包干标准备注8痔疮手术非PPH手术2800

PPH手术5300

9泌尿系体外冲击波碎石3500每增加一部位，费用增加60010白内障单眼4300

双眼7000

11子宫肌瘤手术5100

12卵巢囊肿手术4800双侧手术费用增加80013骨折保守治疗3300X线检查骨折为粉碎性或骨折对位对线不好，需在麻醉下进行手法复位者二、医疗保险政策——门诊慢性病种类二、医疗保险政策——门诊慢性病管理定点：患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗，一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢性病定点医疗机构的，须向医疗保险经办机构申请，经审批变更后一年内不能再次变更。定额：普通慢性病按病种实行医疗总费用定额标准，当月定额有结余的，结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种，在定额标准高的病种基础上增加另外病种定额标准的一半。定项：统筹基金支付与规定病种直接相关且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目，统筹基金不予支付。定量：患者须定量开药，一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药，超量部分由患者自行承担。二、医疗保险政策——新农合的相关政策住院起付线（门槛费）

★巴东县农合：1200元★神农架林区农合：500元★宜昌市辖其他县(市)区农合：800元★各地针对不同情况有减免起付线政策：特困、低保、癌症、多次住院等二、医疗保险政策——新农合的相关政策新农合报销标准：分段按比例给予报销药品：农合目录内药品方可纳入报销；

材料：材料单价3000元以上部分不纳入报销，部分县（市）区规定进口耗材不予报销。分段报销比例：

800元—3000元报销55%；

3000元–10000元报销60%；10000元以上报销65%。二、医疗保险政策——新农合的相关政策费用分类小计纳入补偿范围费用不予补偿费用

药品费2486.062327.98158.08当前使用公式三级医疗机构（起付线800）住院费160.00160.00

分段线可报销费用报销比例报销费用一般检查费3541.003511.0030.00从800至3000部分2200.0055%1210.00大型检查费

从3000至10000部分5233.4860%3140.09手术费

从10000至999999部分

65%

治疗费928.88833.0095.88

诊疗费70.0040.0030.00

材料费1517.401441.5075.90

其他

合计8703.348233.48469.86

8233.48

4350.09该患者药品费中目录外药品比例为6.36%，补偿比例50%二、医疗保险政策——新农合的相关政策费用分类小计纳入补偿范围费用不予补偿费用

药品费3817.491937.531879.96当前使用公式三级医疗机构（起付线800）住院费204.00204.00分段线可报销费用报销比例报销费用一般检查费1246.001236.0010.00从800至3000部分220055%1210.00大型检查费从3000至10000部分966.2360%579.7392手术费从10000至999999部分65%治疗费206.00206.00

诊疗费136.00136.00

材料费255.70246.709.00

其他

合计5865.193966.231898.96

3966.231789.74该患者药品费中目录外药品比例为49.25%，补偿比例30.51%二、医疗保险政策——新农合的相关政策新农合重大疾病实行限价管理★宫颈癌：11000元★乳腺癌：10000元★先天性房间隔缺损：2周岁以上2万元，以下3万元★先天性室间隔缺损：2周岁以上2万元，以下3.2万元★先天性动脉导管未闭：2周岁以上1.3万元，以下2万元★先天性肺动脉瓣狭窄：2周岁以上2万元，以下3万元二、医疗保险政策——新农合的相关政策★简单/复杂肺癌根治术：3万元/3.5万元★中下段/上段食管癌手术治疗：3.5万元/6万元★胃癌根治/姑息性手术治疗：3万元/1.5万元★原发性甲状腺机能亢进症手术/药物治疗：9000元/4000元★直肠癌手术治疗低位/高位：3.8万元/2.8万元★结肠癌根治术：2.6万元★脑梗塞非手术治疗：1万元★急性心肌梗塞介入治疗：放置一个支架4万元、放置两个支架5.5万元，以后每增加一个支架加1万元

急性心肌梗塞冠状动脉搭桥术：5.5万元三、医保协议解读

第二章：就医管理第十三条：应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。“以病人为中心”合理检查；三、医保协议相关要求解读

“以病人为中心”合理用药；三、医保协议相关要求解读

“以病人为中心”合理治疗三、医保协议相关要求解读

“以病人为中心”合理收费三、医保协议相关要求解读

三、医保协议相关要求解读第二章：就医管理第十四条：参保人员就诊时，乙方应认真进行身份和证件识别，认真审核其社会保障卡，发现人、证不符时应扣留医保证件并在2天内及时告知甲方，并拒绝按医保政策结算医疗费用；乙方不及时告知甲方的被甲方核实的，按冒名住院相关规定处理。★身份识别，配合医保处工作人员的人证对照工作，发现可疑应询问并及时通知医保办去查证落实。冒名顶替住院、虚假挂床住院（老婆使用老公的社保卡）严重违反医保协议信用等级评定一票否决三、医保协议相关要求解读三、医保协议相关要求解读

第二章：就医管理第十五条：出入院

★应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。

★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不得分解住院。三、医保协议相关要求解读★挂床住院解释：

病人虽然办理了住院手续，但平时并不住在医院里，也就是说病人病情达不到住院治疗的程度，在门诊治疗即可达到与住院治疗相同的治疗结果，却进行住院治疗的行为。★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后15天内，因同一诊断再次住院的。

三、医保协议相关要求解读第二章：就医管理第十六条：

乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应真实、清晰、准确、完整，符合部颁标准，并妥善保存备查。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、病程记录和病人实际治疗等“六吻合”。三、医保协议相关要求解读第二章：就医管理第十七条：乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保人员知情确认制度。乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务和用药，应征得参保人员或其家属同意(目录外费用必须由参保人员本人或其家属签字，并告知其费用个人全自费；未征得参保患者同意发生的费用由乙方承担。乙方不得要求住院的参保人员到门诊缴费或药店购药。知情同意：定点医疗机构为参保人提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等医疗服务，必须在使用前告知参保人或家属，在征得同意并签字后执行。三、医保协议相关要求解读

第二章：就医管理第十八条：转诊★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。★不得将有能力诊治的病人转出。★转院审批经主管医生→科主任→医保办签字。★转诊原则：转上不转下，先省内后省外三、医保协议相关要求解读

第二章：就医管理第十九条乙方应对参保人员在甲方确定同级的其他协议医疗机构所做的检查化验结果实行互认制度，避免不必要的重复检查。三、医保协议相关要求解读

第二章：就医管理

第二十八条对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则，否则所发生的费用甲方不予支付。

药品通用名后带方框→医保限制性药品

带★★→新农合限制性药品

三、医保协议相关要求解读

第二章：就医管理

第二十九条乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%；外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药；清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过20%，微生物检验样本送检率不得低于30%。

三、医保协议相关要求解读

第二章：就医管理

第三十条参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天日用量，慢性病不得超过15天日用量。超过给药量的部分，甲方不予支付，并按超过部分金额放大2-5倍，从乙方当月结算费用中扣除，并在医院分级管理考核中相应扣分。不得带检查和治疗项目出院。

三、医保协议相关要求解读

第二章：就医管理

第三十六条乙方应严格执行国家、省、市关于医疗服务设施范围和支付标准诊疗项目管理的有关规定，负责做好参保人员特殊检查、特殊治疗、特殊用药的审核工作，乙方如有串换药品、串换检查、串换治疗等违规现象的发生，一经查实，当次门诊住院所发生的违规费用，甲方不予支付，并按违规金额放大2-5倍，从乙方当月结算费用中扣除，并在医院分级管理考核时相应扣分。

三、医保协议相关要求解读

第二章：就医管理

第三十五条乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。★特殊检查项目主要诊断阳性率要求：★大型X线机检查应达到50%以上★彩超应达到60%以上★CT、MRI阳性率达到在卫生行政部门规定的比例之上★检查检验费用占总医疗费的比例三级医院不超过20%★特检特治使用率三级医疗机构控制在医疗总费用的10％以内三、医保协议相关要求解读

第六章违约责任第五十八条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可按照抽查比例计算、拒付违规金额：

★冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

★将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；

★要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的；

★违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药的。

★违反物价政策、分解收费等

三、医保协议相关要求解读

第六章违约责任第六十条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可对乙方进行通报批评:

★医疗服务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求的；

★未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的；

★不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提供相关资料的；

★不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；使用自费药品、自费项目未征得参保人员同意签字的。三、医保协议相关要求解读——新农合第十四条乙方要严格掌握入、出院标准，并实行双向转诊。参合患者渡过急性期或手术期后，应及时转回当地进行康复。对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高及其他原因将尚未治愈的强行办理出院。第十六条乙方应根据参合患者病情，对症下药，因病施治，合理用药、合理检查、合理收费，控制医药费用的不合理增长。乙方还应制订参合农民患者医疗费用控制措施，积极主动做好参合患者医疗费用控制工作。三、医保协议相关要求解读——新农合

第十七条乙方应严格按照《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录》用药，控制目录外药品用药比例，住院病人在本定点医疗机构住院的药品总费用中目录外药品费必须控制在15%以内，超出部分费用由乙方承担。因病情需要使用超出药物目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。三、医保协议相关要求解读——新农合

第十八条乙方医务人员应严格掌握大型设备检查的指征，能够使用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要做大型设备检查的，应告知病人和家属，并经其签字同意。

第十九条乙方不得将新农合不予支付费用的诊疗项目变更为可报销项目，更不允许分解在其他项目中，也不得要求病人在外自行购买新农合药物目录外的药物。四、管理要求一、严格执行《宜昌市医疗保险定点医疗机构医疗服务信用等级评定实施方案》及《评定标准》；二、严格执行《宜昌市新型农村合作医疗信用等级评定实施方案》及《评定标准》；三、严格履行我院与各类医保、新农合单位签订的医疗服务协议；四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。四、管理要求——报销病种

严格执行一个“标准”

《基本医疗保险疾病质量控制标准》注意事项：

★有第三方责任的外伤性疾病；

★“标准”以外的疾病；

★严格掌握入院、出院标准。《基本医疗保险疾病质量控制标准》四、管理要求——三大目录严格执行三大目录《基本医疗保险药品目录》

1、基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010版(基本目录）使用原则★先甲类后乙类★先口服制剂后注射制剂★先常释剂型后缓（控）释剂型★控制自费药品使用★掌握限制性药品使用指征《基本医疗保险药品目录》四、管理要求——三大目录2、新型农村合作医疗基本用药目录第四版（农合目录）

★参合病人的临床用药应优先在《目录》内选择，对超出基本用药目录之外的自费药品实行限额，省、市级不得超过15%。

★在服务过程中，凡需使用超出新农合基本用药目录的药品，要履行向患者告知义务，征得患者或家属签字同意后方可施行。

药品通用名后*标识者为农合药品药品通用名后**标识者为农合限制性药品四、管理要求——三大目录《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保