临床医学概论-体格检查.2课件

第三节体格检查及其临床意义一、体格检查的基本方法体格检查——医师利用自己的感官（视、听、触）和借助传统简便的工具（听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、体温计、棉签、大头针等）对患者身体状况进行系统的观察和检查，发现疾病所引起的解剖结构或生理功能上的客观变化（体征），客观地了解和评估病人身体状况。体格检查要求:动作灵活、轻柔，手法熟练、正确，做到规范化。体格检查常用的器具和物品

血压计压舌板手电筒音叉卷尺棉签体温计笔叩诊锤诊断学回顾公元前5世纪，春秋战国时期建立望、闻、问、切四诊法。公元前3世纪，西汉时期《黄帝内经》问世，提出问诊在诊断中重要性。公元前460—377年西方医学家希波克拉底著作《希波克拉底全集》提出诊断要依据病史和系统检查，他最早发现胸膜摩擦音、肺部罗音。一、体格检查的基本方法

一、视诊

以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。基本检查法

可观察患者一般状态和全身性体征；可供重要的诊断资料；对特殊部位，如鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等，则需要器械。如：检眼镜、检耳镜、内镜等协助诊断。视诊注意事项：

▼

必须要有丰富医学知识和临床经验作为基础。▼深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。

◆浅部触诊法：

一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，以旋转或滑动方式轻压触摸。适用于：体表浅在病变、关节、软组织以及浅表的动脉、静脉、神经、阴囊、精索。腹部检查时更有意义。了解腹部压痛、腹肌紧张或痉挛强直的区域。

（触及深度约为1cm)◆

深部触诊法：

检查时可用单手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压已达到深部触诊的目的（触及深度常在2cm以上，有时科达到4-5cm。深部触诊时，嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，与患者谈话常有利于腹肌的松弛。深部滑行触诊法双手触诊法

◆深压触诊法：用一或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查的部位，以探测腹腔深在病变部位或明确腹腔压痛点。应用于阑尾压痛点、胆囊压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上将手迅速抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。

深压触诊法◆

冲击触诊法：右手并拢的示、中、环三个手指取70～90°角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时，指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。—大量腹水的肝脾的触诊。用手指叩击身体某部位表面，使之震动而产生音响，根据震动声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。三、叩诊

确定肺尖的宽度和肺下界的定位；胸腔积水或及其含气的多寡；肺部病变的范围与性质；纵膈的宽度；心界的大小与形态；肝脾的边界；腹水的有无与多少；子宫、卵巢、有无肿大；膀胱有无充盈。适用于：右手中间3指的掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，借拍击或叩击所产生的反响和指下的震动感来判断病变的情况。

—胸腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者。

◆

直接叩诊法：

清音—正常的肺部的叩击音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

浊音—音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩击音。—正常情况下叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器时，病理情况下，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。叩诊音

实音—音调比浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。正常见于叩击无肺组织覆盖区的心脏或肝脏（绝对浊音区），病理情况下见于大量胸腔积液和实变。

四、听诊以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。

-对诊断心肺疾病中尤为重要。

◆间接听诊法：

用听诊器进行听诊—心、肺、腹、血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的磨擦音。

◆直接听诊法：

用耳廓贴附在被检查者的体表进行听诊。第二章一般检查一般检查：是对患者全身状态的概括性观察。

检查方法：以视诊为主，也用触诊配合。

检查内容：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。

一、性别

性别特点：男性（雄激素）：睾丸、阴茎发育、腋毛多、阴毛菱形分布、声音低、宏亮、皮肤腺分泌多、有痤疮。女性（雌激素、雄激素）：大阴唇阴蒂发育，腋毛与阴毛过多，有痤疮。乳房、女阴、子宫与卵巢发育。

疾病与性别

疾病对性征肾上腺皮质肿痛长期使用肾上腺皮质激素肝硬化：睾丸功能↓男性女性化：＊乳房发育＊皮肤、毛发、脂肪的分布＊声音的改变女性男性化性染色体

正常：♂：46，XY♀：46，XX

异常：

先天性性腺发育不全45XO

睾丸女性化综合症、Reifenstein（雷凡斯坦）综合症（不完全性男性假两性畸形）两性畸形性别：

女性：甲状腺疾病♀>♂；

SLE♀>♂；萎黄病几乎全发于女性。

男性：胃Ca、食管Ca♂>♀；甲型血友病；咳嗽晕厥综合征；结节性多动脉炎。

二、年龄机体状态可因年龄而产生变化。年龄对疾病发生，预后判断，对诊疗、医疗评估皆有密切关系。幼儿、儿童—佝偻病、麻疹、白喉；少年、青年—结核病、风湿热；老年—动脉粥样硬化性疾病；各种实体性癌。

判断年龄：

★皮肤粘膜的弹性与光泽；

★

肌肉的状态；

★

毛发的颜色和分布；

★

面、颈部皮肤的皱纹多、少、深、粗；

★

牙齿的状态；

★

男性胡须和声音、女性的乳房发育。

三、生命征

生命活动存在与质量的最主要特征。

体温（Temperatue）

脉搏（Pulse）

呼吸（Respiration）

血压（Ploocl）

1847年Luduig发明血压计（一）体温（Temperatue）：口测法—正常36.3～37.2℃；肛测法—卧位，涂润滑剂，插肛量5分钟36.5℃～37.7℃；腋测法—腋窝深处置10分钟36℃～37℃。测体温时注意事项：测前，汞柱甩到36℃以下；消瘦神志障碍→要夹紧；避免冷热物体→冰袋、热水袋等；热水漱口、热毛巾擦拭。（二）呼吸（Pulse）

正常：16～18次∕分；脉搏:呼吸=4:1；体温1℃↑→呼吸↑4次∕min。

（三）脉搏

（Respiration）正常：60～100次∕分；

体温1℃↑→脉搏↑12次∕min。

（四）血压（Ploocl）

1847年Ludwig发明血压计

正常：收缩压≤18.6Kpa(140mmHg)

舒张压≤12.0Kpa(90mmhg)

脉压差＞40mmHg（5.3Kpa）：主动脉关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢、严重贫血、老年动脉硬化。脉压差＜30mmHg(3.8Kpa)

：主动脉瓣狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎。

四、发育与体型（一）发育：年龄、智力、体格成长状态-身高、体重、第二性征与内外因素有关。种族遗传内分泌营养代谢生活条件体育锻炼因素判断成人正常指标：

胸围=1∕2身长;两上肢展开长度=身高;坐高=下肢长度;体重=身高（厘米）-105。（二）体型

◆

无力型（瘦长型）Asthenictype：

体高、肌瘦；颈细长；肩窄下垂；胸部扁平；腹上角<90°◆

超力型（矮胖型）Sthenictype：体格粗壮；颈粗短；面红、肩宽；胸围大；腹上角>90°；上身>下身。◆正力型（匀称型）Ortho-sthenietype：

匀称适中；一般正常人；下身>上身。

五、营养

▲粘膜；▲皮肤的润泽度弹性；▲毛发的光泽和疏密；▲皮下脂肪多少；▲肌肉的发育综合判断。最简便的方法：是察看皮下脂肪充盈程度，前臂内侧或上臂下背侧脂肪充实度。营养状态的三个等级：

良好：精神饱满、皮肤润泽、毛发光泽、皮下组织充实、肌肉丰满有力。

不良：精神不振、皮肤干燥无光泽、头发枯萎、皮下组织浅薄、肌肉软弱无力。

中等：介于二者之间。

凡能影响大脑功能活动的疾病都会引起不同程度的意识改变。意识是大脑高级功能活动的综合表现—嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。主要检查对周围环境的认识，对自身所处状况的自我认识。

六、意识状态思维反应；情感活动；定向力（oriemtation）；时间（年月日）、地点（住址）、人物（身边人）。

痛觉试验；瞳孔反射；肌反射。临床上检查方法：

七、语调、语态语调（tone）嘶哑：见于喉返神经麻痹，声带水肿。语态（Voice）节奏紊乱：语言不畅，快慢不均，音节不清。震颤性麻痹、舞蹈症、手足徐动症。

八、面容与表情许多疾病都可影响病人的面容（Facialfeatnrs）表情（exprexxion）。观察面容与表情对诊断某些疾病具有重要临床价值。★

急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，口唇疮疹，表情痛苦—急性热性病。（大叶性肺炎、疟疾、严重结核）★

慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡—慢性消耗性疾病，分为恶性肿瘤，肝硬化，严重结核，还可有两颊发红。

★贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。

★

甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，目光闪烁，兴奋不安，烦躁易怒。

★

粘液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，眉发稀疏，表情冷淡，舌钩淡,肥大（甲减）。

★

二夹瓣面容（mitralfacies）面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。（风心病二夹瓣狭窄）★

肢端肥大症面容(Acromegalyfacies):头颅增大，面部变长，眶缘突出，两颧隆起，耳鼻肥大，下颌前突，牙齿分离，唇舌肥厚。★

伤寒面容：

表情淡漠，反应迟钝，反应为无欲状态。肠伤寒，脑脊髓膜炎，脑炎等高热衰竭病人。★苦笑面容（Sardonicfeature）：

牙关紧密，面肌痉挛，呈苦笑状，四肢抽搐，见于破伤风。

★满月面容（Moonfacies）:

面圆如满月，面色红润，常伴痤疮和小须。常见于皮质醇增多症（Cushing病），长期应用肾上腺皮质激素。★面具面容(Maskedfacies)：

面部表情肌活动受抑制—震颤性麻痹，脑炎。★病危面容(Criticalfacies)Hippocrates面容：表现面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光暗晦，眼眶凹陷，鼻骨峭耸—大出血，严重休克，脱水。★

肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊褐色色素沉着—慢性肝脏疾病。★

肾病面容：面色苍白，双睑、颜面浮肿—慢性肾脏疾病

自主体位：身体活动自如，不受限制。--轻病，疾病早期。

被动体位：处于不舒适的体位，自已也不能调整或变换。病人体位任凭人安置—意识丧失或极度衰竭病人。九、体位Position强迫体位：为减轻痛苦，常被迫采取体位。⊙强迫仰卧位：仰卧，双腿卷曲急性腹膜炎，急性阑尾炎。⊙强迫俯卧位：减轻脊背肌紧张脊柱病。⊙强迫侧卧位：卧向患侧渗出性胸膜炎，肺化脓症，支扩。卧向健侧肋骨骨折，一侧胸壁炎症。

⊙强迫坐位位：端坐呼吸胸部辅助呼吸肌易于运动，使膈肌下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。⊙强迫蹲位：发绀型先天性心脏病，Fallot,步行不远或其他活动中。因呼吸困难、心悸，以蹲踞位缓解症状。⊙强迫停立位：心绞痛--步行时心前区突然疼痛，被迫立刻站立，以右手按抚心前部位，稍缓后才离原位。⊙辗转体位：胆石症，胆道蛔虫症，肠绞痛，肾绞痛。⊙角弓反张位：破伤风，小儿脑膜炎。颈脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸膜前凸，背过伸，躯干呈弓形。

十、姿势(Posture)与步态(Gait)健康人姿势自如，步态稳健。姿势主要由骨骼结构和各部分肌肉的紧张度所保持，某些疾病可使姿势与步态发生变化。

▽

鸭行（蹒跚）步态（Waddlinggait）：走路时身体左右摇摆—大骨节病，佝偻病，进行性肌营养不良。▽醉酒步态：走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确，如醉酒状见于小脑疾病，酒精中毒或巴比妥中毒。▽共济失调步态（Afaxicgait）：起步时一脚高抬骤然垂落，双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡见于脊髓痨。

▽慌张步态（Festinatinggait）：起步后小步急速前进，身体前倾，有难以止步之势震颤性麻痹。

▽

跨阈步态（Steppagegait）：踝部肌腱，肌肉弛绶，患足下垂，行走时必须高抬下肢才能起步。—见于腓总神经麻痹。▽剪刀式步态（Scissorsqait）：两下肢肌张力增高。尤以伸肌及内收肌张力增高明显，故移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状—脑性瘫痪，截瘫病人。

第二节皮肤

皮肤病变和反应：视诊来观察。⊕局部⊕全身观察内容：

性质、颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿、疤痕。一、颜色：除种族外，与毛细血管的分布，血液的充盈度，色素量的多少，皮下脂肪的厚薄有关。色素量：随种族，人体部位，曝晒程度不同而异，以外露部、乳头、乳晕、外生殖器，关节、肛周、毛发等处为多。◆

苍白（Pallor）贫血（Hb↓）--全身性末梢毛细血管痉挛或充盈不足：寒冷，惊恐，休克或虚脱，主A瓣关闭不全。肢端苍白肢体A痉挛，阻塞有关。血栓闭塞性脉管炎◆发红（Redness）

运动，饮酒。发热性疾病大叶性肺炎，肺结核，猩红热，阿托品及CO中毒。

Cushing综合症、真性RBC增多症--持久性发红。◆发绀（Cyanosis）

毛细血管血液中还原Hb>5g∕dl。中心性：全身暖和—舌唇，耳廓，面颊、肢端。周围性：肢体末梢冰冷。混合性：心功能不全。

◆黄染（Stainedyellow）

胆红素>2mg∕dl

分度：

轻度：2.0～10.0mg∕dl；

中度：10.0～20.0mg∕dl

；高度>20mg∕dl。

早期：

柠檬色金黄色暗黄色

鉴别：

胡萝卜素（carotene）>250mg∕dl-胡萝卜，南瓜，桔子汁。多在手掌，足底，前额，鼻尖，皮肤。一般不发生于巩膜和口腔粘膜。

黄色素药物阿的平，呋喃类皮肤发黄。重者巩膜黄染—以角膜缘周围最明显—离角膜缘愈远黄染愈浅。

◆色素沉着：

Addison病（慢性肾上腺皮质功能减退）：

外露部分以及乳头，腋窝，生殖器，肛门周围，关节以及口腔粘膜色素明显加深。

不同程度色素沉着：肝硬化，肝Ca晚期，肢端肥大症，风湿热。

妊娠斑：面部，额部—棕褐色对称性色素斑片。

老年斑（Senileplaque）：散在的色素斑片。

◆色素脱失：酪氨酸酶缺乏

◎白癜(Vitiligo):

多形性大小不等的色素脱失斑片，缓慢逐渐扩大。无自觉症状，不引起生理功能改变。偶见于甲亢，肾上腺皮质功能减低，恶性贫血。◎白斑（Leukoplakia）:

常发生在口腔粘膜和女性外阴部，多为圆形或椭圆形，一般面积不大可能发生癌变。◎白化症（Albinismus）：

全身皮肤和毛发色素脱失，由先天性酪氨酸酶合成障碍引起。二、湿度与出汗多汗：气温高、湿度大、运动、风湿病、结核病、布鲁菌病、甲亢、佝偻病、脑炎后遗症、休克、虚脱、冷汗。

无汗：维生素A缺乏、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水。

三、弹性elasticity

方法：拇食指捏起手背、上臂内侧。年龄，营养状态、皮下脂肪、组织间液。弹性↑发热弹性↓长期消耗性疾病；严重脱水病人。

四、皮疹（Skineruption）

斑疹（maculae）:局部发红不隆起。斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。玫瑰疹（roseolas）:鲜红色的圆形斑疹。直径2-3mm，多出现于胸腹部，由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开时有复现。斑疹玫瑰疹

丘疹（Papules）:高出皮肤表面的丘形小疹，呈界限性突起，疹色可与皮肤颜色相同，亦可发红药物疹，麻疹，湿疹。

斑丘疹（maculopapulae）:丘疹周围合并皮肤发红的底盘为斑丘疹风疹、猩红热、湿疹、药物疹。

荨麻疹（urticaria）:时隐时现的、边缘清楚的、红色或白色的瘙痒性风团。丘疹斑丘疹荨麻疹

五、皮肤脱屑（desquamation）

麻疹米糠样猩红热片状银屑病银白色鳞状

六、紫癜皮肤、粘膜下出血瘀点—直径<2mm紫癜—直径3～5mm瘀斑—直径>5mm

血肿-片状出血伴皮肤显著隆起。

◎造血系统疾病

◎重症感染

◎某些血管损害疾病◎毒物或药物中毒七、蜘蛛痣、肝掌

蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛--出现于面、颈、手背、上臂前胸和肩部等处。

肝掌大、小鱼际处发红，加压后褪色。

蜘蛛痣、肝掌的发生机制：

与肝脏对体内雌激素灭火作用减弱有关。急慢性肝炎，肝硬化。蜘蛛痣肝掌

八、水肿（edema）

轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均可见明显水肿。指压后出现明显的较深下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。--胸、腹、鞘膜腔积液。

九、皮下结节风湿小结：位于关节附近，长骨骼端，圆形硬质小结，无压痛。猪肉绦虫囊蚴结节：无压痛，位于皮下肌肉表层；豆状硬韧小结可推动。结节性动脉炎：沿末梢动脉分布。Osler小结：指尖，足趾，大小鱼际肌。见于感染性心内膜炎。

十、瘢痕（scor）

皮肤外伤或病变愈合后新生结缔组织增生的斑块-曾患过某些疾病的证据。

十一、毛发（hair）

病理性脱发：头部皮肤疾病：脂溢性皮炎，螨寄生。呈不规则脱发，以顶部为著。神经—营养障碍：斑秃脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可再生。发热性疾病：肠伤寒。内分泌疾病：甲状腺、垂体前叶功能减退。理化：过量的放射线影响，某些抗癌药物。异常增多：肾上腺皮质功能亢进长期使用肾上腺皮质激素女性体毛增多；长胡须。

第三节

淋巴结

检查顺序：耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。

注意事项：部位，大小，数目，硬度，压痛，活动度，有无粘连，局部皮肤红肿，疤痕，瘘管。

局部淋巴结肿大的原因与特点：

◎非特异性淋巴结炎：◎淋巴结结核：常发生在颈部血管周围，多发性、质地稍硬，大小不等，可粘连。干酪性坏死，则可触到波动。晚期破溃后形成瘘管，愈后可形成疤痕。

◎

恶性肿瘤淋巴结转移：

肺癌：可向右锁骨上窝或腋部淋巴结群转移。

胃癌：多向左侧淋巴结群转移，因为胸导管进入颈静脉入口，Virchow淋巴结。全身性淋巴结肿大：

淋巴结肿胀部位遍及全身，大小不等，无粘连。常见于急、慢性淋巴腺炎，传染性单核细胞增多，淋巴瘤，各型白血病，系统性红斑狼疮，链霉素过敏反应等。

第三章

头部

一、头发脱发的类型与特点：（一）种族遗传因素：（二）脱发的病因：头部皮肤疾病：脂溢性皮炎，螨寄生--不规则，以顶部为著2.神经营养障碍：斑光脱发多为圆形，范围大小不等，突然发生可以再生。3.发热性疾病病后：如伤寒。4.内分疾病：甲状腺、垂体前叶功能低下。5.理化因素性脱发：放射线影响，某些抗癌药物环磷酰胺、顺铂等。异常增多肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素。二、头皮颜色头皮屑头癣炎症外伤疤痕

三．头颅skull头围：

以额头自眉间绕颅后通过枕骨粗隆所测的周长。

检查内容：

大小：

新生儿34cm；出生后前半年增加0.8cm；后半年增加3cm；第二年增加2cm；第三四年内约增加1.5cm；

4—10岁共增加约1.5cm；

18岁以后可达53cm或以上。

外观变化：矢状缝和其它颅缝在生后6个月内骨化。

常见头颅大小异常或畸形

小颅（microcephalia）:

小儿囟门过早闭合，（正常多在12-18个月内闭合）小头畸型--先天畸形或大脑发育不全所致—将来伴智力发育不全。

尖颅（oxycelahaly）干塔颅（towerskull）

头顶部尖突高起，与颜面比例异常—矢状缝，冠状缝过早闭合所致。见于Aqert综合征（先天性疾患并指（趾）畸形）、和先天性溶血性黄疸。方颅（sguaredskull）：前额左右突出，头顶平坦呈方形。见于佝偻病、先天性梅毒、Marfan’s--蜘蛛指（趾）细长综合征、先天性中胚层营养不良、先天性结缔组织病。体型细长，长头颅，大耳，弓状腭，长臂和长腿，手及指细长。巨颅（largeskull）:

脑积水，额、顶、颞枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。特殊表情—落日现象，双目下视，巩膜外露，颅内压增高，压迫眼球。

长颅：

颅顶至下额部距特别长。见于Manfan综合征、肢端肥大症。变形颅（deformingskull）:

变形性骨炎（paget病），颅骨增大变形为特征。同时拌有长骨的骨质增厚与弯曲。

发生于中年人。

头部的运动异常：◎头部的运动受限—颈椎疾患；◎不随意颤动—震颤麻痹（parkinson病）；◎点头运动严重主A瓣关闭不全。

囟门—检查

囟门长度以对边中点连线表示。

▼正常婴儿出生时，前囟长1.5～2.0cm，触之稍有紧张感，其搏动与脉膊一致。▼前囟于生后半年缩小，1～1.5岁闭合。

迟闭脑积水，佝偻病。早闭小颅畸形。前囟凹陷—见于脱水，失血及营养不良。前囟膨隆—颅骨压增高征象，脑积水、脑膜炎、颅内出血。四、头部器官（一）眼⒈眉毛：⊙外三分之一的眉毛过于稀疏或脱落粘液性水肿、垂体前叶功能减低。⊙外三分之一的眉毛特别稀疏或脱落麻风病。⒉眼睑（eyelids）睑内翻（entropion）砂眼。由于瘢痕形成睑缘内翻转。上睑下垂（entropion）双侧—先天性上睑下垂，重症肌无力；单侧—蛛网膜下腔出血，白喉，脑脓肿，脑炎，外伤等引起的动眼神经麻痹。眼睑闭合障碍：双侧甲亢；单眼面神经麻痹眼睑水肿：肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。眼睑青肿：前颅颅骨骨折。

炎性肿胀伴眼球突出：海绵窦血栓。⒊结膜（conjunctiva）：睑结膜，穹窿部、球结膜。充血--结膜炎，角膜炎；颗粒与滤泡--砂眼（睑结膜）；苍白--贫血（睑结膜）；发黄--黄疸（球结膜）；出血点--亚急性心内膜炎；

⒋眼球（eyeball）外形、运动

眼球突出双眼突出—见于近视眼、突眼性甲状腺功能亢进症。单眼突出—全眼球炎、海绵窦血栓形成、视神经瘤等、局部炎症，眶内占位性病变。白血病—可引起一侧或两侧眼球突出。甲亢病人眼征：Graefe征：眼球下转时，上睑不能相应下垂；Stellwag征：瞬目减少；Mobius征：辐辏运动减弱（眼球内聚不良）；Joffroy征：上视时无额纹出现。

眼球下陷（enophthalmos）

双侧下陷—严重脱水或慢性消耗疾病。单侧下陷—Horner综合征，眼裂变窄，瞳孔缩小，面部无汗—交感N受损。眼球运动

眼前30-40cm左：左上—左下右：右上—右下三对N麻痹—眼球运动障碍，并伴复视。支配眼肌运动的神经麻痹—麻痹性斜视。眼球震颤--有规律快速往返运动，水平性的多见，旋转性居中，垂直性者最少，慢相—起始缓慢，快相—复原迅速。眼压力减低（指压法张力减退）

双侧眼球凹陷—眼球萎缩或脱水。眼压力增高--青光眼

⒌巩膜

黄染时—巩膜首先变黄。老年人—结膜下脂肪沉着的结果.⒍角膜

透明变，云翳，白斑，软化，溃疡，

＊角膜软化＊老年环＊Kayser(凯)-Fleischer（费）环⒎虹膜（iris）眼球葡萄膜的最前部分中央有圆孔—瞳孔□虹膜纹理模糊或消失—炎症，水肿。□虹膜形态异常或裂孔—虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损。⒏瞳孔(pupil)

直径3-4mm，颜色—黑色缩小—动眼N的副交感N纤维支配。扩大—交感神经支配。乳白色者—白内障或增殖性视网膜炎。黄色—球内化脓性炎症或视网膜母C瘤。青绿色反光—青光眼。

形状正常—圆形，双侧等大；椭圆形—青光眼，眼内肿瘤；不规则—虹膜粘连

；大小

缩小—虹膜炎症；中毒—有机磷类农药，毒蕈中毒；药物反应（吗啡，氯丙嗪，毛果芸香碱）。扩大—外伤，颈交感神经刺激，青光眼，视N萎缩，药物影响

直接对光反射：双眼注视正前方5m以外。检查者用手电筒光照射一侧瞳孔，被照瞳孔立即收缩，移除光照后很快复原。间接对光反射：检查者用手电筒光照射一侧瞳孔，用手隔开两眼观察对侧，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。对光反射迟钝—脑膜炎和脑血管意外。对光反射消失—昏迷。

对光反射：调节与辐辏反射

调节反射：注视1m以外的目标，目标迅速移近眼球（约20mm处）时，瞳孔逐渐缩小。辐辏反射：被检查者注视1米以外的目标，通常是检查者的示指尖，然后将目标逐渐移近被检查者鼻根部（距鼻根部约5-10cm），此时观察被检者双眼内聚。虹膜麻痹—动眼神经功能损害—两个反射均消失。

⒐眼的功能检查（1）视力中心视力—眼底黄斑中心窝的功能周边视力—眼底黄斑中心窝以外的视网膜功能。

①远距离视力表—5m远处能看清1.0行②近距离视力表—33cm处能看清1.0行--散光近视，远视，老视，眼底病。

（2）视野检查方法：意义：

双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲—视交叉以后的中枢病变。单眼不规则的视野缺损—视神经和视网膜病变。⑶色觉

5～10〞内判断，异常色盲-初期对颜色识别能力↓；对颜色识别能力丧失。先天性—基因女性携带，显于男性。后天性—视N萎缩、球后N炎。⒑眼底检查视神经乳头；视网膜血管；黄斑区；视网膜；多种全身疾病均可引起眼底的改变。--高血压动脉硬化、肾炎、糖尿病、粟粒性肺结核、白血病、颅内压升高。

（二）耳—听觉和平衡器官

⒈外耳（1）耳廓；（2）外耳道-黄色液体，痒痛（外耳道炎）；脓液血（中耳炎）或脑脊液（颅底骨折）；（3）鼓膜—内陷，外凸，颜色，穿孔溢浓。⒉中耳

—鼓膜穿孔⒊乳突

—红肿，压痛，瘘管或疤痕耳源性脑脓肿，脑膜炎。⒋听力

粗测法—1米处听到机械表、捻指声。减退—耳道有耵聍或异物，局部血管硬化，听神经损害，耳硬化。（三）鼻外形：

酒渣鼻—鼻尖翼发红皮损，毛细血管扩张，组织肥厚。蛙状鼻—肥大的鼻息肉，患者鼻梁宽平如蛙状。鞍鼻（塌鼻梁）—鼻梁塌陷，鼻骨破坏。

鼻翼煽动—吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩。伴呼吸困难的高热性疾病（大叶性肺炎）、支气管哮喘、心源性哮喘。酒渣鼻蛙状鼻鞍鼻

鼻腔（粘膜、分泌物）鼻前庭—湿疹，结痂，溃疡，水肿，疖肿。深部—额镜和鼻镜

鼻出血（鼻衄）单侧—外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻腔肿瘤（鼻癌）、中膈偏。双侧—全身性疾病、流行出血热、伤寒。血液病—血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病。

肝肺疾患子宫内膜异位症妇女周期；粘膜—肿胀（炎性充血）；鼻塞和流涕（急性炎症）；分泌物—清稀无色，为卡他性炎症；粘稠发黄（绿）—化脓性炎症

①上颌窦—左右颧部向后；②额窦—眼眶上面内侧向后按压；③筛窦—手拇指置于鼻根部与眼内角之间；④蝶窦。

鼻窦：鼻腔周围含气骨质空腔，共4对。鼻窦炎-鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。鼻窦分布上颌窦检查法筛窦检查法（四）口⒈口唇

★苍白-贫血，虚脱；

★紫绀-还原血红蛋白↑；

★干燥皱裂-严重脱水；

★疱疹（单纯疱疹病毒感染）-大叶性肺炎，感冒，流脑、疟疾；

★唇裂-先天性发育畸形。

★

口唇红色斑片加压后褪色--遗传性毛细血管扩张。★口唇突然非炎症性，无痛性肿胀-血管神经性。★口角糜烂：核黄素缺乏。★口唇肥厚增大：克汀病（cretinism）粘液性水肿（myxedema）肢端肥大症（acromegaly）

⒉口腔粘膜Addison病—蓝黑色色素沉着斑片VitC缺乏或各种出血性病—大小不等、粘膜下出血点，瘀斑。KopliKe氏斑—第2大磨牙粘膜处，针头大小白色斑点—麻疹。鹅口苍（雪口瘤）—长期广谱抗菌素与抗癌药物的患者白色念珠菌感染。口腔粘膜附着一片片白色乳凝状物，可见于颊粘膜、舌面及上腭等处，有时可蔓延至咽部，不易擦掉，强行揩去，容易出血。

粘膜疹—充血，肿胀并伴小出血点，多为对称性，猩红热、风疹、药物中毒。3.牙齿87654321123456788765432112345678①中切牙②侧切牙③尖牙④第1前磨牙⑤第2前磨牙⑥第1磨牙⑦第2磨牙⑧第3磨牙龋齿，残根，牙齿缺失，义齿；Hutchinson牙-先天性梅毒的重要体征；肢端肥大症-单纯牙间隙过密。Hutchinson牙铅中毒4、牙龈（gums）

观察发红，肿胀，出血，肿瘤。牙周炎水肿及脓溢。牙龈缘出血牙面，坏血病，血液系统疾病，出血性疾病。铅中毒牙龈游离缘蓝灰色点线，有时在舌、口腔粘膜、口唇可见黑色斑。5.舌tongue舌苔:尿毒症，高热，严重脱水干燥呈褐色，龟裂，卷动困难核黄素缺乏—地图舌，不规则的隆起。伸舌偏—舌下N麻痹（中枢型或周围型）。地图舌干燥舌渴感：thirst—脱水、大出血、外伤性休克前、尿毒症、糖尿病多尿。舌痛：舌刺伤，舌系带外伤，溃疡。糙皮病，核黄素缺乏症，坏血病，巨幼红细胞性贫血，重金属中毒，苯妥英钠中毒，尿毒症。

干燥舌：轻度—鼻部疾病，大量吸烟，阿托品。严重—舌体缩小，并有纵沟。舌体增大：口腔炎、蜂窝炎、脓肿、血肿、血管N性水肿、粘液性水肿、舌肿瘤。

地图舌：舌面上出现黄色上皮C堆积而成的隆起，多不伴随其它疾病。

裂纹舌：横向裂纹—Down病，核黄素缺乏。纵向裂纹—梅毒性舌炎。草莓舌：舌头肿胀，发红类似草莓

—猩红热或长期发热。

横向裂纹舌纵向裂纹舌草莓舌Down综合征

牛肉舌：舌面绛红如牛肉状—糙皮病。镜面舌：舌头萎缩，舌体变小，舌面光滑粉红色或红色缺铁性贫血，恶贫，慢性萎缩性胃炎。毛舌：黑舌—舌面敷有黑色或黄褐色毛，丝状乳头缠绕了真菌以及其上皮细胞角化所形成久病衰弱，长期用广谱抗菌素。

牛肉舌镜面舌毛舌6.咽部及扁桃体急性咽炎粘膜充血，红肿，粘膜腺分泌增多粘膜充血。慢性咽炎—表面粗糙，淋巴滤泡簇状增生。◎鼻咽：软腭游离缘以上，鼻腔后方。早期鼻咽癌—血性分泌物，并有耳鸣，耳聋。◎口咽：悬雍垂与软腭游离缘以下，会厌上缘以上，软腭向下延续形成前后两个皱壁：

前称舌腭弓后称咽腭弓。

扁桃体肿大的分度:

Ⅰ°肿大：不超过咽腭弓。Ⅱ°肿大：超过咽腭弓。Ⅲ°肿大：达到或超过咽后壁中线者。◎喉咽：位于口咽之下，咽部，前道喉腔，下端通食管用喉镜检查。咽部及扁桃体检查法扁桃体Ⅲ度大7．喉（larynx）：喉咽之下，喉下连气管，发音的主要气管。常见于：隐痛，咳嗽，发音障碍，呼吸困难。说话时应注意声调的改变（嘶哑，失音等）。急性失音急性炎症。慢性失音喉Ca。声带麻痹或失音迷走N、喉上神经喉返N–纵隔或喉肿瘤。8.口腔气味（口臭）局部原因：

口臭：特殊气味称为口臭。局部：臭味牙龈炎，龋齿腥臭味牙槽脓肿血腥味牙龈出血其他疾病：烂苹果味糖尿病酮症尿味尿毒症恶臭（组织坏死）--肺脓肿大蒜味有机磷中毒。（五）腮腺1.腮腺炎：

◎急性流行性：急性期能累及胰腺；睾丸或卵巢。

◎腮腺导管结石：

◎急性化脓性腮腺炎。2．腮腺肿痛：混合瘤：质韧呈结节状，边界清楚，移动性尚可。恶性瘤：质硬，有痛感，发展迅速，与周围组织粘连，可伴面瘫。

第四章颈