二尖瓣置换课件

二尖瓣置换MVR手术配合适应症中度、重度二尖瓣狭窄患者二尖瓣脱垂及反流体外循环建立⑴开胸：常规开胸，正中开胸准备骨蜡止血，开胸后剪开心包，暴露心脏及心包内大血管；7号丝线或无损伤线悬吊心包与胸壁上，正中开胸时调换双叶开胸器。⑵游离血管：组织剪和直角钳分离升主动脉与肺动脉间隙，组织剪和直角钳游离上腔静脉，套阻断带和阻断管中弯钳夹备用；组织剪和肾蒂钳游离下腔静脉，套阻断带和阻断管中弯钳夹备用；（心脏过大，病情较重，下腔不易游离时，可在插完主动脉插管和上腔静脉插管，单管转机后再游离）。⑸主动脉插管：递镊子、剪刀打开主动脉外膜，主动脉插管用管道钳夹毕，与11号尖刀一同递与术者，术者用11号尖刀在荷包中央挑破一小口，插入主动脉插管收紧荷包线及阻断管，蚊式钳固定，递7号丝线将主动脉插管与阻断管固定在一起，9×24角针7号丝线固定管道与胸壁上。缓慢松开夹管钳，排出管道内气体与体外循环主动脉供血管连接，组织钳将管道牢固固定于麻醉架上。⑹灌注插管：在缝好的荷包中央插入灌注针，收紧荷包线及阻断管，蚊式钳固定，排气后连接体外停跳灌注液管。（有时在插好静脉插管后再插灌注针）。⑺上腔静脉插管：用蚊式钳或无损伤镊夹住右心耳，在右心耳部位用尖刀或剪刀切开，中弯钳扩切口后经右心耳插入上腔静脉管，7号丝线固定，与黄色上腔引流管连接。⑻下腔静脉插管：用无损伤镊或无损伤心脏组织钳提起右心房下部房壁组织，11号尖刀切开房壁插入下腔静脉管，7号丝线固定，与绿色下腔引流管连接。⑼左心插管：递5×12或4×12双头针带垫片反针，在右上肺静脉入口处缝合包，穿过对头垫片去针，阻断管套上备用，尖刀切开荷包后，插入左心减压管，收紧荷包，蚊式钳固定，与左心吸引管连接。⑽开始体外循环;与体外循环师核对插管及连接，确认无误后，ACT达标后开始体外循环转流。⑾阻断主动脉，灌入停跳液：转机后通过体外循环降低血温，使病人体温下降，一般32℃时有室颤后，递主动脉阻断钳阻断升主动脉，灌注停跳液，心脏表面放置无菌冰屑，保护心肌，这时外科医师才可实施相应的手术。手术步骤与手术配合1、麻醉方式：体外循环下全身麻醉2、手术切口：胸骨正中切口3、手术体位：仰卧位4、特殊物品准备：普器、特器、补片包、2—07×17换瓣线或2—0滑线1包、4—0滑线1包、3—0滑线1包、7×173包、6×142包、4×123包、5×121包、22号、11号、15号刀片、4、7号线、除颤器套2个、电刀1个、吸引器（心内吸引、普吸）、切口巾一块、输血器1个、换瓣器械、测瓣器、试瓣器（蓝棒）、相应瓣膜、骨蜡距前瓣叶基部2∽3㎝处，切除二尖瓣：递镊子、持瓣钳夹持前瓣中央牵向后瓣侧，展开前瓣叶；递11号刀切开、组织剪沿瓣环剪除瓣膜。小碗内盛适量盐水，内置小纱布接取标本。测量瓣环直径，选择合适型号的人造瓣膜：递测瓣器，一般选择25、27、29、31型号，递人造瓣膜，中弯钳固定。⑵连续缝合上瓣法：①于瓣环上分4等分缝置定点线：递4×12无损伤双针带垫片缝合。②自后瓣起针，向两侧缝瓣环：递2—0滑线反针带大垫片连续缝合，备对头垫片。③检查瓣膜开放情况：递试棒棍。手术特点及护理要点

左室破裂：术中操作轻柔，如发生破裂，立即建立体外循环，降温阻断，拆除人工瓣膜，4—0滑线双针带垫片修补破裂口。迅速补充血容量防止休克；在头部、大血管处防止冰袋；使用降压药。栓塞：在立即清除左房血栓、钙化物的同时，在左室腔内塞1块纱布；反复用冰盐水冲洗；开放升主动脉前排尽气体。出血：术前停用阿司匹林、监测ACT、补充新鲜血制品、维生素K等止血药；热纱布压迫创面；使用生物蛋白胶。瓣周漏：术中严密缝合，用双头针带垫片褥式修补，较大漏口用毡片加固缝合，严重者重新换瓣。瓣膜保护：正确使用说明书，禁止触摸瓣叶，生物瓣膜因浸泡在戊二醛中，打开后应用盐水反复冲洗。低心排：常规使用洋地黄和利尿剂；酌情使用正性肌力药物和血管扩张药，维持左房压在15mmHg;补充液体要适量，既不能严谨控制入量以致容量不足，也不能输入过多、过快，加重心脏和肾脏负担。维持水电解质平衡：由于长期服用利尿药可导致低钾；监测电解质及血气分析，及时补充电解质。

心律失常：二尖瓣置换术后最常见心动过缓、房颤，应用阿托品等提高心率；根据血压给予多巴胺、异丙肾上腺素等；静脉滴注利多卡因；使用起搏器。巡回护士要点除常规术前内容外，术前一天要与器械护士沟通，充分做好术前物品准备。巡回护士要了解手术方式，选择合适部位，建立合适静脉通路。熟悉心脏手术体位安置，提前与手术医生沟通，体位摆放舒适；注意保暖。遵医嘱配置微量泵药，协助麻醉医师诱导麻醉、动脉穿刺测压、中心静脉置管等。注意将各线路、管道固定牢固；术者脚下不可有任何障碍物，如，极板线、吸引器管等过多障碍物，以免影响术者操作。心脏手术病情变化快、手术医师操作快、手术中所需用物急等特点，因此，巡回护士应熟悉心脏手术基本所需用物，如无损伤