严重创伤及监护课件

严重创伤及监护安徽省立儿童医院大外科蒋家潭接诊后举措决定有无多系统创伤的存在，分析基层救护人员或听及伤员及家属的陈述。气道用简单迅速的方法保持通畅，给氧。静脉输液，随后可以从中心静脉输液，迅速的输入。直到生命体征数据指示可以减慢。止血，简单快捷。抽血配血及必要的化验，血压不升，立即输血。胸部触诊，听诊，是否有呼吸音，其范围如何，做床边摄片，如果有气胸，呼吸困难，放入胸腔闭式引流管。采集病例，了解伤因，暴力可能的致伤机制，伤前伤后的情况，再评估，再衡量什么是最迫切的问题。神经系统，神智状态，是否皮层下中心有功能障碍。有无一侧偏瘫，是否需要开颅（它有时是挽救生命的）。呼吸循环系统，血气分析提示什么？气胸纠正了吗？需要呼吸机？心电图是否异常？有无肺部及心脏的挫伤。休克，如果有足够的输血输液，血压不能维持，如每小时渗入胸腔的血超过100毫升，就应开胸探查，没有外出血，就应考虑是腹膜后或盆腔出血，要将骨折出血量加起来计算，骨折的一般出血量：股骨1000ml,胫骨500ml，一侧耻骨数约500ml，一根肋骨出血量约75ml。肯定腹部的问题，送手术室作腹部探查。如果生命体征平稳，决定不开颅，胸，腹。才能做检查及处理伤口及骨折等。病因分析严重创伤的致死原因是换气不足，循环不足，组织缺氧，持续出血致循环不足。换气不足

换气不足组织就缺氧，脑如果缺氧5分钟，就常有不能恢复的病理改变，常见原因是上呼吸道阻塞。这往往可用简单的方法清除阻塞，例如吸出黏液，血，呕吐物，并将患者的头向后，下颌拉向前，使舌离开喉背面。（2）心跳停止同时需要心肺复苏，血容量过少或血氧分压低都是心跳停止后不易复苏再停止的原因。（3）外出血很容易用压力止血，内出血处理需要手术。2.交感神经系统活动增加的征状：如果大量液体从血管内失去，观察交感神经活动情况可作为早期诊断血容量过少性休克的可靠依据。如果皮肤和黏膜苍白，四肢冷，出汗多，焦虑，手背，颈部静脉瘪陷，心跳快，脉压减少，脉搏细，快，弱。这些体征应按时记录，经过治疗后，皮肤颜色和温度好转，焦虑消失，脉搏慢，脉压增加。5.尿量减少：肾血管收缩是对血容量过少性休克而发生代偿机能的一部分，按时测定尿量可以明了休克的过程和指导治疗。保留一导尿管测量每小时的尿量和比重，如每小时尿量少于30ml则认为肾血流不足。6.化学测量：血容量过少发生反应是进行性的，仅一次作血的化学测量意义不大，应作早期至挽救成功后的不间断地测定。动脉血气分析是有价值的，氧分压减少常为伤员有进行性的并发症，必需立即解决。脑部损伤急性脑受压的监护可能因外伤后脑水肿或颅内血肿引起，颅内血肿可位于硬脑膜外，硬脑膜下或脑实质内。颅内血肿传聚超过20—30ml以上即可引起急性脑受压，而急性脑受压则逐渐向颅内压增高及脑疝发展典型的症状如下：

(1)意识的变化：典型的情况为原发性昏迷→中间清醒期→二度昏迷。但也可能因原发性昏迷较重，不出现中间清醒期，昏迷逐渐加重。也可能伤后无明显昏迷，而后来由于脑受压而出现继发性昏迷。（2）头疼，呕吐：头疼剧烈，呕吐频繁，常伴有烦躁甚至躁动均为颅内压增高之故。（3）瞳孔的变化：由于天幕切迹疝，同侧动眼神经受压，血肿侧瞳孔逐渐扩大，光反应消失，最终至两侧瞳孔散大。（4）生命体征影响：随着颅内压增高，脉搏减慢，血压升高，呼吸加深，最终导致呼吸衰竭。（5）神经系统体征：由于脑皮质活动区受到压迫，或由于天幕切迹疝压迫大脑脚，可出现血肿对侧偏瘫锥体束征。颅脑损伤生命征及重要监测项目应用监护仪连续性观察脉搏、呼吸、血压、心率、心电图等，有利用提早发现病情变化和早期治疗。脑损伤后对缺氧的耐受较差，需注意观察血氧浓度并予以吸氧。脑损伤后需要脱水剂以降低颅内压，可能会影响电解质的平衡，可有钠水潴留致尿量减少，钾流失等。需定期监测电解质。胸部损伤血胸的监护胸腔出血来源心脏和大血管出血。

肺组织裂伤

胸壁血管如肋间或胸廓内动脉，静脉，横膈或支气管动静脉出血。如果出血不停，应迅速准备开胸手术，结扎肋间或胸廓内动脉或需作肺组织的缝合和切除或取除异物等。如果出血逐渐缓和或已停止，对于出血停止24小时后将积血尽量抽出，或置胸腔闭式引流，有气胸者可在胸廓上方第二肋间锁骨中线外侧插管排气，在胸部下方肋间插管排血，使肺脏早期膨胀，以防感染。预防感染。若血块积聚无法抽吸或引流，可于出血停止后约10天早期剖胸取除血块，并作肋间胸腔闭式引流以使肺脏膨胀。已感染的血胸应尽早行肋间密闭性引流，并用抗生素注入胸腔，给予抗炎治疗，如已成为慢性脓胸，胸腔引流不畅者，应作开放性胸腔引流。腹部损伤

闭合性损伤，患者往往有多发性损伤，易掩盖腹部的症状，故当有多发性损伤时，对腹部损伤应予特别注意，以防漏诊，或延误治疗。监护重点如下：1.详细了解受伤情况，以及外力作用的方式，（是冲击还是挤压），方向和部位。2.一般情况如面色，血压，脉率等的观察，特别注意脉压差。

肠鸣音有无消失。X线检查有无游离气体，腹部平片肝脾之间有无阴影，胃泡影，胃体大弯有无不整齐等。肝区有无密度增高不规则阴影等