现代麻醉与快速康复外科课件

现代麻醉与快速康复外科2022/11/271

现代麻醉与快速康复外科2022/11/261哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素2022/11/272哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.2022/11/273丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术2022/11/274ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）

减轻应激反应的干预措施2022/11/275减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功2022/11/276ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:47多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册2022/11/277多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南A普外科——

ERAS应用最早、最为成功的领域

早在2005年，

已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作2009年，

ERAS工作组发布结直肠手术专家共识2009年，

ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南2022/11/278普外科——

ERAS应用最早、最为成功的领域

早在2005年2012年，ERAS学会发布

普外科三大ERAS指南，规范临床工作胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-8302022/11/2792012年，ERAS学会发布

普外科三大ERAS指南，规范临ERAS的实施离不开麻醉的配合麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿2022/11/2710ERAS的实施离不开麻醉的配合麻醉方法的改进2022/11ERAS的实施离不开麻醉的配合围术期疼痛治疗预防性镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗2022/11/2711ERAS的实施离不开麻醉的配合围术期疼痛治疗2022/11ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–172022/11/2712ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术体温>36℃2022/11/2713ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：2022/11/2714NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡晶体液优于0.9％的生理盐水2022/11/2715ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否FTc：降主动脉血流速度（Velocityofbioodfiowinthedescendingaorta）SV：每搏输出量（strokevolume）2022/11/2716术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.2022/11/2717术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.2022/11/27188成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛2022/11/2719疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术2022/11/2720ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠

McDonnell在2004年ASA年会上个案报道将腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛并发现病人的感觉阻滞平面为T8-L1,2。McDonnellJG,O’DonnellBD,TuiteD,etal.TheregionalabdominalfieldInfiltration(R.A.F.I.)technique:Computerisedtomographicandanatomicalidentificationofanovelapproachtothetransversusabdominisneuro-vascularfascialplane.Anesthesiology,2004,101:A899

2022/11/2721McDonnell在2004年ASA年会上个案报道将腹横肌术后镇痛效果的随机对照试验2007年McDonnell，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验。全麻诱导后，经双侧Petit三角给予腹横肌平面0.375%左旋布比卡因20ml。结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻VAS评分（1±1.4vs6.6±2.8,P<0.05）及术后各个时间点（2h、4h、6h、24h）的VAS评分。术后24h吗啡总需要量下降

21.9±8.9mgvs80.4±19.2mg,P<0.05。McDonnellJG,O’DonnellB,CurleyG,etal.Theanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockafterabdominalsurgery:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2007,104(1):193-72022/11/2722术后镇痛效果的随机对照试验2007年McDonnell，腹部腹横肌平面阻滞支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。超长效局麻药腹壁阻滞+静脉镇痛可能会成为腹部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的理念。2022/11/2723腹横肌平面阻滞支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案2022/11/2724IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnal总结：ERAS：

众多围术期处理措施的综合优化术中措施ClinicalNutrition31(2012)783-800术后措施术前措施麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流术前宣教

优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估2022/11/2725总结：ERAS：

众多围术期处理措施的综合优化术中CliniThankYou2022/11/2726ThankYou2022/11/2626

现代麻醉与快速康复外科2022/11/2727

现代麻醉与快速康复外科2022/11/261哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素2022/11/2728哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.2022/11/2729丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥ERAS——一个崭新的理念ERAS

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Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术2022/11/2730ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）

减轻应激反应的干预措施2022/11/2731减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功2022/11/2732ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:47多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册2022/11/2733多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南A普外科——

ERAS应用最早、最为成功的领域

早在2005年，

已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作2009年，

ERAS工作组发布结直肠手术专家共识2009年，

ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南2022/11/2734普外科——

ERAS应用最早、最为成功的领域

早在2005年2012年，ERAS学会发布

普外科三大ERAS指南，规范临床工作胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-8302022/11/27352012年，ERAS学会发布

普外科三大ERAS指南，规范临ERAS的实施离不开麻醉的配合麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿2022/11/2736ERAS的实施离不开麻醉的配合麻醉方法的改进2022/11ERAS的实施离不开麻醉的配合围术期疼痛治疗预防性镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗2022/11/2737ERAS的实施离不开麻醉的配合围术期疼痛治疗2022/11ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–172022/11/2738ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术体温>36℃2022/11/2739ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：2022/11/2740NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡晶体液优于0.9％的生理盐水2022/11/2741ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否FTc：降主动脉血流速度（Velocityofbioodfiowinthedescendingaorta）SV：每搏输出量（strokevolume）2022/11/2742术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.2022/11/2743术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.2022/11/27448成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛2022/11/2745疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术2022/11/2746ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠

McDonnell在2004年ASA年会上个案报道将腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛并发现病人的感觉阻滞平面为T8-L1,2。McDonnellJG,O’DonnellBD,TuiteD,etal.TheregionalabdominalfieldInfiltration(R.A.F.I.)technique:Computerisedtomographicandanatomicalidentificationofanovelapproachtothetransversusabdominisneuro-vascularfascialplane.Anesthesiology,2004,101:A899

2022/11/2747McDonnell在2004年ASA年会上个案报道将腹横肌术后镇痛效果的随机对照试验2007年McDonnell，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验。全麻诱导后，经双侧Petit三角给予腹横肌平面0.375%左旋布比卡因20ml。结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻VAS评分（1±1.4vs6.6±2.8,P<0.05）及术后各个时间点（2h、4h、6h、24h）的VAS评分。术后24h吗啡总需要量下降

21.9±8.9mgvs80.4±19.2mg,P<0.05。McDonnellJG,O’DonnellB,CurleyG,etal.Thean