讲题一：CARDS十年-改变的力量课件

CARDS十年，改变的力量

——从2014ADA糖尿病指南看糖尿病血脂

管理理念变迁

CARDS十年，改变的力量

——从2014ADA糖尿病指1十年，能改变什么？糖尿病管理十年变迁十年前十年后我国糖尿病患病人群约两千多万这个数字令人震惊地超过了1亿糖尿病被冠名“富贵病”糖尿病走入千家万户强化降糖是主流观念适当控制血糖成为潮流人们视胰岛素为“毒品”，不到万不得已绝不使用胰岛素早用早受益的理念被越来越多的人认可糖尿病管理就是控制高血糖开始重视糖尿病多种危险因素综合管理十年，能改变什么？糖尿病管理十年变迁十年前十年后我国糖尿病患2十年间，糖尿病血脂管理经历了怎样的变迁？十年间，糖尿病血脂管理经历了怎样的变迁？3十年前（2004年）ADA糖尿病指南

对血脂管理的推荐DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY20041启动他汀看胆固醇水平年龄>40岁,TC≥135mg/dL，启动他汀治疗使LDL降低30%2所有DM患者一致的治疗目标LDL<100mg/dL(2.6mmol/l)3重视TG/HDL-C治疗和达标使用烟酸使TG<150mg/dL，HDL>40mg/dL(女性>50mg)4推荐使用联合治疗为了血脂达标，他汀类联合贝特类或烟酸类是必需的十年前（2004年）ADA糖尿病指南

对血脂管理的推荐DIA4十年后，

2014年ADA糖尿病指南更新大部分DM患者启动他汀超越胆固醇水平确诊CVD；＞40岁且伴≥1种CVD危险因素；④不推荐联合治疗降脂药联合应用并不比他汀单药治疗带来更多心血管获益，故不推荐；③弱化了对TG和HDL-C的推荐TG<150mg/dL，HDL-C>40mg/dL(女性>50mg)是可取的，首选生活方式干预但使用他汀使LDL-C达标仍是首选策略；目标值更低无CVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/l)有CVD者LDL-C＜70mg/dl(1.8mmol/l)DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014十年后，

2014年ADA糖尿病指南更新大部分DM患者启动他5UKPDS研究首次揭示了

糖尿病大血管并发症首要元凶：LDL-CTurnerRC.etalBMJ1998;316:823-828.调整多种危险因素后，危险因素与CHD风险相关性排序LDL：No.1HDL：No.2调整多种其他危险因素后，TG与糖尿病CHD风险未显示相关性。UKPDS研究首次揭示了

糖尿病大血管并发症首要元凶：LD62013ADA年会

公布最新研究，进一步证实了

LDL-C在糖尿病CHD发病中的重要意义ADA2013,Poster1425选取2009-2010年美国全国健康与营养调查（NHANES）中的糖尿病人群（年龄≥40岁，平均LDL-C101mg/dl，25.7%有CHD病史），采用基于Framingham风险方程的MarkovCHD风险模型，估计在LDL-C水平增加5%、10%或15%情况下的CHD事件数量。CHD事件包括致死性和非致死性心肌梗死和心绞痛2013ADA年会公布最新研究，进一步证实了

LDL-7LDL-C微量增加即导致T2DM患者CHD风险增加5年和10年内总CHD事件发生率增加的百分比（%）这意味着，年龄≥40岁的美国DM人群LDL-C增高15%，则10年内分别增加108,363例非致死性CHD和12,040例致死性CHD病例LDL-C水平增加百分比ADA2013,Poster1425LDL-C微量增加即导致T2DM患者CHD风险增加5年和108指南十年变迁，改变了什么？胆固醇管理得到高度重视，治疗理念不断提升：管理胆固醇水平降低CVD总体风险指南十年变迁，改变了什么？胆固醇管理得到高度重视，治疗理念不9十年经典，持续推动DM胆固醇管理理念不断进步唯一专门在糖尿病患者中进行的他汀临床终点研究-----CARDS十年经典，持续推动DM胆固醇管理理念不断进步唯一专门在糖尿病10CARDS：时代背景DM高CVD风险和不断上升的死亡率呼唤更有效的CVD一级预防;123当时的DM血脂管理指南强调LDL-C升高时使用他汀，而事实上很多DM患者

LDL-C常常无显著增高;DM患者的血糖和血压管理倍受重视，而是否需要降脂治疗，学术界充满困惑。CARDS：时代背景DM高CVD风险和不断上升的死亡率12311CARDS从一开始就充满了创新ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇.第一个专门针对2型糖尿病患者的他汀一级预防试验入选基线LDL-C水平不高的人群【平均3.0mmol/L(117mg/dL)】使LDL-C水平降得更低【平均降至2.1mmol/L(80mg/dl)】123CARDS从一开始就充满了创新ColhounHM,Tho12CARDS研究设计入选患者:在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C≤4.14mmol/L

(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75岁ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.2838患者阿托伐他汀10mg/天安慰剂304个主要终点事件随机分组前6周安慰剂基线期安慰剂CARDS研究设计入选患者:ColhounHM,Tho13阿托伐他汀

显著降低TC和LDL-C水平安慰剂阿托伐他汀ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.平均降至2.1mmol/L(80mg/dl)阿托伐他汀

显著降低TC和LDL-C水平安慰剂阿托伐他汀14ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要终点：首次发生主要心血管事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中年安慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83累积危险(%)051015012344.7537%P=0.001由于疗效显著，研究比预期提前2年结束阿托伐他汀

显著降低DM患者主要CV事件ColhounHM,BetteridgeDJ,Dur15阿托伐他汀

显著降低DM患者的卒中事件G.A.Hitman,etal.Diabet.Med.24,1313–1321(2007)卒中累积风险比（%）阿托伐他汀安慰剂随机时间（年）48%P=0.016阿托伐他汀

显著降低DM患者的卒中事件G.A.Hitma16亚组[

mmol/L(mg/dL)]安慰剂n(%)阿托伐他汀n(%)HR(95%CI)LDL-C≥3.1(120)66(9.5)44(6.1)0.62(0.43,0.91)LDL-C<3.1(120)61(8.5)39(5.6)0.63(0.42,0.94)P=.96HDL-C≥1.35(54)62(8.4)36(5.2)0.59(0.39,0.89)HDL-C<1.35(54)65(9.6)47(6.4)0.66(0.45,0.95)P=.71TG≥1.7(150)67(9.6)40(5.5)0.56(0.38,0.82)TG<1.7(150)60(8.4)43(6.1)0.71(0.48,1.05)P=.40TC≥5.4(200)71(10.1)44(6.2)0.59(0.41,0.86)TC<5.4(200)56(7.9)39(5.5)0.67(0.45,1.01)P=.67ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696..2.4.6.811.2阿托伐他汀更好

安慰剂更好DM患者使用阿托伐他汀普遍获益，与基线LDL-C水平无关亚组[mmol/L(mg/dL)]安慰17CARDS研究结论结论一结论二基线LDL-C无明显升高的DM患者使用阿托伐他汀治疗显著降低了CVD事件获益与基线LDL-C水平无关CARDS研究结论结论一结论二基线LDL-C无明显升高的18CARDS对当时的血脂管理理念

提出挑战挑战一：DM患者启动他汀治疗是否需要特定LDL-C阈值？挑战二：当时指南中2.6mmol/L的LDL-C治疗目标是否可以更低？CARDS对当时的血脂管理理念

提出挑战挑战一：DM患者启动19DM患者启动他汀治疗是否需要

特定LDL-C阈值？针对挑战一的进一步探索DM患者启动他汀治疗是否需要

特定LDL-C阈值？针对挑战一20ASCOT-DM亚组：再次针对基线LDL-C无显著增高的DM合并高血压人群入选患者:高血压+2型糖尿病3+CVD危险因素无冠心病病史TC6.5mmol/L(250mg/dL)且TGs4.5mmol/L(400mg/dL)40-79岁阿托伐他汀10mg/天安慰剂2532

患者主要终点：总心血管事件和手术，包括心血管死亡、非致死性MI（症状性或静息性）、不稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛、威胁生命的心律失常、非致死性心衰、非致死性卒中、外周动脉疾病、视网膜血管血栓、血管重建、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经功能缺损。DiabetesCare28:1151–1157,2005ASCOT-DM亚组：再次针对基线LDL-C无显著增高的DM2123%P=0.036安慰剂阿托伐他汀DiabetesCare28:1151–1157,2005结果：阿托伐他汀显著降低了DM合并高血压患者的心血管事件总心血管事件和手术（%）23%安慰剂阿托伐他汀DiabetesCare28:11222008CTT荟萃分析：

专门针对糖尿病患者的降胆固醇治疗分析入选14项他汀研究，共18,686例糖尿病患者数据

平均随访4.3年主要终点：LDL-C每降低1.0mmol/L对主要血管事件的影响，主要血管事件定义为心梗梗死或冠心病死亡、卒中、冠脉血管重建Lancet2008;371:117-1252008CTT荟萃分析：

专门针对糖尿病患者的降胆固醇治疗23结果：他汀治疗

显著降低DM患者的主要血管事件主要冠脉事件22%P<0.0001冠脉血管重建25%P<0.0001卒中21%P=0.0002主要血管事件21%P<0.0001LDL-C每降低1mmol/LLancet2008;371:117-125结果：他汀治疗

显著降低DM患者的主要血管事件主要22%冠脉242008CTT荟萃分析：

他汀治疗的临床获益与基线血脂状况无关Lancet2008;371:117-125TCLDL-CHDL-CTGLDL/HDL2008CTT荟萃分析：

他汀治疗的临床获益与基线血脂状25

无论男女老少，肥胖与否，不管是否罹患轻度肾脏疾病，所有糖尿病患者均能从他汀治疗中获益。更为重要的是，即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能从他汀治疗中获益。─Dr.ColinBaigent(CTT协作组成员，牛津大学)Lancet2008;371:117-125糖尿病类型性别年龄是否降压治疗BMI收缩压舒张压吸烟状况eGFRCV风险2008CTT荟萃分析：

多种类型糖尿病患者均可从他汀治疗中获益无论男女老少，肥胖与否，不管是否罹患轻度肾脏疾26十年探索推动了指南更新：

大部分DM患者启动他汀无需考虑LDL-C合并CVD者；无CVD，年龄>40岁，合并1个以上RF**RF包括血脂紊乱、高血压、吸烟、蛋白尿、早发CVD家族史以降低大血管事件为最终目标，下列DM患者无论基线LDL-C应立即启动他汀DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20142013中国糖尿病管理指南（征求意见稿）《2013中国2型糖尿病防治指南》同样做出了上述推荐十年探索推动了指南更新：

大部分DM患者启动他汀无需考虑LD27DM患者他汀目标值是否可以更低？针对挑战二的进一步探索DM患者他汀目标值是否可以更低？针对挑战二的进一步探索28他汀一级预防研究显示：

LDL-C降低更多，事件更低JAmCollCardiol2004;43:2142–6Y=0.0599x-3.3952R2=0.9305P=0.0019109876542310-1557595115135155175195冠心病事件(%)LDL-C(mg/dL)Woscops-pAFCAPS-pWOSCOPS-SASCOT-PAFCAPS-SASCOT-S他汀一级预防研究显示：

LDL-C降低更多，事件更低JAm29TNT-DM亚组：

强化阿托伐他汀治疗使LDL-C降低更多能否获益更多？入选患者全球256个中心；确诊CHD患者；伴有糖尿病n＝1,501阿托伐他汀80mg/d(n=748)阿托伐他汀10mg/天(n=753)随访4.9年主要终点:首次发生主要心血管事件（冠心病死亡，非致死性、非操作相关性心肌梗塞，心脏骤停复苏，致死性或非致死性卒中）的时间ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226TNT-DM亚组：

强化阿托伐他汀治疗使LDL-C降低更多能30TNT-DM亚组：阿托伐他汀积极治疗，

LDL-C降低更多，获益更显著HR:0.75(95%CI0.58,0.97)P=0.026阿托伐他汀

10mgLDL-C：96.7→98.6mg/dl(2.56mmol/L)阿托伐他汀

80mgLDL-C：95.6→77mg/dl(2.0mmol/L)0.200.100.150.0500123456时间(年)主要终点事件发生率ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006;29:1220-122625%P=0.026TNT-DM亚组：阿托伐他汀积极治疗，

LDL-C降低更多，31合并CVD者LDL-C目标：<1.8mmo/L(70mg/dl)无CVD者LDL-C目标：<2.6mmo/L(100mg/dl)十年探索推动了指南更新：

LDL-C目标值更低以降低大血管事件为最终目标，DM患者应使用他汀降LDL-C达标DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20142013中国糖尿病管理指南（征求意见稿）《2013中国2型糖尿病防治指南》同样做出了上述推荐合并CVD者无CVD者十年探索推动了指南更新：以降低大血管32扩大了他汀应用人群

–ACS，老年人，糖尿病，高血压他汀vs.安慰剂，显著降低死亡和心血管事件风险1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL稳定型CHD患者，更积极他汀治疗更多获益2006SPARCL卒中患者积极他汀治疗可降低卒中再发风险2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据CARDS和其他研究一起

奠定了他汀降低CVD事件的基石地位扩大了他汀应用人群他汀vs.安慰剂，显著降低死亡和心血管33对于糖尿病患者，他汀不是单纯降脂药物，

而是降低大血管事件的基础用药降胆固醇稳定/逆转斑块降低ASCVD单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的

LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP对于糖尿病患者，他汀不是单纯降脂药物，

而是降低大血管事件的34指南十年变迁，改变了什么？对甘油三酯（TG）认识的更加客观：高TG积极药物干预高TG弱化药物干预积极生活方式干预指南十年变迁，改变了什么？对甘油三酯（TG）认识的更加客观：35十年间对甘油三酯（TG）认识的更加客观2004ADA指南脂质管理旨在降低LDL-C、升高HDL-C和降低TG，以降低2型糖尿病患者的大血管病变和死亡风险，尤其在之前有CVD的患者中。使用烟酸降低TG和升高HDL-C可降低已存在CVD、低HDL-C和正常LDL-C患者的心血管事件风险2014ADA指南高TG应通过饮食和生活方式干预来解决严重高TG（>1000mg/dl）应立即使用药物治疗（纤维酸衍生物，烟酸，或鱼油）以降低急性胰腺炎风险如果无严重高TG，靶向治疗HDL-C和TG缺乏强有力证据DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014十年前：积极药物治疗十年后：弱化药物治疗十年间对甘油三酯（TG）认识的更加客观2004ADA指南脂36JAMA.2009;302(18):1993-2000.进一步调整的危险因素包括：年龄、收缩压、吸烟、糖尿病病史、BMI、及其他血脂水平（如评估TG与CHD的关系时，调整HDL-C和Non-HDL-C）Non-HDL-CHDL-CTG仅调整年龄和性别进一步调整多个危险因素平均水平平均水平平均水平CHD风险CHD风险CHD风险大规模人群汇总分析：调整多种危险因素，

TG与CHD风险不相关(68项长期前瞻性研究,N=302,430)JAMA.2009;302(18):1993-2000.37ACCORD：

非诺贝特与安慰剂相比

未能更多降低心血管事件ACCORD入选5518名心血管高危的2型糖尿病患者，随机分为辛伐他汀+非诺贝特治疗组（非诺贝特组）和辛伐他汀+安慰剂治疗组（安慰剂组），主要终点为首次发生非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管事件死亡。平均随访4.7年NEnglJMed2010;362:1563-1574ACCORD：非诺贝特与安慰剂相比

未能更多降低心血管事件38AIM-HIGH：

烟酸治疗未能带来CV获益入选3414例稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。累积主要终点事件患者百分比（%）血脂水平变化（mg/dl）：（基线和治疗2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62烟酸+他汀安慰剂+他汀P=0.79主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.年AIM-HIGH：

烟酸治疗未能带来CV获益入选3414例稳39HPS2-THRIVE：缓释烟酸/拉罗匹仑治疗未能降低主要血管事件HPS2-THRIVE入选25,673例心血管高危患者，其中包括10,932名中国患者及8,299名2型糖尿病的患者。受试者均接受辛伐他汀40mg/d治疗，必要时加用依折麦布，使总胆固醇达标(135mg/dl)，随机分组给予2g/d缓释型烟酸+40mg拉罗皮仑或安慰剂；主要终点为主要心血管事件（冠心病死亡、非致命性MI、中风或冠脉血管重建）EuropeanHeartJournal(2013)34,1279–1291事件率（%）随访时间（年）安慰剂缓释烟酸/拉罗匹仑HPS2-THRIVE：缓释烟酸/拉罗匹仑治疗未能降低主要血40HPS2-THRIVE：缓释烟酸/拉罗匹仑治疗增加了多种不良事件风险EuropeanHeartJournal(2013)34,1279–1291糖尿病并发症新发糖尿病感染胃肠道不良事件骨骼肌不良事件心衰出血皮肤不良事件患者百分比（%）中国人群肌病的发生率高于欧洲人群四倍安慰剂缓释烟酸/拉罗匹仑HPS2-THRIVE：缓释烟酸/拉罗匹仑治疗增加了多种不良41十年探索推动了指南更新：

弱化了高TG的药物治疗干预DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014高TG应通过饮食和生活方式干预来解决严重高TG（>1000mg/dl）应立即使用药物治疗（纤维酸衍生物，烟酸，或鱼油）以降低急性胰腺炎风险如果无严重高TG，靶向治疗HDL-C和TG缺乏强有力证据十年探索推动了指南更新：

弱化了高TG的药物治疗干预Diab42十年探索推动了指南更新：

他汀治疗（而非其他降脂治疗）越来越被重视以降低大血管事件为最终目标，DM患者首选他汀类药物的靶向降LDL-C治疗DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20142013中国糖尿病管理指南（征求意见稿）《2013中国2型糖尿病防治指南》同样做出了上述推荐

靶向降LDL-C的他汀治疗是首选策略联合治疗未显示比单独他汀治疗能带来额外获益，因此不常规推荐联合治疗十年探索推动了指南更新：

他汀治疗（而非其他降脂治疗）越来越43CARDS十年，推动指南不断前进胆固醇管理得到高度重视，治疗理念不断提升：他汀治疗在糖尿病患者必不可少：对甘油三酯（TG）认识的更加客观：管理血脂水平达标管理CVD总体风险不仅降低LDL-C更是降低大血管事件积极药物干预弱化药物干预积极生活方式干预CARDS十年，推动指南不断前进胆固醇管理得到高度重视，治疗44他汀和降糖、降压药一起

成为糖尿病管理的三大基石药物降糖药降压药他汀守卫DM患者微血管和大血管健康改善DM患者近远期预后他汀和降糖、降压药一起

成为糖尿病管理的三大基石药物降糖药降45ThanksThanks46CARDS十年，改变的力量

——从2014ADA糖尿病指南看糖尿病血脂

管理理念变迁

CARDS十年，改变的力量

——从2014ADA糖尿病指47十年，能改变什么？糖尿病管理十年变迁十年前十年后我国糖尿病患病人群约两千多万这个数字令人震惊地超过了1亿糖尿病被冠名“富贵病”糖尿病走入千家万户强化降糖是主流观念适当控制血糖成为潮流人们视胰岛素为“毒品”，不到万不得已绝不使用胰岛素早用早受益的理念被越来越多的人认可糖尿病管理就是控制高血糖开始重视糖尿病多种危险因素综合管理十年，能改变什么？糖尿病管理十年变迁十年前十年后我国糖尿病患48十年间，糖尿病血脂管理经历了怎样的变迁？十年间，糖尿病血脂管理经历了怎样的变迁？49十年前（2004年）ADA糖尿病指南

对血脂管理的推荐DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY20041启动他汀看胆固醇水平年龄>40岁,TC≥135mg/dL，启动他汀治疗使LDL降低30%2所有DM患者一致的治疗目标LDL<100mg/dL(2.6mmol/l)3重视TG/HDL-C治疗和达标使用烟酸使TG<150mg/dL，HDL>40mg/dL(女性>50mg)4推荐使用联合治疗为了血脂达标，他汀类联合贝特类或烟酸类是必需的十年前（2004年）ADA糖尿病指南

对血脂管理的推荐DIA50十年后，

2014年ADA糖尿病指南更新大部分DM患者启动他汀超越胆固醇水平确诊CVD；＞40岁且伴≥1种CVD危险因素；④不推荐联合治疗降脂药联合应用并不比他汀单药治疗带来更多心血管获益，故不推荐；③弱化了对TG和HDL-C的推荐TG<150mg/dL，HDL-C>40mg/dL(女性>50mg)是可取的，首选生活方式干预但使用他汀使LDL-C达标仍是首选策略；目标值更低无CVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/l)有CVD者LDL-C＜70mg/dl(1.8mmol/l)DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014十年后，

2014年ADA糖尿病指南更新大部分DM患者启动他51UKPDS研究首次揭示了

糖尿病大血管并发症首要元凶：LDL-CTurnerRC.etalBMJ1998;316:823-828.调整多种危险因素后，危险因素与CHD风险相关性排序LDL：No.1HDL：No.2调整多种其他危险因素后，TG与糖尿病CHD风险未显示相关性。UKPDS研究首次揭示了

糖尿病大血管并发症首要元凶：LD522013ADA年会

公布最新研究，进一步证实了

LDL-C在糖尿病CHD发病中的重要意义ADA2013,Poster1425选取2009-2010年美国全国健康与营养调查（NHANES）中的糖尿病人群（年龄≥40岁，平均LDL-C101mg/dl，25.7%有CHD病史），采用基于Framingham风险方程的MarkovCHD风险模型，估计在LDL-C水平增加5%、10%或15%情况下的CHD事件数量。CHD事件包括致死性和非致死性心肌梗死和心绞痛2013ADA年会公布最新研究，进一步证实了

LDL-53LDL-C微量增加即导致T2DM患者CHD风险增加5年和10年内总CHD事件发生率增加的百分比（%）这意味着，年龄≥40岁的美国DM人群LDL-C增高15%，则10年内分别增加108,363例非致死性CHD和12,040例致死性CHD病例LDL-C水平增加百分比ADA2013,Poster1425LDL-C微量增加即导致T2DM患者CHD风险增加5年和1054指南十年变迁，改变了什么？胆固醇管理得到高度重视，治疗理念不断提升：管理胆固醇水平降低CVD总体风险指南十年变迁，改变了什么？胆固醇管理得到高度重视，治疗理念不55十年经典，持续推动DM胆固醇管理理念不断进步唯一专门在糖尿病患者中进行的他汀临床终点研究-----CARDS十年经典，持续推动DM胆固醇管理理念不断进步唯一专门在糖尿病56CARDS：时代背景DM高CVD风险和不断上升的死亡率呼唤更有效的CVD一级预防;123当时的DM血脂管理指南强调LDL-C升高时使用他汀，而事实上很多DM患者

LDL-C常常无显著增高;DM患者的血糖和血压管理倍受重视，而是否需要降脂治疗，学术界充满困惑。CARDS：时代背景DM高CVD风险和不断上升的死亡率12357CARDS从一开始就充满了创新ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇.第一个专门针对2型糖尿病患者的他汀一级预防试验入选基线LDL-C水平不高的人群【平均3.0mmol/L(117mg/dL)】使LDL-C水平降得更低【平均降至2.1mmol/L(80mg/dl)】123CARDS从一开始就充满了创新ColhounHM,Tho58CARDS研究设计入选患者:在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C≤4.14mmol/L

(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75岁ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.2838患者阿托伐他汀10mg/天安慰剂304个主要终点事件随机分组前6周安慰剂基线期安慰剂CARDS研究设计入选患者:ColhounHM,Tho59阿托伐他汀

显著降低TC和LDL-C水平安慰剂阿托伐他汀ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.平均降至2.1mmol/L(80mg/dl)阿托伐他汀

显著降低TC和LDL-C水平安慰剂阿托伐他汀60ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要终点：首次发生主要心血管事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中年安慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83累积危险(%)051015012344.7537%P=0.001由于疗效显著，研究比预期提前2年结束阿托伐他汀

显著降低DM患者主要CV事件ColhounHM,BetteridgeDJ,Dur61阿托伐他汀

显著降低DM患者的卒中事件G.A.Hitman,etal.Diabet.Med.24,1313–1321(2007)卒中累积风险比（%）阿托伐他汀安慰剂随机时间（年）48%P=0.016阿托伐他汀

显著降低DM患者的卒中事件G.A.Hitma62亚组[

mmol/L(mg/dL)]安慰剂n(%)阿托伐他汀n(%)HR(95%CI)LDL-C≥3.1(120)66(9.5)44(6.1)0.62(0.43,0.91)LDL-C<3.1(120)61(8.5)39(5.6)0.63(0.42,0.94)P=.96HDL-C≥1.35(54)62(8.4)36(5.2)0.59(0.39,0.89)HDL-C<1.35(54)65(9.6)47(6.4)0.66(0.45,0.95)P=.71TG≥1.7(150)67(9.6)40(5.5)0.56(0.38,0.82)TG<1.7(150)60(8.4)43(6.1)0.71(0.48,1.05)P=.40TC≥5.4(200)71(10.1)44(6.2)0.59(0.41,0.86)TC<5.4(200)56(7.9)39(5.5)0.67(0.45,1.01)P=.67ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696..2.4.6.811.2阿托伐他汀更好

安慰剂更好DM患者使用阿托伐他汀普遍获益，与基线LDL-C水平无关亚组[mmol/L(mg/dL)]安慰63CARDS研究结论结论一结论二基线LDL-C无明显升高的DM患者使用阿托伐他汀治疗显著降低了CVD事件获益与基线LDL-C水平无关CARDS研究结论结论一结论二基线LDL-C无明显升高的64CARDS对当时的血脂管理理念

提出挑战挑战一：DM患者启动他汀治疗是否需要特定LDL-C阈值？挑战二：当时指南中2.6mmol/L的LDL-C治疗目标是否可以更低？CARDS对当时的血脂管理理念

提出挑战挑战一：DM患者启动65DM患者启动他汀治疗是否需要

特定LDL-C阈值？针对挑战一的进一步探索DM患者启动他汀治疗是否需要

特定LDL-C阈值？针对挑战一66ASCOT-DM亚组：再次针对基线LDL-C无显著增高的DM合并高血压人群入选患者:高血压+2型糖尿病3+CVD危险因素无冠心病病史TC6.5mmol/L(250mg/dL)且TGs4.5mmol/L(400mg/dL)40-79岁阿托伐他汀10mg/天安慰剂2532

患者主要终点：总心血管事件和手术，包括心血管死亡、非致死性MI（症状性或静息性）、不稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛、威胁生命的心律失常、非致死性心衰、非致死性卒中、外周动脉疾病、视网膜血管血栓、血管重建、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经功能缺损。DiabetesCare28:1151–1157,2005ASCOT-DM亚组：再次针对基线LDL-C无显著增高的DM6723%P=0.036安慰剂阿托伐他汀DiabetesCare28:1151–1157,2005结果：阿托伐他汀显著降低了DM合并高血压患者的心血管事件总心血管事件和手术（%）23%安慰剂阿托伐他汀DiabetesCare28:11682008CTT荟萃分析：

专门针对糖尿病患者的降胆固醇治疗分析入选14项他汀研究，共18,686例糖尿病患者数据

平均随访4.3年主要终点：LDL-C每降低1.0mmol/L对主要血管事件的影响，主要血管事件定义为心梗梗死或冠心病死亡、卒中、冠脉血管重建Lancet2008;371:117-1252008CTT荟萃分析：

专门针对糖尿病患者的降胆固醇治疗69结果：他汀治疗

显著降低DM患者的主要血管事件主要冠脉事件22%P<0.0001冠脉血管重建25%P<0.0001卒中21%P=0.0002主要血管事件21%P<0.0001LDL-C每降低1mmol/LLancet2008;371:117-125结果：他汀治疗

显著降低DM患者的主要血管事件主要22%冠脉702008CTT荟萃分析：

他汀治疗的临床获益与基线血脂状况无关Lancet2008;371:117-125TCLDL-CHDL-CTGLDL/HDL2008CTT荟萃分析：

他汀治疗的临床获益与基线血脂状71

无论男女老少，肥胖与否，不管是否罹患轻度肾脏疾病，所有糖尿病患者均能从他汀治疗中获益。更为重要的是，即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能从他汀治疗中获益。─Dr.ColinBaigent(CTT协作组成员，牛津大学)Lancet2008;371:117-125糖尿病类型性别年龄是否降压治疗BMI收缩压舒张压吸烟状况eGFRCV风险2008CTT荟萃分析：

多种类型糖尿病患者均可从他汀治疗中获益无论男女老少，肥胖与否，不管是否罹患轻度肾脏疾72十年探索推动了指南更新：

大部分DM患者启动他汀无需考虑LDL-C合并CVD者；无CVD，年龄>40岁，合并1个以上RF**RF包括血脂紊乱、高血压、吸烟、蛋白尿、早发CVD家族史以降低大血管事件为最终目标，下列DM患者无论基线LDL-C应立即启动他汀DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20142013中国糖尿病管理指南（征求意见稿）《2013中国2型糖尿病防治指南》同样做出了上述推荐十年探索推动了指南更新：

大部分DM患者启动他汀无需考虑LD73DM患者他汀目标值是否可以更低？针对挑战二的进一步探索DM患者他汀目标值是否可以更低？针对挑战二的进一步探索74他汀一级预防研究显示：

LDL-C降低更多，事件更低JAmCollCardiol2004;43:2142–6Y=0.0599x-3.3952R2=0.9305P=0.0019109876542310-1557595115135155175195冠心病事件(%)LDL-C(mg/dL)Woscops-pAFCAPS-pWOSCOPS-SASCOT-PAFCAPS-SASCOT-S他汀一级预防研究显示：

LDL-C降低更多，事件更低JAm75TNT-DM亚组：

强化阿托伐他汀治疗使LDL-C降低更多能否获益更多？入选患者全球256个中心；确诊CHD患者；伴有糖尿病n＝1,501阿托伐他汀80mg/d(n=748)阿托伐他汀10mg/天(n=753)随访4.9年主要终点:首次发生主要心血管事件（冠心病死亡，非致死性、非操作相关性心肌梗塞，心脏骤停复苏，致死性或非致死性卒中）的时间ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226TNT-DM亚组：

强化阿托伐他汀治疗使LDL-C降低更多能76TNT-DM亚组：阿托伐他汀积极治疗，

LDL-C降低更多，获益更显著HR:0.75(95%CI0.58,0.97)P=0.026阿托伐他汀

10mgLDL-C：96.7→98.6mg/dl(2.56mmol/L)阿托伐他汀

80mgLDL-C：95.6→77mg/dl(2.0mmol/L)0.200.100.150.0500123456时间(年)主要终点事件发生率ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006;29:1220-122625%P=0.026TNT-DM亚组：阿托伐他汀积极治疗，

LDL-C降低更多，77合并CVD者LDL-C目标：<1.8mmo/L(70mg/dl)无CVD者LDL-C目标：<2.6mmo/L(100mg/dl)十年探索推动了指南更新：

LDL-C目标值更低以降低大血管事件为最终目标，DM患者应使用他汀降LDL-C达标DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20142013中国糖尿病管理指南（征求意见稿）《2013中国2型糖尿病防治指南》同样做出了上述推荐合并CVD者无CVD者十年探索推动了指南更新：以降低大血管78扩大了他汀应用人群

–ACS，老年人，糖尿病，高血压他汀vs.安慰剂，显著降低死亡和心血管事件风险1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL稳定型CHD患者，更积极他汀治疗更多获益2006SPARCL卒中患者积极他汀治疗可降低卒中再发风险2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据CARDS和其他研究一起

奠定了他汀降低CVD事件的基石地位扩大了他汀应用人群他汀vs.安慰剂，显著降低死亡和心血管79对于糖尿病患者，他汀不是单纯降脂药物，

而是降低大血管事件的基础用药降胆固醇稳定/逆转斑块降低ASCVD单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的

LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP对于糖尿病患者，他汀不是单纯降脂药物，

而是降低大血管事件的80指南十年变迁，改变了什么？对甘油三酯（TG）认识的更加客观：高TG积极药物干预高TG弱化药物干预积极生活方式干预指南十年变迁，改变了什么？对甘油三酯（TG）认识的更加客观：81十年间对甘油三酯（TG）认识的更加客观2004ADA指南脂质管理旨在降低LDL-C、升高HDL-C和降低TG，以降低2型糖尿病患者的大血管病变和死亡风险，尤其在之前有CVD的患者中。使用烟酸降低TG和升高HDL-C可降低已存在CVD、低HDL-C和正常LDL-C患者的心血管事件风险2014ADA指南高TG应通过饮食和生活方式干预来解决严重高TG（>1000mg/dl）应立即使用药物治疗（纤维酸衍生物，烟酸，或鱼油）以降低急性胰腺炎风险如果无严重高TG，靶向治疗HDL-C和TG缺乏强有力证据DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014十年前：积极药物治疗十年后：弱化药物治疗十年间对甘油三酯（TG）认识的更加客观2004ADA指南脂82JAMA.2009;302(18):1993-2000.进一步调整的危险因素包括：年龄、收缩压、吸烟、糖尿病病史、BMI、及其他血脂水平（如评估TG与CHD的关系时，调整HDL-C和Non-HDL-C）Non-HDL-CHDL-CTG仅调整年龄和