跟骨骨折治疗新进展课件

跟骨骨折治疗新进展杨永合北京双桥医院骨科跟骨骨折治疗新进展杨永合北京双桥医院骨科1概述

(overview)•

跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。•

跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括

G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下

关节)的对合情况等等。•

跟骨骨折治疗困难，预后差。概述(overview)•跟骨骨折为临床常见病，发病率2•

关节(Joints)距下关节(Subtalar)

(距、跟后关节面组成)解剖

(anatomy)距骨(Talus)•关节(Joints)距下关节(Subtalar)解剖3•

关节(Joints)跟骰关节(Calcaneo-cuboid)解剖

(anatomy)•关节(Joints)跟骰关节(Calcaneo-cub4

解剖

(anatomy)

•

跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面)

•

最重要的就是两个角度:Bohler’s角

Gissane’s角Gissane’s

Angle120~145°Bohler’s

Angle

20~40° 解剖(anatomy)120~145°Bohler’s5影像学

(Imaging)•

平片(Plain

Films)

1.

侧位(Lateral)

2.

轴位(Axial)

3.

Broden’s位•

CT

1.

冠状位(Coronal)

2.

横断面(Transverse)

3.

矢状位(Sagittal)影像学(Imaging)•平片(PlainFilms6Bohler’sAngleGissane’sAngle

影像学

(Imaging)•

平片(Plain

Films)

1.

侧位(Lateral)Bohler’sGissane’s 影像学(Imagin7C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度•

平片(Plain

Films)1.

侧位(Lateral)影像学

(Imaging)C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度•平片(Plain8•

平片(Plain

Films)2.

轴位(Axial)(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)影像学

(Imaging)•平片(PlainFilms)2.轴位(Axial)9影像学

(Imaging)•

CT1.

冠状位(Coronal)矢状位(Sagittal)2.

水平位(Transverse)3.

矢状位(Sagittal)

水平位(Transverse)冠状位(Coronal)影像学(Imaging)•CT1.冠状位(Coron10机制及分型(mechanism

and

classifications)•

关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接

暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向

下挤压跟骨，使之骨折。•

关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。机制及分型(mechanismandclassifica11

机制及分型

(mechanism

and

classifications)•

关节内骨折(“Intra-articular”

Fractures)

关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广

泛的Sanders

CT分型

它是根据冠状面CT片上距下

关节面的骨折类型来分类ACB

C

BA距下关节4个骨折块的划分 机制及分型(mechanismandclass12

机制及分型

(mechanism

and

classifications)•

跟骨骨折的Sanders

CT分型•

I型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量）•

II型：距下后关节二部分骨折•••IIA（外侧壁至A线）IIB（外侧壁至B线）IIC（外侧壁至C线）•

III型：三部分骨折，中央塌陷

典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩•••IIIAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）•

IV型：后关节面粉碎骨折 机制及分型(mechanismandclassif13治疗

(Treatment)跟骨骨折手术的目的：•

1、重建距下关节面，尤其是后关节面。•

2、恢复跟骨高度。•

3、恢复跟骨宽度。•

4、必要时重建跟骰关节的正常关系。•

5、必要时融合跟距关节。治疗(Treatment)跟骨骨折手术的目的：•1、14•

目前跟骨骨折常用术式：•

1、切开复位内固定open

reduction

internalfixation(ORIF)•

2、经皮撬拨复位内固定percutaneousreduction

internal

fixation(PRIF)•

3、原位关节融合primary

arthrodesis(PA)治疗

(Treatment)•目前跟骨骨折常用术式：•1、切开复位内固定op15••••••••••••1)跟骨的长度

(轴长和水平长):缩短明显2)跟骨的宽度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。

降低≥2cm4)跟骨的Bohler"s角:缩小≥15°、消失或反角5)跟骨的Gissan"s角:缩小≥90°或增大≥130°6)

跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby

LA,1996)7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm8)伴有跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关

节面的脱位或半脱位。9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°11)跟骨粗隆有明显的外翻。12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟

骨倾斜角等有明显的变化或异常。

治疗

(Treatment)ORIF指证(俞光荣)：•1)跟骨的长度(轴长和水平长):缩短明显 治疗(Tre16•

“L”切口(incision)治疗

(Treatment)•“L”切口(incision)治疗(Treatmen17•

“L”切口(incision)治疗

(Treatment)•“L”切口(incision)治疗(Treatmen18•

显露(Expose)应用克氏针掀开上方的皮瓣，充分显露手术视野治疗

(Treatment)•显露(Expose)应用克氏针掀开上方的皮瓣，充分显露19•

按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler“s角、Gissan”s角透视显示正常。治疗

(Treatment)•按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完20•

术中注意生理性足跟外翻角度的恢复治疗

(Treatment)•术中注意生理性足跟外翻角度的恢复治疗(Treatm21•

跟骨宽度的恢复——可以用一个简单的方法•

“锤！！！”治疗

(Treatment)•跟骨宽度的恢复——可以用一个简单的方法•“锤！！22•

缝合及引流美国学者2008年的一项高质量研究显示Allgower-Donati式缝合法对皮肤的血运影响最小而保持张力最高建议采用引流管+负压引流以达到充分引流治疗

(Treatment)•缝合及引流美国学者2008年的一项高质量研究建议采用23•

跟骨骨折切开复位内固定手术入路最经典的就是外侧扩

大“L”形切口，1993年，Benirschke针对外侧扩大

“L”形切口进行详细阐述，此切口可以清楚暴露骨折及

关节面的视野，得到了广泛应用。可是，由于该切口易

导致术后感染、延期愈合，内固定材料及骨外露，甚至

引发跟骨骨髓炎，一旦发生以上情况，往往对于患者和

医生都是灾性难的，可想而知患者预后将会很差。这些

并发症促使微创技术得以发展。治疗

(Treatment)•跟骨骨折切开复位内固定手术入路最经典的就是外侧扩治疗24埃及的Mohamed

F.

Mostafa，2010Aug首次报道跗骨窦切口。

结论:

经外侧小切口，半开放复位、小型化内固定能有效治疗跟骨骨折。

国内：施忠民2011-2012年在苏州大学攻读博士期间总结16例跗骨窦切口。结论：疗效确切！但是固定方式不一，并发明了特殊钢板。此后相关文献集中发表在2012-2016年共90篇。但是奇怪的现象：文献虽多但是实际手术用的少！埃及的MohamedF.Mostafa，2010Aug首25跟骨骨折治疗新进展课件26

既然文献和临床实际工作中已经证实该入路治疗跟骨骨折确实有效，那么我们便从简单的病例开始。病例介绍一：患者男性，67岁，从1.5米高处摔下导致右足受力着地，当时出现右足肿胀、疼痛来我院就诊，急诊行右足CT提示“右跟骨骨折”，遂收入院治疗。入院后完善右足跟骨轴侧位X线检查。诊断：跟骨骨折（SandersⅡ型） 既然文献和临床实际工作中已经证实该入路病例介绍一：患者男性27跟骨骨折治疗新进展课件28因病人年龄较大，跟骨骨折为SandersⅡ型，关节面轻度塌陷，我们便采用跗骨窦入路空心钉内固定治疗。

手术过程：按照术前标记好的切口位置切开皮肤，分离皮下组织，显露腓骨长、短肌肌腱，将肌腱向远端牵拉，保护腓肠神经，并可以显露跟腓韧带、距跟前韧带等关节内表面的纤维组织，切开韧带和关节囊，就可以充分显露距下关节面，利于1.5mm克氏针钻入腓骨尖和距骨颈并折弯牵拉保护皮肤，再由跟骨结节垂直钻入直径3.0mm斯失针，用来牵引跟骨，以恢复跟骨长度，纠正跟骨内翻，再根据关节面塌陷情况，打入直径2.0mm克氏针作撬拨，关节面直视下复位满意后再用克氏针临时固定。在距下关节面软骨下方2mm处分别向载距突打入2枚空心钉导针，再由跟骨结节后方向前打入两枚导针，术中透视骨折复位和导针位置满意后，钻孔置入空心钉，去除所有克氏针后再次透视。冲洗伤口，逐层缝合，留置伤口引流片。因病人年龄较大，跟骨骨折为SandersⅡ型，关节面轻度塌陷29跟骨骨折治疗新进展课件30跟骨骨折治疗新进展课件31病例介绍二：患者男性，43岁，左足外伤后肿痛2小时入院，左足X线和CT显示：“左跟骨骨折”。术前测量Bohler’s角：18.5°，Gissane’s角：92°，关节面塌陷，跟骨高度、长度、宽度均受影响，属于SandersⅡ型。因为有了病例一的经验，这次决定继续应用跗骨窦入路手术，并从该切口置入钢板，以便恢复与维持跟骨三维形态。病例介绍二：患者男性，43岁，左足外伤后肿痛2小时入院，度、32跟骨骨折治疗新进展课件33跟骨骨折治疗新进展课件34跟骨骨折治疗新进展课件35跗骨窦入路术中的体会：1.该入路可以非常清楚的显露距下关节面。2.术中要注意保护腓骨肌腱和腓肠神经。预防神经损伤措施：在腓骨长短肌腱上部暴露，当组织向下拉时，肌腱很好的起到保护作用。3.该切口可以向两侧延长，向远端延长又可以显露跟骰关节面。4.既可以应用空心钉简单有效的固定物，也可以通过该切口向下方和后方剥离骨膜，为置入钢板提供条件。跗骨窦入路术中的体会：1.该入路可以非常清楚的显露距下关节面365.螺钉固定位置：根据跟骨骨小梁分布与三点固定原理。提示：利用骨小梁相互交叉部位作为螺钉的固定和把持部位。6.载距突的重要性：载距突在跟骨骨折内固定术中的作用有以下两点：载距突的稳定，内侧骨质致密，坚强韧带连接，肌腱附着；有效的固定支持。5.螺钉固定位置：根据跟骨骨小梁分布与三点固定原理。提示：637总结跗骨窦切口优点：1、损伤小，软组织并发症低！对局部皮肤条件要求低！可以急诊手术！2、可以很好地显露距下关节面，内置物可大、可小！3、尽管切口小，里面别有洞天。缺点：1、需要有足够的倒“L”形切口下的复位经验！2、有损伤肥肠神经的风险！总结跗骨窦切口1、损伤小，软组织并发症低！对局部皮肤条件要求38谢谢！谢谢！39跟骨骨折治疗新进展杨永合北京双桥医院骨科跟骨骨折治疗新进展杨永合北京双桥医院骨科40概述

(overview)•

跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。•

跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括

G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下

关节)的对合情况等等。•

跟骨骨折治疗困难，预后差。概述(overview)•跟骨骨折为临床常见病，发病率41•

关节(Joints)距下关节(Subtalar)

(距、跟后关节面组成)解剖

(anatomy)距骨(Talus)•关节(Joints)距下关节(Subtalar)解剖42•

关节(Joints)跟骰关节(Calcaneo-cuboid)解剖

(anatomy)•关节(Joints)跟骰关节(Calcaneo-cub43

解剖

(anatomy)

•

跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面)

•

最重要的就是两个角度:Bohler’s角

Gissane’s角Gissane’s

Angle120~145°Bohler’s

Angle

20~40° 解剖(anatomy)120~145°Bohler’s44影像学

(Imaging)•

平片(Plain

Films)

1.

侧位(Lateral)

2.

轴位(Axial)

3.

Broden’s位•

CT

1.

冠状位(Coronal)

2.

横断面(Transverse)

3.

矢状位(Sagittal)影像学(Imaging)•平片(PlainFilms45Bohler’sAngleGissane’sAngle

影像学

(Imaging)•

平片(Plain

Films)

1.

侧位(Lateral)Bohler’sGissane’s 影像学(Imagin46C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度•

平片(Plain

Films)1.

侧位(Lateral)影像学

(Imaging)C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度•平片(Plain47•

平片(Plain

Films)2.

轴位(Axial)(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)影像学

(Imaging)•平片(PlainFilms)2.轴位(Axial)48影像学

(Imaging)•

CT1.

冠状位(Coronal)矢状位(Sagittal)2.

水平位(Transverse)3.

矢状位(Sagittal)

水平位(Transverse)冠状位(Coronal)影像学(Imaging)•CT1.冠状位(Coron49机制及分型(mechanism

and

classifications)•

关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接

暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向

下挤压跟骨，使之骨折。•

关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。机制及分型(mechanismandclassifica50

机制及分型

(mechanism

and

classifications)•

关节内骨折(“Intra-articular”

Fractures)

关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广

泛的Sanders

CT分型

它是根据冠状面CT片上距下

关节面的骨折类型来分类ACB

C

BA距下关节4个骨折块的划分 机制及分型(mechanismandclass51

机制及分型

(mechanism

and

classifications)•

跟骨骨折的Sanders

CT分型•

I型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量）•

II型：距下后关节二部分骨折•••IIA（外侧壁至A线）IIB（外侧壁至B线）IIC（外侧壁至C线）•

III型：三部分骨折，中央塌陷

典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩•••IIIAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）•

IV型：后关节面粉碎骨折 机制及分型(mechanismandclassif52治疗

(Treatment)跟骨骨折手术的目的：•

1、重建距下关节面，尤其是后关节面。•

2、恢复跟骨高度。•

3、恢复跟骨宽度。•

4、必要时重建跟骰关节的正常关系。•

5、必要时融合跟距关节。治疗(Treatment)跟骨骨折手术的目的：•1、53•

目前跟骨骨折常用术式：•

1、切开复位内固定open

reduction

internalfixation(ORIF)•

2、经皮撬拨复位内固定percutaneousreduction

internal

fixation(PRIF)•

3、原位关节融合primary

arthrodesis(PA)治疗

(Treatment)•目前跟骨骨折常用术式：•1、切开复位内固定op54••••••••••••1)跟骨的长度

(轴长和水平长):缩短明显2)跟骨的宽度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。

降低≥2cm4)跟骨的Bohler"s角:缩小≥15°、消失或反角5)跟骨的Gissan"s角:缩小≥90°或增大≥130°6)

跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby

LA,1996)7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm8)伴有跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关

节面的脱位或半脱位。9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°11)跟骨粗隆有明显的外翻。12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟

骨倾斜角等有明显的变化或异常。

治疗

(Treatment)ORIF指证(俞光荣)：•1)跟骨的长度(轴长和水平长):缩短明显 治疗(Tre55•

“L”切口(incision)治疗

(Treatment)•“L”切口(incision)治疗(Treatmen56•

“L”切口(incision)治疗

(Treatment)•“L”切口(incision)治疗(Treatmen57•

显露(Expose)应用克氏针掀开上方的皮瓣，充分显露手术视野治疗

(Treatment)•显露(Expose)应用克氏针掀开上方的皮瓣，充分显露58•

按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler“s角、Gissan”s角透视显示正常。治疗

(Treatment)•按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完59•

术中注意生理性足跟外翻角度的恢复治疗

(Treatment)•术中注意生理性足跟外翻角度的恢复治疗(Treatm60•

跟骨宽度的恢复——可以用一个简单的方法•

“锤！！！”治疗

(Treatment)•跟骨宽度的恢复——可以用一个简单的方法•“锤！！61•

缝合及引流美国学者2008年的一项高质量研究显示Allgower-Donati式缝合法对皮肤的血运影响最小而保持张力最高建议采用引流管+负压引流以达到充分引流治疗

(Treatment)•缝合及引流美国学者2008年的一项高质量研究建议采用62•

跟骨骨折切开复位内固定手术入路最经典的就是外侧扩

大“L”形切口，1993年，Benirschke针对外侧扩大

“L”形切口进行详细阐述，此切口可以清楚暴露骨折及

关节面的视野，得到了广泛应用。可是，由于该切口易

导致术后感染、延期愈合，内固定材料及骨外露，甚至

引发跟骨骨髓炎，一旦发生以上情况，往往对于患者和

医生都是灾性难的，可想而知患者预后将会很差。这些

并发症促使微创技术得以发展。治疗

(Treatment)•跟骨骨折切开复位内固定手术入路最经典的就是外侧扩治疗63埃及的Mohamed

F.

Mostafa，2010Aug首次报道跗骨窦切口。

结论:

经外侧小切口，半开放复位、小型化内固定能有效治疗跟骨骨折。

国内：施忠民2011-2012年在苏州大学攻读博士期间总结16例跗骨窦切口。结论：疗效确切！但是固定方式不一，并发明了特殊钢板。此后相关文献集中发表在2012-2016年共90篇。但是奇怪的现象：文献虽多但是实际手术用的少！埃及的MohamedF.Mostafa，2010Aug首64跟骨骨折治疗新进展课件65

既然文献和临床实际工作中已经证实该入路治疗跟骨骨折确实有效，那么我们便从简单的病例开始。病例介绍一：患者男性，67岁，从1.5米高处摔下导致右足受力着地，当时出现右足肿胀、疼痛来我院就诊，急诊行右足CT提示“右跟骨骨折”，遂收入院治疗。入院后完善右足跟骨轴侧位X线检查。诊断：跟骨骨折（SandersⅡ型） 既然文献和临床实际工作中已经证实该入路病例介绍一：患者男性66跟骨骨折治疗新进展课件67因病人年龄较大，跟骨骨折为SandersⅡ型，关节面轻度塌陷，我们便采用跗骨窦入路空心钉内固定治疗。

手术过程：按照术前标记好的切口位置切开皮肤，分离皮下组织，显露腓骨长、短肌肌腱，将肌腱向远端牵拉，保护腓肠神经，并可以显露跟腓韧带、距跟前韧带等关节内表面的纤