课件：抗心肌缺血药

抗心肌缺血药

Drugsusedinmyocardilischemia抗心肌缺血药

Drugsusedinmyocardil1一、心绞痛 心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起

原因:①心肌需氧升高②冠脉痉挛

二、冠脉循环特点：

1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫

一、心绞痛22.易发生心内膜下缺血⑴

在心内膜下层分支成网⑵

收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓

舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶

收缩期供血少—1/4

舒张期供血多—3/4⑷

心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓2.易发生心内膜下缺血⑴

在心内膜下层分支成网⑵

收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓

舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶

收缩期供血少—1/4

舒张期供血多—3/4⑷

心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量2.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑2.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓

⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓2.易发生心内膜下缺血2.易发生心内膜下缺血3

三.决定心肌耗氧量因素

1.室壁张力：T=PR

张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正

比2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间

TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室压

射血时间越久，耗氧越多

3.心肌收缩力和收缩速度

4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间

张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正

比2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间

TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室压

射血时间越久，耗氧越多

3.心肌收缩力和收缩速度

4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间

4四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间

心肌耗氧量：

心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩

四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间5四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间

心肌耗氧量：

心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩

四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间62.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促

进侧枝循环。如硝酸酯类

3.改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK

4.抗血小板、抗血栓形成

2.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促7临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3临床心临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

临床心绞痛分型：83.不稳定型心绞痛—

休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久可转为AMI

稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态 AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发3.不稳定型心绞痛—9二.硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）

硝酸甘油nitroglycerin

药理作用

高效、速效、经济、方便二.硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯10药理作用1.扩张血管平滑肌

产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张

小Ｖ扩张→前负荷↓

↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓

小Ａ扩张→后负荷↓

射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓

药理作用11

血压略下降，反射性心率↑收缩力↑→耗氧↑

冠脉血管扩张—供血↑

122.增加缺血区血流量↑

心肌耗氧↓→血管阻力↑

→

缺血区血管已代偿扩张（不敏感）

非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩

血液经侧枝循环流向缺血区3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区

2.增加缺血区血流量↑132.增加缺血区血流量↑

心肌耗氧↓→血管阻力↑

→

缺血区血管已代偿扩张（不敏感）

非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩

血液经侧枝循环流向缺血区3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区2.增加缺血区血流量↑14临床应用：1.缓解心绞痛2.治疗心肌梗塞

⑴

前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗

塞范围

⑵

抗Pt聚集和粘附

3.肺Ａ高压（充血性心衰时）↓

临床应用：15不良反应及防治

扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛

耐受性机理：

硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓

克服：1.间歇给药

2.补充含巯基的药物，如卡托普、甲硫氨酸不良反应及防治

16

β受体阻断剂

普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔

心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓β受体阻断剂17药理作用：

1.心肌耗氧↓

β1(-)→心率↓,收缩力↓

2.改善缺血区供血

耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑

缺血区血管不敏感--血流流向缺血区

3.心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。

4.促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑

药理作用：185.抑制Pt聚集→减少血栓形成

6.脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓；脂肪分解↓

改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓

保护缺血区细胞线粒体的结构和功能5.抑制Pt聚集→减少血栓形成19临床应用1.抗心绞痛

冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩

阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛

2.治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用

临床应用203.BP↓,抗心律失常，适合于有高血压的患者

但禁用于血脂异常，影响血脂代谢

3.BP↓,抗心律失常，适合于有高血压的患者214.合用硝酸酯类：

心收缩力

心室容积

射血时间

心率

硝酸酯类

↑

↓

↓

↑

普萘洛尔

↓

↑

↑

↓

互为对抗弥补，使耗氧↓↓4.合用硝酸酯类：22不良反应

疲劳、抑郁；诱发心衰

心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；

支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用CNS↓—忌用抑郁症逐渐减量久用→β受体数量↑（向上调节）

内源性儿茶酚胺反应↑——突然停药

诱发MI或心绞痛

不良反应23钙拮抗剂

硝苯地平nifedipine、

维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine依拉地平Isradipine钙拮抗剂24药理作用：1.阻断电压依赖性钙通道,细胞内Ca2+↓心收缩力↓心率↓→耗氧↓血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓

2.Ca2+进入N末梢↓，交感N释放NA↓

3.扩张冠脉→冠脉流量↑

4.保护心肌细胞细胞内Ca2+超负荷→线粒体含Ca2+过多药理作用：25临床应用：

1.治心绞痛2.AMI—促进侧枝循环，缩小梗塞区

维拉帕米—变异型心绞痛，解除冠脉痉挛

diltiazem—变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，心率↓临床应用：26其它抗心绞痛药：

吗多明：molsidomine与硝酸甘油作用相似1.前负荷↓

后负荷↓3.扩张冠脉，改善心内膜供血2.室壁张力↓4.用于各型心绞痛

不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等

其它抗心绞痛药：27血管紧张素I转化酶抑制药Na+/H+交换抑制药特异性减慢心率药其他血管扩张药血管紧张素I转化酶抑制药28抗心肌缺血药

Drugsusedinmyocardilischemia抗心肌缺血药

Drugsusedinmyocardil29一、心绞痛 心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起

原因:①心肌需氧升高②冠脉痉挛

二、冠脉循环特点：

1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫

一、心绞痛302.易发生心内膜下缺血⑴

在心内膜下层分支成网⑵

收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓

舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶

收缩期供血少—1/4

舒张期供血多—3/4⑷

心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓2.易发生心内膜下缺血⑴

在心内膜下层分支成网⑵

收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓

舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶

收缩期供血少—1/4

舒张期供血多—3/4⑷

心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量2.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑2.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓

⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓2.易发生心内膜下缺血2.易发生心内膜下缺血31

三.决定心肌耗氧量因素

1.室壁张力：T=PR

张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正

比2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间

TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室压

射血时间越久，耗氧越多

3.心肌收缩力和收缩速度

4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间

张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正

比2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间

TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室压

射血时间越久，耗氧越多

3.心肌收缩力和收缩速度

4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间

32四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间

心肌耗氧量：

心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩

四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间33四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间

心肌耗氧量：

心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩

四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间342.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促

进侧枝循环。如硝酸酯类

3.改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK

4.抗血小板、抗血栓形成

2.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促35临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3临床心临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,

收缩力↑,心肌缺O2

最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

临床心绞痛分型：363.不稳定型心绞痛—

休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久可转为AMI

稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态 AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发3.不稳定型心绞痛—37二.硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）

硝酸甘油nitroglycerin

药理作用

高效、速效、经济、方便二.硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯38药理作用1.扩张血管平滑肌

产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张

小Ｖ扩张→前负荷↓

↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓

小Ａ扩张→后负荷↓

射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓

药理作用39

血压略下降，反射性心率↑收缩力↑→耗氧↑

冠脉血管扩张—供血↑

402.增加缺血区血流量↑

心肌耗氧↓→血管阻力↑

→

缺血区血管已代偿扩张（不敏感）

非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩

血液经侧枝循环流向缺血区3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区

2.增加缺血区血流量↑412.增加缺血区血流量↑

心肌耗氧↓→血管阻力↑

→

缺血区血管已代偿扩张（不敏感）

非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩

血液经侧枝循环流向缺血区3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区2.增加缺血区血流量↑42临床应用：1.缓解心绞痛2.治疗心肌梗塞

⑴

前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗

塞范围

⑵

抗Pt聚集和粘附

3.肺Ａ高压（充血性心衰时）↓

临床应用：43不良反应及防治

扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛

耐受性机理：

硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓

克服：1.间歇给药

2.补充含巯基的药物，如卡托普、甲硫氨酸不良反应及防治

44

β受体阻断剂

普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔

心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓β受体阻断剂45药理作用：

1.心肌耗氧↓

β1(-)→心率↓,收缩力↓

2.改善缺血区供血

耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑

缺血区血管不敏感--血流流向缺血区

3.心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。

4.促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑

药理作用：465.抑制Pt聚集→减少血栓形成

6.脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓；脂肪分解↓

改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓

保护缺血区细胞线粒体的结构和功能5.抑制Pt聚集→减少血栓形成47临床应用1.抗心绞痛

冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩

阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛

2.治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用

临床应用483.BP↓,抗心