脑出血疾病查房课件

脑出血护理查房脑出血护理查房1脑出血疾病查房课件2脑出血疾病查房课件3一、概述脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的10％～30％,是死亡率最高的疾病之一。一、概述4二、病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

二、病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；5三、发病机制和病理变化发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―

―

―

→坏死、破裂BP↑缺血缺氧三、发病机制和病理变化发病机制BP↑缺血缺氧6三、发病机制和病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫三、发病机制和病理变化病理变化压迫7四、临床表现临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床表现临床特点8四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致四、临床表现基底节区（内囊）出血9四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

四、临床表现基底节区（内囊）出血10四、临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

四、临床表现脑桥出血11四、临床表现小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。四、临床表现小脑出血12四、临床表现脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。四、临床表现脑室出血13四、临床表现脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。四、临床表现脑叶出血14五、辅助检查

血常规

WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。五、辅助检查尿常规15五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）16五、辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。五、辅助检查脑脊液（非常规检查）17七、治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。七、治疗要点治疗原则18七、治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。

血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重七、治疗要点控制血压应将血压控制于较平时略高水平19七、治疗要点控制脑水肿20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的致应激性溃疡作用。七、治疗要点控制脑水肿20七、治疗要点应用止血和凝血药物仅用于并发消化道出血或凝血障碍性疾病，对高血压性脑出血无效，

6－氨基己酸、酚磺乙胺等。冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗

开颅血肿清除术；脑室引流术等。

七、治疗要点应用止血和凝血药物21

病例分析病例分析22患者，女，21岁，于9岁时曾无明显诱因下出现头痛，较剧烈，伴有呕吐，当时送至我院，行腰穿检查有血性液，在我院行内科治疗（具体不详），后患者病情好转予以出院。13岁时患者再次无明显诱因下出现头痛，伴有呕吐，送至北京（具体医院不详），诊断左小脑桥脑角AVM，给予行介入栓塞和伽马刀治疗。此次8小时余前患者无明显诱因下再次出现头痛头晕，伴有呕吐1次，为胃内容物，神志不清，无四肢抽搐，无大小便失禁，无口吐白沫，急送至我院急诊，入急诊时患者神志不清，呼之不应，痛触觉反应差，双侧瞳孔等大等圆，0.2cm，对光反应迟钝，P69次/分，RR22次/分，NBP151/109mmHg,双肺可闻及哮鸣音。患者，女，21岁，于9岁时曾无明显诱因下出现23否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史。辅助检查：1）头颅CT检查：头颅CT检查提示小脑出血，破入脑室2）2012年1月4日查血生化：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶62U/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，白蛋白30.3g/L，球蛋白26.7g/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，血清钙2.08mmol/L，血清磷0.35mmol/L，血清镁0.60mmol/L，钠136.0mmol/L，钾3.39mmol/L，氯103.6mmol/L3）2012年1月3日查电解质：电解质：血清钙2.02mmol/L，钠138.0mmol/L，钾3.50mmol/L，氯109.5mmol/L，给予补钾。血常规：白细胞计数14.63×10^9/L，红细胞计数4.21×10^12/L，血红蛋白121g/L，红细胞压积0.35，血小板计数107×10^9/L，出凝血时间：血浆凝血酶原时间15.5秒，PT-INR1.30，活化部份凝血活酶时间39.7秒，血浆凝血酶时间14.2秒，纤维蛋白原2.93g/L，血气分析：PH7.49，二氧化碳分压27mmHg，氧分压139mmHg，碳酸氢根20.3mmol/L，二氧化碳总量21.2mmol/L，碱差-2.1mmol/L，氧饱和度99%，夜班复查电解质：血清钙2.07mmol/L，血清磷0.73mmol/L，血清镁0.67mmol/L，钠136.0mmol/L，钾4.06mmol/L，氯106.4mmol/L否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认24九、护理诊断P1:呼吸形态改变与呼吸机辅助通气有关P2:清理呼吸道无效与痰液过多、痰液粘稠、意识障碍导致的无效咳痰有关P3:意识障碍与脑血管障碍有关。P4:营养失调（低于机体需要量）与疾病所致机体消耗量增加有关P5:有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。P6:有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。P7:便秘与长期卧床，肠蠕动减少有关P8:潜在并发症脑疝、

消化道出血。

九、护理诊断25十、护理措施1、一般护理1）休息与活动注意保暖，避免受凉。改善室内环境，保持空气新鲜流通，维持室内适宜温度（18～20℃）与湿度（相对湿度50%～60%）。帮助患者定时翻身、拍背、更换姿势。予以床档加强安全防护。2）饮食病人宜少食多餐，遵医嘱予以鼻饲营养液，必要时遵医嘱予以静脉补充营养。如10%脂肪乳、人血蛋白。3）皮肤护理长期卧床患者极易形成压疮，予以病人使用气垫床，定时翻身更换体位。予以病人适应的按摩及定时的温水擦浴。定时做病人肢体被动动作，防止肢体肌肉萎缩。十、护理措施1、一般护理26十、护理措施2、病情观察密切观察病人神志、瞳孔、对光反射、肌力、生命体征的变化及必要的CT检查。严密观察呕吐、头痛情况。观察病人痰液的性状、量、色，必要时送检痰培养。准确记录24小时出入量、尿量情况并记录色、质。十、护理措施2、病情观察27十、护理措施3、对症治疗1）机械吸痰可经病人口、鼻、气管切开处进行负压吸痰。吸痰时负压不宜过大，每次吸痰时间不宜超过15s，两次吸痰间隔时间不短于3min。在吸痰前、中、后适应提高吸入氧浓度，以防止发生吸痰引起低氧血症。2）保持呼吸机管道通畅，避免扭曲、受压，每日更换一次性用物，每周更换呼吸机管道。3）口腔护理保持口腔清洁，每日予以NS清洁口腔Bid，预防口腔真菌生成。4）深V护理、气切护理每日护理Bid，严格灭菌，预防感染。5）由于病人长期卧床，肠蠕动减少，应每日进行腹部按摩，必要是嘱医嘱予以开塞露灌肠治疗。十、护理措施3、对症治疗28十、护理措施4、用药护理

根据医嘱使用药物，要保证静脉输液通畅，要注意控制和调整滴速，予以鼻饲口服药，注意掌握用药的适应症，观察药物的不良反应。十、护理措施4、用药护理29讨论讨论30脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同

？

问题一：脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同问题一：31早期应严格制动，避免搬动病人，取头高静卧。监测血压，应用降压药有效降低血压，应用止血剂，出血量大于60ml尽早进行血肿清除手术治疗。正确使用脱水剂控制脑水肿，按昏迷和瘫痪病人护理常规进行护理，病情稳定后方可进行肢体被动、主动活动与功能锻炼。脑出血脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同？早期应严格制动，避免搬动病人，取头高静卧。脑出血脑出血与脑梗32宜尽早应用扩血管、溶栓、抗凝药物治疗，抗血小板凝集，活血化瘀，必要时介入手术置入血管支架。尽早康复护理与功能锻炼，防止并发症。如有意识障碍与瘫痪按昏迷和瘫痪病人护理常规进行护理。脑梗塞脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同？

宜尽早应用扩血管、溶栓、抗凝药物治疗，抗血小板凝集，活血化瘀33对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫

？

问题二：对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫问题二：34对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫？

1、压迫眶上神经、偏瘫侧面肌无收缩反应。2、呼吸时偏瘫侧面颊部可鼓起或口角漏气。3、被动举起病人上肢后突然松手，可见偏瘫侧上肢较健侧上肢跌落迅速。4、病人仰卧时偏瘫的下肢和足部常呈外旋状。5、多数一侧性脑出血病人两眼球同向凝视的所视之侧为病灶所在侧。对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫？1、压迫眶上神经35脑疝的类型及主要临床表现

？问题三：脑疝的类型及主要临床表现问题三：36脑疝的类型1、小脑幕切迹疝：一侧瞳孔进行性散大，意识进行性障碍，肌力进行性下降。2、枕骨大孔疝：枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失。脑疝的类型1、小脑幕切迹疝：一侧瞳孔进行性散大，意识进行性障37脑疝该如何处理？1、小脑幕切迹疝：立即通知医生，与甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推，抬高床头15-30°，高流量吸氧，保持呼吸道通畅；有手术指征者做好急诊手术准备。无手术指征者：观察患者意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛呕吐症状及GCS评分情况，如果出现呼吸困难，则立即平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，必要时气管插管；如已有脑室外引流者，予放低引流袋加快引流，有手术指征者做好急诊手术准备；无手术指征者处理同上。脑疝该如何处理？1、小脑幕切迹疝：立即通知医生，与甘露醇2538脑疝该如何处理？2、枕骨大孔疝：立即平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，必要时气管插管，予甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推；如果已有脑室外引流者，予放低引流袋加快引流，有手术指征者做好急诊手术准备；无手术指征者处理同上。脑疝该如何处理？2、枕骨大孔疝：立即平卧位，开放气道，加压面39谢谢谢谢40脑出血护理查房脑出血护理查房41脑出血疾病查房课件42脑出血疾病查房课件43一、概述脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的10％～30％,是死亡率最高的疾病之一。一、概述44二、病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

二、病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；45三、发病机制和病理变化发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―

―

―

→坏死、破裂BP↑缺血缺氧三、发病机制和病理变化发病机制BP↑缺血缺氧46三、发病机制和病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫三、发病机制和病理变化病理变化压迫47四、临床表现临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床表现临床特点48四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致四、临床表现基底节区（内囊）出血49四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

四、临床表现基底节区（内囊）出血50四、临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

四、临床表现脑桥出血51四、临床表现小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。四、临床表现小脑出血52四、临床表现脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。四、临床表现脑室出血53四、临床表现脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。四、临床表现脑叶出血54五、辅助检查

血常规

WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。五、辅助检查尿常规55五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）56五、辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。五、辅助检查脑脊液（非常规检查）57七、治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。七、治疗要点治疗原则58七、治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。

血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重七、治疗要点控制血压应将血压控制于较平时略高水平59七、治疗要点控制脑水肿20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的致应激性溃疡作用。七、治疗要点控制脑水肿60七、治疗要点应用止血和凝血药物仅用于并发消化道出血或凝血障碍性疾病，对高血压性脑出血无效，

6－氨基己酸、酚磺乙胺等。冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗

开颅血肿清除术；脑室引流术等。

七、治疗要点应用止血和凝血药物61

病例分析病例分析62患者，女，21岁，于9岁时曾无明显诱因下出现头痛，较剧烈，伴有呕吐，当时送至我院，行腰穿检查有血性液，在我院行内科治疗（具体不详），后患者病情好转予以出院。13岁时患者再次无明显诱因下出现头痛，伴有呕吐，送至北京（具体医院不详），诊断左小脑桥脑角AVM，给予行介入栓塞和伽马刀治疗。此次8小时余前患者无明显诱因下再次出现头痛头晕，伴有呕吐1次，为胃内容物，神志不清，无四肢抽搐，无大小便失禁，无口吐白沫，急送至我院急诊，入急诊时患者神志不清，呼之不应，痛触觉反应差，双侧瞳孔等大等圆，0.2cm，对光反应迟钝，P69次/分，RR22次/分，NBP151/109mmHg,双肺可闻及哮鸣音。患者，女，21岁，于9岁时曾无明显诱因下出现63否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史。辅助检查：1）头颅CT检查：头颅CT检查提示小脑出血，破入脑室2）2012年1月4日查血生化：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶62U/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，白蛋白30.3g/L，球蛋白26.7g/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，血清钙2.08mmol/L，血清磷0.35mmol/L，血清镁0.60mmol/L，钠136.0mmol/L，钾3.39mmol/L，氯103.6mmol/L3）2012年1月3日查电解质：电解质：血清钙2.02mmol/L，钠138.0mmol/L，钾3.50mmol/L，氯109.5mmol/L，给予补钾。血常规：白细胞计数14.63×10^9/L，红细胞计数4.21×10^12/L，血红蛋白121g/L，红细胞压积0.35，血小板计数107×10^9/L，出凝血时间：血浆凝血酶原时间15.5秒，PT-INR1.30，活化部份凝血活酶时间39.7秒，血浆凝血酶时间14.2秒，纤维蛋白原2.93g/L，血气分析：PH7.49，二氧化碳分压27mmHg，氧分压139mmHg，碳酸氢根20.3mmol/L，二氧化碳总量21.2mmol/L，碱差-2.1mmol/L，氧饱和度99%，夜班复查电解质：血清钙2.07mmol/L，血清磷0.73mmol/L，血清镁0.67mmol/L，钠136.0mmol/L，钾4.06mmol/L，氯106.4mmol/L否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认64九、护理诊断P1:呼吸形态改变与呼吸机辅助通气有关P2:清理呼吸道无效与痰液过多、痰液粘稠、意识障碍导致的无效咳痰有关P3:意识障碍与脑血管障碍有关。P4:营养失调（低于机体需要量）与疾病所致机体消耗量增加有关P5:有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。P6:有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。P7:便秘与长期卧床，肠蠕动减少有关P8:潜在并发症脑疝、

消化道出血。

九、护理诊断65十、护理措施1、一般护理1）休息与活动注意保暖，避免受凉。改善室内环境，保持空气新鲜流通，维持室内适宜温度（18～20℃）与湿度（相对湿度50%～60%）。帮助患者定时翻身、拍背、更换姿势。予以床档加强安全防护。2）饮食病人宜少食多餐，遵医嘱予以鼻饲营养液，必要时遵医嘱予以静脉补充营养。如10%脂肪乳、人血蛋白。3）皮肤护理长期卧床患者极易形成压疮，予以病人使用气垫床，定时翻身更换体位。予以病人适应的按摩及定时的温水擦浴。定时做病人肢体被动动作，防止肢体肌肉萎缩。十、护理措施1、一般护理66十、护理措施2、病情观察密切观察病人神志、瞳孔、对光反射、肌力、生命体征的变化及必要的CT检查。严密观察呕吐、头痛情况。观察病人痰液的性状、量、色，必要时送检痰培养。准确记录24小时出入量、尿量情况并记录色、质。十、护理措施2、病情观察67十、护理措施3、对症治疗1）机械吸痰可经病人口、鼻、气管切开处进行负压吸痰。吸痰时负压不宜过大，每次吸痰时间不宜超过15s，两次吸痰间隔时间不短于3min。在吸痰前、中、后适应提高吸入氧浓度，以防止发生吸痰引起低氧血症。2）保持呼吸机管道通畅，避免扭曲、受压，每日更换一次性用物，每周更换呼吸机管道。3）口腔护理保持口腔清洁，每日予以NS清洁口腔Bid，预防口腔真菌生成。4）深V护理、气切护理每日护理Bid，严格灭菌，预防感染。5）由于病人长期卧床，肠蠕动减少，应每日进行腹部按摩，必要是嘱医嘱予以开塞露灌肠治疗。十、护理措施3、对症治疗68十、护理措施4、用药护理

根据医嘱使用药物，要保证静脉输液通畅，要注意控制和调整滴速，予以鼻饲口服药，注意掌握用药的适应症，观察药物的不良反应。十、护理措施4、用药护理69讨论讨论70脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同

？

问题一：脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同问题一：71早期应严格制动，避免搬动病人，取头高静卧。监测血压，应用降压药有效降低血压，应用止血剂，出血量大于60ml尽早进行血肿清除手术治疗。正确使用脱水剂控制脑水肿，按昏迷