脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件

脑卒中后吞咽困难脑卒中后吞咽困难1什么是卒中后吞咽困难？吞咽困难（Dysphagia）的定义：指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。不能完成“将食团安全地从口中送入胃而且没有误吸”的过程。什么是卒中后吞咽困难？吞咽困难（Dysphagia）的定义：2吞咽困难是脑卒中的常见并发症脑卒中人群中发生率40~50%单侧半球卒中人群发生率约35%脑干卒中人群发生率约67%吞咽困难是脑卒中的常见并发症脑卒中人群中发生率40~53吞咽困难的并发症：

营养不良、脱水、误吸误吸使肺炎发生率增高7.6倍。吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34%增加致残率，延长住院日，增加花费国家十五课题:急性脑卒中患者吞咽困难的早期诊断和处理研究.黄一宁50万吞咽困难的并发症：

营养不良、脱水、误吸误吸使肺4一、正常吞咽的生理过程

先行期（认知期）口准备期口自主期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）一、正常吞咽的生理过程

先行期（认知期）54个门3个房间2个窗户4个门:①口唇②咽入口

③食管入口④贲门3个房间:口/咽/食管2个窗户:①鼻腔-咽②喉腔-咽4个门3个房间2个窗户4个门:①口唇6

(一)口准备期是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。

(一)口准备期是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团7(二)口自主期舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。第一房间→第二个门

(二)口自主期舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过8(三)咽期是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（ＵＥＳ）进入食管的这一阶段第二个门→第二房间→第三个门一过性重构：喉头上抬;气道关闭;食道开放从气道改变为吞咽通道几个顺序与强度密切协调的动作,几乎同时发生（1秒钟）(三)咽期是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（ＵＥＳ）进9(三)咽期喉结构上提前旋会厌返折喉口关闭声门关闭咽肌收缩环咽肌开放(三)咽期喉结构上提前旋10

(四)食管期喉头下降气道开放食道关闭从吞咽通道恢复为气道

(四)食管期喉头下降11脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件12脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件13脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件14脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件15脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件16脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件17二、吞咽困难的病理机制:

(一)口准备期障碍(二)口自主期障碍(三)咽期障碍(三)食道期障碍二、吞咽困难的病理机制:

(一)口准备期障碍18(一)口准备期障碍咀嚼肌无力食团形成障碍吞咽不能或延迟唇（口轮砸肌）从口角漏出流涎颊肌食团形成障碍口内食物残留舌与软腭食团形成障碍舌腭连接功能障碍误吸(一)口准备期障碍咀嚼肌无力19(二)口自主期障碍舌、颊肌功能障碍:食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动困难吞咽延迟口内食物残留(二)口自主期障碍舌、颊肌功能障碍:20(三)咽期障碍软腭与咽喉壁封闭障碍鼻返流上提不能或不充分无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽误吸：吞咽中咳嗽音质变化(三)咽期障碍软腭与咽喉壁封闭障碍21三、卒中后吞咽困难的评价

1.床旁评价（临床评价）2.仪器评价三、卒中后吞咽困难的评价

22临床评价的目的明确吞咽困难是否存在明确引起吞咽困难的部位和机制明确可能的病因推测吞咽困难的过程确定能否耐受仪器检查确定一个治疗计划临床评价的目的明确吞咽困难是否存在23临床评价临床检查——病史——体格检查——实验性吞咽量表临床评价临床检查量表24临床检查的内容病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽期的特征注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉监测。须评估音质、补偿性策略的效果。临床检查的内容病史及主诉25临床检查唇（口轮匝肌）对称性活动范围示齿微笑噘嘴吹口哨唇歪向内侧面力量用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起感觉闭上双眼用棉签轻刷、压唇部用锐物轻压唇部临床检查唇（口轮匝肌）力量26临床检查下颌尽力张口是否对称张开的宽度（正常成人门齿间距45~50cm）颊肌鼓腮颊不回缩临床检查下颌颊肌27临床检查舌前伸左右抵颊部上抵软腭回缩舌后部隆起舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈临床检查舌28临床检查软腭张口发／ｅ／音观察软腭抬高鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动（正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作）用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出（正常时气体应从唇间漏出）临床检查软腭29临床检查咽感觉用棉签触及咽喉壁、舌根观察咽反射喉呼吸状态自主咳嗽数数时维持呼吸状态喉上抬观察／用手触摸喉结运动上抬幅度上抬速度无效吞咽音质声音嘶哑湿性嘶哑发音音调过低声调下降失音鼻音过重临床检查咽感觉音质30试验性吞咽空吞咽试验一分钟内至少吞咽三次饮水试验颈部听诊给以一定量粘度的液体及食物观察有无吞咽困难的表现：观察吞咽启动是否延迟有无误吸、音质变化、呼吸困难等。观察采取一定策略的效果安全至上估计误吸严重者避免实验有急救措施及人员从少量开始从容易吞咽的食物开始避开患者的问题从凉白开水开始试验性吞咽空吞咽试验安全至上31量表量表来源及种类大多数来自日本没有经过信度和校度研究

量表量表来源及种类32比较好的量表洼田吞咽能力评定法评定条件：①帮助的人②食物种类③进食方法和时间。1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽2级：3个条件均具备则误吸减少3级：具备两个条件则误吸减少4级：如果选择适当食物，则基本上无误吸5级：如果注意进食方法和时间基本上无误吸6级：吞咽正常比较好的量表洼田吞咽能33仪器检查咽期的某些异常不能通过临床检查发现临床评估可以漏掉40%的误吸病人视频放射学技术电生理压力计内镜录像吞咽造影检查（VF）金标准

仪器检查咽期的某些异常不能通过临床检查发现34四、卒中后吞咽困难的康复

间接训练法：不用食物、针对功能障碍直接训练法补偿性策略四、卒中后吞咽困难的康复

间接训练法：不用食物、针对功能障碍35间接训练法：吞咽肌训练唇：面颊：舌肌：软腭：咀嚼肌：咽肌：咽收缩、内收喉练习：喉上提、Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法声带：用力法摒气－发声运动间接训练法：吞咽肌训练唇：36间接训练法：诱发吞咽反射冷刺激咽部：棉球、冰块按摩下颌下方的皮肤舌控制法空吞咽冰刺激舌体间接训练法：诱发吞咽反射37间接训练法：吞咽模式训练呼吸训练：用鼻吸气一憋气一缩口呼气，目的是提高呼吸控制咳出能力和防止误咽咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。吞咽模式训练：吸气-屏气-吞咽-咳嗽间接训练法：吞咽模式训练呼吸训练：用鼻吸气一憋气一缩口呼气，38间接训练法生物反馈方法经皮电刺激（ＥＳ）间接训练法生物反馈方法39直接训练法定义：直接使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。适应证：意识清醒，舌头活动较好，有吞咽反射，存在随意性或反射性咳嗽，没有明显误吸。内容：进食环境、进食体位、食团性质、帮助饮食、吞咽策略直接训练法定义：直接使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段40直接训练法进食环境

具备急救条件具备急救知识的急救人员进食环境应安静整洁进食器具直接训练法进食环境41直接训练法进食体位躯干与地面成45度或以上颈部前倾头倾向健侧咽部直接训练法进食体位42直接训练法食物形态密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在粘膜上残留果冻、布丁、鸡蛋羹、豆腐直接训练法食物形态43去除咽部残留食物的吞咽策略转头策略：将头转向咽肌麻痹的一侧空吞咽：每次吞咽之后反复做几次空吞咽交互吞咽：每次进食吞咽后饮少量的水点头式吞咽：颈部先后屈，会厌谷会变得狭小，继之颈部尽量前屈，同时空吞咽去除咽部残留食物的吞咽策略转头策略：将头转向咽肌麻痹的一侧44手术治疗目的：减少食管与气管之间的相通减少和消除误吸促使咽部食物的清除保留发音功能的方法：环咽肌切开术会厌重塑部分或全部环状软骨切除喉部悬吊声带中间化声带加强术喉气管分离术喉造口术手术治疗目的：45脑卒中后吞咽困难脑卒中后吞咽困难46什么是卒中后吞咽困难？吞咽困难（Dysphagia）的定义：指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。不能完成“将食团安全地从口中送入胃而且没有误吸”的过程。什么是卒中后吞咽困难？吞咽困难（Dysphagia）的定义：47吞咽困难是脑卒中的常见并发症脑卒中人群中发生率40~50%单侧半球卒中人群发生率约35%脑干卒中人群发生率约67%吞咽困难是脑卒中的常见并发症脑卒中人群中发生率40~548吞咽困难的并发症：

营养不良、脱水、误吸误吸使肺炎发生率增高7.6倍。吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34%增加致残率，延长住院日，增加花费国家十五课题:急性脑卒中患者吞咽困难的早期诊断和处理研究.黄一宁50万吞咽困难的并发症：

营养不良、脱水、误吸误吸使肺49一、正常吞咽的生理过程

先行期（认知期）口准备期口自主期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）一、正常吞咽的生理过程

先行期（认知期）504个门3个房间2个窗户4个门:①口唇②咽入口

③食管入口④贲门3个房间:口/咽/食管2个窗户:①鼻腔-咽②喉腔-咽4个门3个房间2个窗户4个门:①口唇51

(一)口准备期是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。

(一)口准备期是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团52(二)口自主期舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。第一房间→第二个门

(二)口自主期舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过53(三)咽期是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（ＵＥＳ）进入食管的这一阶段第二个门→第二房间→第三个门一过性重构：喉头上抬;气道关闭;食道开放从气道改变为吞咽通道几个顺序与强度密切协调的动作,几乎同时发生（1秒钟）(三)咽期是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（ＵＥＳ）进54(三)咽期喉结构上提前旋会厌返折喉口关闭声门关闭咽肌收缩环咽肌开放(三)咽期喉结构上提前旋55

(四)食管期喉头下降气道开放食道关闭从吞咽通道恢复为气道

(四)食管期喉头下降56脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件57脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件58脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件59脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件60脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件61脑卒中后吞咽障碍的诊疗课件62二、吞咽困难的病理机制:

(一)口准备期障碍(二)口自主期障碍(三)咽期障碍(三)食道期障碍二、吞咽困难的病理机制:

(一)口准备期障碍63(一)口准备期障碍咀嚼肌无力食团形成障碍吞咽不能或延迟唇（口轮砸肌）从口角漏出流涎颊肌食团形成障碍口内食物残留舌与软腭食团形成障碍舌腭连接功能障碍误吸(一)口准备期障碍咀嚼肌无力64(二)口自主期障碍舌、颊肌功能障碍:食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动困难吞咽延迟口内食物残留(二)口自主期障碍舌、颊肌功能障碍:65(三)咽期障碍软腭与咽喉壁封闭障碍鼻返流上提不能或不充分无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽误吸：吞咽中咳嗽音质变化(三)咽期障碍软腭与咽喉壁封闭障碍66三、卒中后吞咽困难的评价

1.床旁评价（临床评价）2.仪器评价三、卒中后吞咽困难的评价

67临床评价的目的明确吞咽困难是否存在明确引起吞咽困难的部位和机制明确可能的病因推测吞咽困难的过程确定能否耐受仪器检查确定一个治疗计划临床评价的目的明确吞咽困难是否存在68临床评价临床检查——病史——体格检查——实验性吞咽量表临床评价临床检查量表69临床检查的内容病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽期的特征注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉监测。须评估音质、补偿性策略的效果。临床检查的内容病史及主诉70临床检查唇（口轮匝肌）对称性活动范围示齿微笑噘嘴吹口哨唇歪向内侧面力量用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起感觉闭上双眼用棉签轻刷、压唇部用锐物轻压唇部临床检查唇（口轮匝肌）力量71临床检查下颌尽力张口是否对称张开的宽度（正常成人门齿间距45~50cm）颊肌鼓腮颊不回缩临床检查下颌颊肌72临床检查舌前伸左右抵颊部上抵软腭回缩舌后部隆起舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈临床检查舌73临床检查软腭张口发／ｅ／音观察软腭抬高鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动（正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作）用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出（正常时气体应从唇间漏出）临床检查软腭74临床检查咽感觉用棉签触及咽喉壁、舌根观察咽反射喉呼吸状态自主咳嗽数数时维持呼吸状态喉上抬观察／用手触摸喉结运动上抬幅度上抬速度无效吞咽音质声音嘶哑湿性嘶哑发音音调过低声调下降失音鼻音过重临床检查咽感觉音质75试验性吞咽空吞咽试验一分钟内至少吞咽三次饮水试验颈部听诊给以一定量粘度的液体及食物观察有无吞咽困难的表现：观察吞咽启动是否延迟有无误吸、音质变化、呼吸困难等。观察采取一定策略的效果安全至上估计误吸严重者避免实验有急救措施及人员从少量开始从容易吞咽的食物开始避开患者的问题从凉白开水开始试验性吞咽空吞咽试验安全至上76量表量表来源及种类大多数来自日本没有经过信度和校度研究

量表量表来源及种类77比较好的量表洼田吞咽能力评定法评定条件：①帮助的人②食物种类③进食方法和时间。1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽2级：3个条件均具备则误吸减少3级：具备两个条件则误吸减少4级：如果选择适当食物，则基本上无误吸5级：如果注意进食方法和时间基本上无误吸6级：吞咽正常比较好的量表洼田吞咽能78仪器检查咽期的某些异常不能通过临床检查发现临床评估可以漏掉40%的误吸病人视频放射学技术电生理压力计内镜录像吞咽造影检查（VF）金标准

仪器检查咽期的某些异常不能通过临床检查发现79四、卒中后吞咽困难的康复

间接训练法：不用食物、针对功能障碍直接训练法补偿性策略四、卒中后吞咽困难的康复

间接训练法：不用食物、针对功能障碍80间接训练法：吞咽肌训练唇：面颊：舌肌：软腭：咀嚼肌：咽肌：咽收缩、内收喉练习：喉上提、Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法声带：用力法摒气－发声运动间接训练法：吞咽肌训练唇：81间接训练法：诱发吞咽反射冷刺激咽部：棉球、冰块按摩下颌下方的皮肤舌控制法空吞咽