痉挛与其他肌张力异常的评定课件

痉挛与其他肌张力异常的评定叶钦勇福建医科大学附属协和医院1痉挛与其他肌张力异常的评定叶钦勇1概述Generaloverview点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。Clicktoenterthespecifictextinthiscolumntoexplainthesubitemcontentbriefly.Pleasemodifyitaccordingtoyourspecificcontent.2概述Generaloverview2目的要求1．掌握肌张力评定概念。2．掌握肌张力形成的机制3．熟悉肌张力评定的常用方法3目的要求3第一节概述一、肌张力概念指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力，是对肢体进行被动运动时所感受到的阻力，它是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。

4第一节概述一、肌张力4

分类静止性肌张力：在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力。通过观察肌肉外观、触摸肌肉硬度，感觉被动运动时肢体活动受限程度及其阻力来判定。姿势性肌张力：躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。运动性肌张力：肌肉在运动过程中的张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素。

5分类5肌张力的神经分类肌源性肌张力脊髓性肌张力去脑强直6肌张力的神经分类6肌源性肌张力指肌肉自身的静态张力。这种静态张力在支配肌肉的神经纤维被切断后依然存在。脊髓性肌张力也称为反射性肌张力，指神经末梢的刺激沿感觉神经上行的冲动在脊髓被整合，反射性地通过运动神经纤维导致外周肌肉的收缩所产生的肌张力。7肌源性肌张力7去大脑强直是γ运动神经元兴奋通过γ纤维、肌梭、Ⅰa纤维后刺激α运动神经元，导致牵张反射亢进的状态。切断脊髓后根后肌张力亢进消失，则是γ型肌张力亢进状态；切断后根后仍是肌张力亢进状态，则是α型肌张力亢进状态。8去大脑强直8肌张力增高的表现形式痉挛性肌张力增高伴发于锥体束损害，脊髓反射受到易化。被动运动患者关节时，在肌张力增高情况下出现阻抗感，这种阻抗感与被运动的速度有关。痉挛性肌张力增高和“痉挛”无关，后者单指一种不自主的肌收缩。99

强直性肌张力增高见于某些锥体外系病变中的特殊张力变化，其肌张力增高有选择性，上肢以内收肌、屈肌与旋前肌为主，下肢以伸肌肌张力增高占优势。10强直性肌张力增高见于某些锥体外系病变中的特殊张力变化

正常肌张力特征1：关节近端肌肉可以有效的同时收缩。2：具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3：具有保持某一姿势不变的能力。4：能维持原动肌与拮抗肌之间的平衡。5：具有随意运动及静止的能力。6：具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力。7：被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗感。11正常肌张力特征1二：肌张力异常的临床常见方式（一）痉挛定义：Lance1980年定义痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高(肌群张力升高，被动快速牵拉时肌肉阻力增加)。为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进。简言之，痉挛是一种运动性疾病，表现为张力性牵张反射速度依赖性增加，有腱反射的增高，它通常是由于大脑或脊髓对脊髓发射弧的抑制性降低或受损所致。12二：肌张力异常的临床常见方式122004年Pandyan定义修改为“由于上运动神经元损伤导致的感觉－运动控制障碍，表现为肌肉的间断性或持续性的不自主运动”。实际上，痉挛是正常情况下处于潜伏状态的牵张反射明显变化的一种状态，此时腱反射阈值下降，对扣击的反应增加，而且可引起邻近肌肉的反射性收缩。132004年Pandyan定义修改为“由于上运动神经元阳性表现：肌肉张力高、腱反射活跃或亢进、阵孪。

阴性表现：运动笨拙（缺乏敏捷性、选择性运动控制丧失）、肌无力、耐力下降。

14阳性表现：肌肉张力高、腱反射活跃或亢进、阵孪。14痉挛的特殊表现形式巴彬斯基反射折刀样反射阵挛－－持续牵伸痉挛肌时发生去脑强直、去皮层强直15痉挛的特殊表现形式15鉴别肌肉或关节疾患外周神经或脊髓病变破伤风16鉴别164阵挛：短暂或不自主的单个或多个肌肉收缩.(面肌抽搐)5痛性痉挛：阵发或自发迁延的伴疼痛的单个或多个肌肉收缩.1717（二）僵硬定义：原动肌与拮抗肌阻力一致性增加，导致身体相应部位活动不便或固定不动的现象。无巴氏征和生理反射亢进.原因：帕金森病18（二）僵硬181919（三）肌张力障碍（dystonia)定义：以张力损害、持续和扭曲的不自主运动为特征。原因：中枢神经系统缺陷20（三）肌张力障碍（dystonia)20

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（四）肌张力减低（弛缓）

定义肌肉松弛时被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛。特点检查者推拉患者肌群时几乎感受不到阻力患者自己不能抬起肢体检查者松手时，肢体将向重力方向下落肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常时的一定外形与弹力，表现松弛软弱22（四）肌张力减低（弛缓）定义22临床分级（1）轻度：肌张力降低；把肢体放在可下垂的位置上，检查者松手时，肢体只能短暂地抗重力，随即下垂；同时有肌力下降，但有一定的功能活动。（2）中度到重度：肌张力显著降低或消失；若把肢体放于可下垂的位置上，检查者松手时，肢体立即下垂；同时有肌力显著丧失，不能产生有功能的活动。23临床分级23原因上运动神经元损害：脊髓休克、大脑休克脊髓前角损害：伴按节段性分布的肌无力、萎缩、无感觉障碍、有肌纤维震颤。周围神经损害：伴肌无力、萎缩、感觉障碍、腱反射常减退或消失。肌肉和神经接头病变：肌张力降低，肌无力、伴或不伴肌萎缩，无肌纤维震颤及感觉障碍。24原因24脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害：常伴有感觉及深反射消失，步行呈感觉性共济失调步态。小脑系统损害：伴运动性共济失调，步行呈蹒跚步态。新纹状体病变：伴舞蹈样运动。25脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害：常伴有感觉及深反射消失三导致痉挛的常见疾病（一）脊髓损伤26三导致痉挛的常见疾病（一）脊髓损伤26（二）脱髓鞘疾病多发性硬化27（二）脱髓鞘疾病27（三）脑血管意外（四）脑外伤（五）去皮质强直和去大脑强直

28（三）脑血管意外28

全身肌紧张加强、四肢强直、脊柱反张后挺现象，称为去大脑僵直（强直）。是一种反射性的伸肌紧张性亢进，是一种过强的牵张反射。引起过强的牵张反射，主要是由于中脑水平切断脑干以后，来自红核以上部位的下行抑制性影响被阻断，网状抑制系统的活动降低，易化系统的作用因失去对抗而占优势，导致伸肌反射的亢进。

29全身肌紧张加强、四肢强直、脊柱反张后挺现象，称为去大（六）脑瘫痉挛型占60～70％大脑皮层运动区及锥体束受损特征：牵张反射亢进30（六）脑瘫30四痉挛的病理生理学上、下运动神经元的定义和表现下运动神经元系统：包括脊髓前角细胞胞体、脊神经以及3－10颅神经的神经核和轴索。其功能表现为软瘫和深肌腱反射下降或缺如。上运动神经元系统：包括对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞（不包括小脑）及下行性神经束。影响累及脊髓内除前角细胞胞体或神经纤维以及所有神经细胞胞体或神经纤维及其所有上位结构的病变通称。表现：肌张力增高、深腱反射活跃或亢进，此系缺乏上位中枢的抑制所致。31四痉挛的病理生理学上、下运动神经元的定义和表神经系统对姿势和躯体运动的调节

运动调节的基本机制（一）运动神经元和运动单位在脊髓前角中和脑干的运动神经元分为α运动神经元和γ运动神经元两种。前者支配骨骼肌中的梭外肌，后者支配骨骼肌中的梭内肌。两者释放的递质均为乙酰胆硷。脊髓前角中神经纤维的三分之二来自α运动神经元，三分之一来自γ运动神经元。32神经系统对姿势和躯体运动的调节

运动调节的基本机制32

α运动神经元是骨骼肌运动反射的最后公路。由一个α运动神经元及其末梢所支配的全部肌纤维所组成的功能单位，称为运动单位。运动单位的大小不一，取决于运动神经元轴突末梢分支的数量及其所支配的肌纤维多少。运动单位的大小还与肌肉的功能特点有关。

γ运动神经元的细胞体小，并散布在α运动神经元之间。γ运动神经元的兴奋性较高，并具有持续的高频电活动，具调节肌梭对牵拉刺激的敏感性的作用。33α运动神经元是骨骼肌运动反射的最后公路。由一个α运动神经结构特点梭外肌：与肌梭呈并联关系,αN元支配。梭内肌：收缩成分在纤维两端，感受装置在中央部，两者呈串联关系，受γN元支配。梭内肌纤维有二种：核袋纤维和核链纤维γ运动N元34结构特点梭外肌：与肌梭呈并联关系,αN元支配。梭内肌：收缩（二）牵张反射脊髓对躯体运动的调节是通过反射进行的。有神经支配的骨骼肌受到外力牵拉而被伸长时，能反射性地引起受牵拉的同一块肌肉收缩，称为牵张反射。1．牵张反射的类型牵张反射有两种类型，即腱反射（也称为位相性牵张反射）和肌紧张（也称为紧张性牵张反射）。35（二）牵张反射352．牵张反射的机制感受器：主要是肌梭，属于本体感受器。反射弧：肌肉被快速或缓慢拉长时→肌梭感受器发生兴奋→神经冲动沿Ⅰ、Ⅱ类传入纤维进入脊髓→脊髓前角α运动神经元兴奋→α传出纤维发放冲动→被牵拉的肌肉收缩（腱反射以快肌纤维收缩为主，肌紧张以慢肌纤维收缩为主）。当γ运动神经元兴奋，神经冲动沿γ传出纤维外传，引起梭内肌收缩，提高肌梭感受器的敏感性，可加强牵张反射。当牵拉力量进一步加大或梭外肌收缩产生较大张力时，腱器官兴奋，使牵张反射受到抑制，以保护被牵拉的肌肉不受损伤。362．牵张反射的机制36类型：

●腱反射（位相性牵张反射）概念：指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。37类型：●腱反射（位相性牵张反射）概念：指快速牵拉肌腱时发生●肌紧张（紧张性牵张反射）概念：指缓慢而持续地牵拉肌腱时，引起的牵张反射。特点：多突触反射，持久维持，不易疲劳。意义：对抗肌肉的牵拉以维持身体的姿势，是一切躯体运动的基础。机制：38●肌紧张（紧张性牵张反射）概念：指缓慢而持续地牵拉肌腱时，引肌紧张的产生机制α运动N元γ运动N元高位中枢下传冲动↑39肌紧张的产生机制α运动N元γ运动N元高位中枢↑39

肌紧张的产生机制梭外肌收缩α运动N元兴奋肌梭的敏感性↑兴奋性↑持续轻微牵拉伸肌梭内肌收缩γ运动N元兴奋高位中枢下传冲动重力作用骨骼肌处于持续地轻微的收缩状态40肌紧张的产生机制梭外肌收缩α运动N元兴奋肌梭的敏感性↑持续梭外肌收缩α运动N元兴奋肌梭的敏感性↑兴奋性↑梭内肌收缩γ运动N元兴奋γ环γ传出神经对牵张反射的调节:

γN元兴奋→梭内肌收缩→维持和增加肌梭的传入冲动→使梭外肌维持于持续缩短的状态，以保证牵张反射的强度。γ-环:41梭外肌收缩α运动N元兴奋肌梭的梭内肌收缩γ运动N元兴奋γγ传

脑干网状结构易化区与抑制区低位脑干通过网状结构内的易化区和抑制区实现对肌紧张的调节。易化区分布于脑干中央区域，包括延髓网状结构的背外侧部分、脑桥的被盖、中脑的中央灰质及被盖、下丘脑和丘脑中线核群、前庭核与小脑前叶两侧部等处。易化区通过网状脊髓束和前庭脊髓束加强牵张反射。42脑干网状结构易化区与抑制区低位脑干通过网状结构

抑制区范围较小，位于延髓网状结构的腹内侧部，它主要通过网状脊髓束下行纤维抑制γ运动神经元，降低肌梭的敏感性，抑制肌紧张和肌运动。正常情况下易化区的活动较强，抑制区活动较弱。因此，易化区的活动占优势，两个区的功能相互拮抗而又维持相对平衡，从而形成了适宜的肌紧张。一旦两者的平衡破坏，则出现肌紧张亢强或减弱。43抑制区范围较小，位于延髓网状结构的腹内侧部，它主要通过

加强肌紧张的机制有二种。一种是高位中枢下行作用，直接或间接地兴奋脊髓α运动神经元，导致肌紧张加强，而出现僵直，称为α僵直；另一种是高位中枢的下行作用，首先兴奋脊髓γ运动神经元，提高肌梭的敏感性，使其传入冲动增多，转而兴奋α运动神经元，引起肌紧张加强，出现僵直，称为γ僵直。经典的去大脑僵直属于γ僵直，因为在消除肌梭传入冲动对中枢的作用后，僵直现象便消失。44加强肌紧张的机制有二种。44（一）最终公共通路学说

45（一）最终公共通路学说

45γ运动神经元亢进学说运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达脊髓前角的γ运动细胞，再从γ运动细胞发出神经纤维到达肌梭的体系。γ运动神经纤维有相动型γ运动纤维支配相动型核袋纤维，紧张型γ运动神经纤维支配张力型核袋纤维和核链纤维。⑴相动型核袋纤维针对肌梭的牵张而起反应使形成迟缓状态，调整牵张反射。⑵张力型核袋纤维和核链纤维总是保持一定的活动，控制紧张性反射。46γ运动神经元亢进学说运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达α运动神经元亢进学说α运动系统是从中枢直接与α运动细胞相连接，控制其肌肉。有学者提出：*痉挛是由脊髓前角细胞的α运动细胞功能所致。*强直是由γ运动神经元亢进所致。47α运动神经元亢进学说α运动系统是从中枢直接与α运动细胞相连接（二）逾常或过度的节段反射48（二）逾常或过度的节段反射48α运动神经元失神经过敏

失神经支配后，突触后细胞对其化学递质的敏感性增高。49α运动神经元失神经过敏

失神经支配后，突触后γ和α运动神经元联合机制也有学者提出γ运动神经元向侧方发芽（侧突芽生）致锥体束纤维变性消失的α运动神经元接合部，从而增加α运动神经元的兴奋性传入，形成肌痉挛。50γ和α运动神经元联合机制也有学者提出γ运动神经元向侧方发芽（突触前抑制减弱学说Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑制的减弱。以后的研究中，在截瘫患者中证实了Ⅰa纤维突触前抑制的减弱。51突触前抑制减弱学说Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前返回抑制学说Renshaw细胞对α运动神经元、γ运动神经元、Ⅰa中间神经元均有抑制作用。正常人由控制Renshaw细胞的上级中枢按运动方式来控制调节，相应于α运动神经元Ⅰa中间神经元来调节运动。但当控制Renshaw细胞的上级中枢产生障碍时，此调节机制不存在，出现肌痉挛。上级中枢通过锥体外系的网状脊髓束影响Renshaw细胞。52返回抑制学说Renshaw细胞对α运动神经元、γ运动神经元（三）逾常或过度的节段上反射53（三）逾常或过度的节段上反射53脑干以上受损，通过脊髓上段和脑干而变为活动过强（如颈紧张性反射和迷路反射）。54脑干以上受损，通过脊髓上段和脑干而变为活动过强五痉挛的临床意义益处：1借助伸肌痉挛，有助于站立与行走2过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力。3相对保持肌容积。4预防骨质疏松5降低患侧的依赖性水肿6防止发生DVT55五痉挛的临床意义益处：55弊处1无法维持站立平衡2步态摆动期受损3自主运动变缓慢4皮肤应力增加5挛缩危险增加6可导致睡眠障碍7影响会阴清洁、损害性功能8干扰驾驶轮椅和助动车9持续的屈肌痉挛可导致疼痛10增加骨折危险56弊处56第二节临床评定57第二节临床评定57肌张力的检查方法病史采集视诊反射检查被动运动检查

最常用摆动检查肌肉僵硬的检查伸展性检查姿势性肌张力的检查58肌张力的检查方法病史采集58病史采集频度、受累肌肉、益处和弊处、严重度视诊刻板样－－肌张力异常波动样运动变化－－肌张力障碍自发运动缺如－－肌张力下降59病史采集59反射检查包括：肱二头肌腱肱三头肌腱肱桡肌腱膝腱腘绳肌腱跟腱60反射检查60分级0级：无反射+：反射减退++：正常反射+++：张力过强++++：阵挛61分级61四被动运动评定患者尽量放松评定者保持固定形式和持续的徒手接触评定者应熟悉正常反射的范围进行量化评定62四被动运动评定62腕关节掌屈、背屈体位：肘屈曲位放于体侧方法：检查者一手固定前臂，另一手握住手掌，做腕关节的掌屈、背屈

63腕关节掌屈、背屈体位：肘屈曲位放于体侧63前臂旋前、旋后体位：肘屈曲位放于体侧方法：检查者一手固定肘部，另一手握住腕关节，做前臂旋前、旋后

64前臂旋前、旋后体位：肘屈曲位放于体侧64肘关节屈伸体位：上肢伸展放于体侧方法：检查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘关节屈伸

65肘关节屈伸体位：上肢伸展放于体侧65肩关节外展体位：肘屈曲90°上肢放于体侧方法：检查者把持患者手腕和肘关节，做肩关节外展

66肩关节外展体位：肘屈曲90°上肢放于体侧66髋、膝关节屈伸体位：仰卧，下肢伸展方法：检查者一手把持踝关节，另一手放在小腿后上部，做髋、膝关节屈伸

67髋、膝关节屈伸体位：仰卧，下肢伸展67髋关节内收、外展体位：仰卧，下肢伸展方法：检查者一手把持踝关节，另一手放在膝部，做髋关节内收、外展

68髋关节内收、外展体位：仰卧，下肢伸展68踝关节背屈、跖屈体位：仰卧，髋膝关节屈曲方法：检查者一手置于踝关节近端附近，另一手置于脚掌部，做踝关节背屈、跖屈

69踝关节背屈、跖屈体位：仰卧，髋膝关节屈曲69摆动检查以一个关节为中心，主动肌和拮抗肌交互快速收缩，快速摆动，观察摆动幅度的大小肌张力低下时，摆动幅度增大肌张力增高时，摆动幅度减小70摆动检查以一个关节为中心，主动肌和拮抗肌交互快速收缩，快速摆手的摆动运动检查体位：立位，肘屈曲，上肢置于体侧方法：检查者一手固定上臂，一手把持前臂，急速地摆动前臂，在摆动前臂同时腕和手相应地屈伸肌张力低下时，腕和手屈伸过度肌张力亢进时，腕和手屈伸幅度减小71手的摆动运动检查体位：立位，肘屈曲，上肢置于体侧71上肢的摆动运动检查体位：立位，上肢自然置于体侧方法：检查者双手分别置于双肩，让躯干左右交替旋转，对应上肢前后摆动肌张力低下时，上肢处于摇摆状态肌张力亢进时，摆动幅度减小72上肢的摆动运动检查体位：立位，上肢自然置于体侧72下肢的摆动运动检查体位：坐在位置较高的地方使足离开地面方法：检查者握住患者的足抬起，然后放下，使足摆动观察下肢摆动至停止的过程肌张力低下时，摆动持续延长肌张力亢进时，摆动快速停止73下肢的摆动运动检查体位：坐在位置较高的地方使足离开地面73肌肉僵硬的检查体位：仰卧，取出枕头，检查者一手支撑头部，另一手放置在下方方法：支撑头部的手突然撤走，头部落下正常人落下速度快，检查者下方的手有冲击的感觉僵硬时，头落下缓慢，手的冲击感轻，重度僵硬时，头不能落下74肌肉僵硬的检查体位：仰卧，取出枕头，检查者一手支撑74伸展性检查让肌肉缓慢伸展时，所能达到的最大伸展度若出现过伸展，表明肌张力低下75伸展性检查让肌肉缓慢伸展时，所能达到的最大伸展度75腕关节掌背屈体位：仰卧位，肘屈曲，前臂立起方法：腕和手指同时屈、伸76腕关节掌背屈76肘的屈伸体位：仰卧位，上肢置于体侧方法：做肘的屈伸77肘的屈伸77手腕靠近肩体位：坐位方法：肘屈曲，腕掌屈，向肩关节靠近

78手腕靠近肩78双肘靠近背后脊柱体位：坐位方法：肘屈曲，左右肘靠近背后脊柱

79双肘靠近背后脊柱79上肢绕颈体位：坐位方法：上肢内收，前臂绕颈部80上肢绕颈80踝关节背、跖屈体位：仰卧位，下肢伸展方法：踝关节强力背、跖屈81踝关节背、跖屈81膝关节屈曲体位：俯卧位方法：用力屈曲膝关节，同时足跖屈82膝关节屈曲82髋、膝关节同时屈曲体位：仰卧位方法：髋、膝关节屈曲，足跟接近臀部

83髋、膝关节同时屈曲83姿势性肌张力的检查正常姿势张力：反应迅速，姿势调整立即完成

痉挛或肌僵硬：过度抵抗，姿势调整迟缓

手足徐动：过度抵抗或抵抗消失交替出现

迟缓型：无肌张力变化，关节过伸展

84姿势性肌张力的检查正常姿势张力：反应迅速，姿势调整立即完成主动运动评定进一步鉴定肌张力异常情况采用徒手肌力评定法功能评定确定失能的原因,是否与肌张力有关

Brunnstrom、Fugl-Meyer、功能独立性量表（FIM）、Bathel指数85主动运动评定85七影响评定因素体位、中枢神经系统状态、心理因素患者主观作用、药物、环境温度、膀胱状态、发热、代谢紊乱等86七影响评定因素86第三节痉挛的定量评定87第三节痉挛的定量评定87

肌张力的神经科分级

分级表现

0级肌张力降低

1级肌张力正常

2级肌张力稍高，但肢体活动未受限

3级肌张力高，肢体活动受限

4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能88

肌张力的神经科分级8一徒手方法（一）被动关节活动(PROM)肌张力分级标准：Ⅰ轻度在PROM的后1/4时候,即肌肉处于最长位置时出现阻力.

Ⅱ中度

在PROM的1/2时出现阻力.

Ⅲ

重度

在PROM的前1/4,即肌肉处于最短位置时出现阻力，PROM难以完成。89一徒手方法（一）被动关节活动(PROM)肌张力分级标准：（二）改良的Ashworth分级标准(modifiedAshworthscale,MAS)

:0级

正常肌张力.1级

肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放.1+级

肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力.2级

肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动.3级

肌张力严重增加:被动活动困难.4级

僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动.

90（二）改良的Ashworth分级标准(modifiedAs检查时注意事项测定前应向患者说明检查目的、步骤、方法和感受，使患者了解测试全过程，消除紧张测试前摆放好患者的体位，充分暴露患者部位，应首先检查健侧同名肌，再检查患侧，以方便两侧比较应避免在运动后、疲劳时及情绪激动时进行检查检查时应避免室内温度过低91检查时注意事项测定前应向患者说明检查目的、步骤、方法和感受，Brunnstrom6阶段评价法阶段Ⅰ驰缓期弛缓期特点：（1）患者肢体失去控制能力，随意运动消失；（2）肌张力低下；（3）腱反射减弱或消失。因此上肢、手、下肢均无任何运动，故不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋位，膝关节过伸，踝关节趾屈、内翻。92Brunnstrom6阶段评价法阶段Ⅰ驰缓期92阶段Ⅱ痉挛期痉挛期特点:（1）腱反射亢进；（2）肌张力增高；（3）联合反应、共同运动出现。上肢：开始出现共同运动或其成分，不一定引起过节运动；手：无主动手指屈曲；下肢：最小限度的随意运动，并开始出现共同运动或其成分。93阶段Ⅱ痉挛期93阶段Ⅲ联带运动期此后共同运动随意出现，显示有关节运动，痉挛进一步加重，达到高峰。上肢：以屈曲模式为主（见共同运动）；下肢：以伸展模式为主（见共同运动）；手：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。94阶段Ⅲ联带运动期94阶段Ⅳ部分分离运动期痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动。上肢:（1）肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距脊柱<5cm）；（2）肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得<60°，肩关节内收、外展不得>±10°,肘关节屈曲不得>20°）；（3）肘关节屈曲，前臂旋前（上臂不得离开躯干，肘关节屈曲90°±10°范围之内，旋前>50°）。下肢：（1）仰卧位，髋关节外展（外展>20°，足跟部不得离床，膝关节伸展位，屈曲不得>20°）；（2）仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲不得>20°，髋关节屈曲>30°）；（3）坐位，膝关节伸展（髋关节60°~90°屈曲位，膝关节屈曲<20°）。手：能侧动方抓握及拇指带松开，手指能半随意的、小范围的伸展。95阶段Ⅳ部分分离运动期95阶段Ⅴ分离运动期痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。上肢:（1）肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲<20°，肩关节外展>60°）；（2）肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲<20°，肩关节屈曲>130°）；（3）肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲<20°，肩关节屈曲>60°，旋前>50°）。下肢：（1）坐位，膝伸展，踝关节屈曲（髋关节屈曲60°~90°，膝关节屈曲<20°，踝关节背屈>5°）；（2）坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60°~90°，膝关节屈曲90°±10°，髋关节内旋>20°）；（3）立位，踝关节背屈（髋关节、膝关节屈曲<20°，踝关节背屈>5°）手：（1）用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练（2）能随意全指伸开，但范围大小不等。96阶段Ⅴ分离运动期96阶段Ⅵ运动大致正常上肢：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。手：（1）能进行各种抓握；（2）全范围的伸指；（3）可进行单个指活动但比健侧稍差。下肢：协调运动大致正常。（1）立位髋能外展超过骨盆上提的范围。（2）立位，髋可交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻。97阶段Ⅵ运动大致正常97（三）痉挛频率量表（SpasmFrequencyScale）痉挛频率量表包括Penn痉挛频率量表和每天痉挛频率量表，前者用于评定脊髓损伤患者每小时双下肢痉挛出现的频率，了解患者痉挛的程度。后者适用于每天的痉挛频率评定，而非每小时的评定。98（三）痉挛频率量表（SpasmFrequencyScalPenn痉挛频率量表0分无痉挛1分轻度痉挛，可由刺激引起2分每小时痉挛出现1次3分每小时痉挛出现＞1次4分每小时痉挛出现＞10次99Penn痉挛频率量表99Clonus分级0无踝阵挛1踝阵挛持续1～4s2持续5～9s3持续10～14s4持续>15s100Clonus分级100每天痉挛频率量表0无痉挛1每天有1次痉挛2每天有1～5次痉挛3每天有5～9次痉挛4每天有10次以上痉挛101每天痉挛频率量表101（四）临床痉挛指数（ClinicSpasticityIndex，CSI）20世纪80年代，加拿大学者Levin和Hui-Chan根据临床的实际应用，提出了一个定量评定痉挛的量表，包括3个方面：腱反射、肌张力及阵挛，目前主要应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。若用于踝关节，评定内容则包括跟腱反射，小腿三头肌的肌张力，踝阵挛。102（四）临床痉挛指数（ClinicSpasticityI评分标准如下：（1）腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。（2）肌张力：0分：无阻力（软瘫）；2分：阻力降低（低张力）；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加；8分：阻力重度增加。（3）阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。结果判断：0～6分：无痉挛，7～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。103评分标准如下：103

CSS的评定内容与标准如下跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。综合痉挛量表(compositespasticityscale，CSS)

结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。104CSS的评定内容与标准如下综合痉挛量表(composite两侧内收肌肌张力分级0肌张力不增加1

肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45°2

肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到45°3

一人需用较大力才可使髋关节外展到45°4

需两人才能使髋关节外展到45°105两侧内收肌肌张力分级0肌张力不增加105（五）Fugl-Meyer运动功能评测表(FMA)

是较为完整的运动功能测定表,具有代表性,但其繁琐、费时而限制了应用。此表仍以Brunnstrom的阶段论为理论基础,评价脑卒中患者的各个方面,包括上下肢功能(54分),平衡功能(10分)、感觉功能(10分)、关节活动度(16分),总分90分,可用于评价偏瘫和“正常侧”,该表最大优点是省时、简单、易用,对弛缓性或痉挛性运动功能障碍患者均适用。106（五）Fugl-Meyer运动功能评测表(FMA)是Oswesty等级量表改良Tardieu量表Rivermead运动指数Tufts运动功能评定九柱孔检查改良Barthel指数功能独立性评定107Oswesty等级量表107二生物力学评定方法108二生物力学评定方法108（一）钟摆试验患者取坐位，两小腿自然下垂。检查者将其两小腿举起后忽然放手，使小腿自然下落。正常人两小腿落下后，可继续前后晃荡，如钟摆样摆动，几次后逐渐减小幅度直至停止，两侧相同，同时停止。双下肢肌张力增高者，其摆动时间远较正常人短暂；一侧肌张力增高时，该侧小腿摆动过早停止，表示上运动神经元损害。

109（一）钟摆试验患者取坐位，两小腿自然下垂。检查者将其两小腿举（二）屈曲维持试验（三）便携式测力计方法110（二）屈曲维持试验110（四）等速装置评定方法尤为突出的生物力学方法。应用等速装置进行痉挛量化评定,即借助等速装置描记重力摆动试验曲线进行痉挛量化评定。该方法在20世纪80年代中期由国外学者率先使用,近来国内学者亦有应用

。另一种则是近年来应用等速装置控制运动速度,以被动牵张方式完成类似Ashworth评定的痉挛量化指标的评定方法,这一方法不仅提供了一定的痉挛量化指标,而且还可作为其他痉挛量化评定可靠性的参照。111（四）等速装置评定方法尤为突出的生物力学方法。应用等三电生理评定方法112三电生理评定方法112一般认为,上运动神经元损伤后,脊髓因失去上位中枢的控制而导致节段内运动神经元和中间神经元的活性改变,以致相应电生理改变

。临床上常通过肌电图检查F波、H反射、T反射(腱反射)等电生理指标了解脊髓节段内α运动神经元、γ运动神经元、Renshaw细胞及其他中间神经元的活性。这为评价痉挛的基本节段性病理生理机制提供了可能。113一般认为,上运动神经元损伤后,脊髓因失去上位113（一）表面电极肌电图用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛决定是选择阻滞方法或外科松解。（二）H反射通过计算运动神经元募集中能为H反射所引发的运动单位比例，可作为α运动神经元兴奋性的定量评定标准114（一）表面电极肌电图114（三）F波反应提供了测定运动神经元池整体兴奋性的窗口。（四）紧张性振动反射评定突触前抑制的方法，与痉挛严重度具有良好相关性。115（三）F波反应115（五）屈肌反射反映中央神经元活动的整体情况（六）腰骶激发电位反映脊髓后角的突触前抑制，与痉挛强度具有很好相关性（七）中枢传导经颅刺激或经磁刺激用于评定痉挛的运动机制116（五）屈肌反射116痉挛定量化评定现状Ashworth分级评定主观标准,不够精确、敏感,不易重复,而且不同评测者间难于统一标准,阻碍了量化评估方面的作用;腱反射一般仅作为在一定关节角度下的反射响应幅度的一种度量,通常并不将其作为衡量痉挛程度的主要指标;117痉挛定量化评定现状117传统的单摆测试方法仅限于对少数关节运动特性的观察,缺乏严格的模型,对摆动的运动规律及与肌肉痉挛的关系难于作出准确的评价,另外传统的测试方法如量角器类,使用不方便,对动态系统的测试也比较粗糙;118传统的单摆测试方法仅限于对少数关节运118提问与解答环节Questionsandanswers119提问与解答环节119结束语

CONCLUSION

感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！120结束语

CONCLUSION

感谢参与本课程，也感激大家对我感谢观看Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilm121感谢观看121痉挛与其他肌张力异常的评定叶钦勇福建医科大学附属协和医院122痉挛与其他肌张力异常的评定叶钦勇1概述Generaloverview点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。Clicktoenterthespecifictextinthiscolumntoexplainthesubitemcontentbriefly.Pleasemodifyitaccordingtoyourspecificcontent.123概述Generaloverview2目的要求1．掌握肌张力评定概念。2．掌握肌张力形成的机制3．熟悉肌张力评定的常用方法124目的要求3第一节概述一、肌张力概念指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力，是对肢体进行被动运动时所感受到的阻力，它是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。

125第一节概述一、肌张力4

分类静止性肌张力：在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力。通过观察肌肉外观、触摸肌肉硬度，感觉被动运动时肢体活动受限程度及其阻力来判定。姿势性肌张力：躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。运动性肌张力：肌肉在运动过程中的张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素。

126分类5肌张力的神经分类肌源性肌张力脊髓性肌张力去脑强直127肌张力的神经分类6肌源性肌张力指肌肉自身的静态张力。这种静态张力在支配肌肉的神经纤维被切断后依然存在。脊髓性肌张力也称为反射性肌张力，指神经末梢的刺激沿感觉神经上行的冲动在脊髓被整合，反射性地通过运动神经纤维导致外周肌肉的收缩所产生的肌张力。128肌源性肌张力7去大脑强直是γ运动神经元兴奋通过γ纤维、肌梭、Ⅰa纤维后刺激α运动神经元，导致牵张反射亢进的状态。切断脊髓后根后肌张力亢进消失，则是γ型肌张力亢进状态；切断后根后仍是肌张力亢进状态，则是α型肌张力亢进状态。129去大脑强直8肌张力增高的表现形式痉挛性肌张力增高伴发于锥体束损害，脊髓反射受到易化。被动运动患者关节时，在肌张力增高情况下出现阻抗感，这种阻抗感与被运动的速度有关。痉挛性肌张力增高和“痉挛”无关，后者单指一种不自主的肌收缩。1309

强直性肌张力增高见于某些锥体外系病变中的特殊张力变化，其肌张力增高有选择性，上肢以内收肌、屈肌与旋前肌为主，下肢以伸肌肌张力增高占优势。131强直性肌张力增高见于某些锥体外系病变中的特殊张力变化

正常肌张力特征1：关节近端肌肉可以有效的同时收缩。2：具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3：具有保持某一姿势不变的能力。4：能维持原动肌与拮抗肌之间的平衡。5：具有随意运动及静止的能力。6：具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力。7：被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗感。132正常肌张力特征1二：肌张力异常的临床常见方式（一）痉挛定义：Lance1980年定义痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高(肌群张力升高，被动快速牵拉时肌肉阻力增加)。为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进。简言之，痉挛是一种运动性疾病，表现为张力性牵张反射速度依赖性增加，有腱反射的增高，它通常是由于大脑或脊髓对脊髓发射弧的抑制性降低或受损所致。133二：肌张力异常的临床常见方式122004年Pandyan定义修改为“由于上运动神经元损伤导致的感觉－运动控制障碍，表现为肌肉的间断性或持续性的不自主运动”。实际上，痉挛是正常情况下处于潜伏状态的牵张反射明显变化的一种状态，此时腱反射阈值下降，对扣击的反应增加，而且可引起邻近肌肉的反射性收缩。1342004年Pandyan定义修改为“由于上运动神经元阳性表现：肌肉张力高、腱反射活跃或亢进、阵孪。

阴性表现：运动笨拙（缺乏敏捷性、选择性运动控制丧失）、肌无力、耐力下降。

135阳性表现：肌肉张力高、腱反射活跃或亢进、阵孪。14痉挛的特殊表现形式巴彬斯基反射折刀样反射阵挛－－持续牵伸痉挛肌时发生去脑强直、去皮层强直136痉挛的特殊表现形式15鉴别肌肉或关节疾患外周神经或脊髓病变破伤风137鉴别164阵挛：短暂或不自主的单个或多个肌肉收缩.(面肌抽搐)5痛性痉挛：阵发或自发迁延的伴疼痛的单个或多个肌肉收缩.13817（二）僵硬定义：原动肌与拮抗肌阻力一致性增加，导致身体相应部位活动不便或固定不动的现象。无巴氏征和生理反射亢进.原因：帕金森病139（二）僵硬1814019（三）肌张力障碍（dystonia)定义：以张力损害、持续和扭曲的不自主运动为特征。原因：中枢神经系统缺陷141（三）肌张力障碍（dystonia)20

142

（四）肌张力减低（弛缓）

定义肌肉松弛时被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛。特点检查者推拉患者肌群时几乎感受不到阻力患者自己不能抬起肢体检查者松手时，肢体将向重力方向下落肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常时的一定外形与弹力，表现松弛软弱143（四）肌张力减低（弛缓）定义22临床分级（1）轻度：肌张力降低；把肢体放在可下垂的位置上，检查者松手时，肢体只能短暂地抗重力，随即下垂；同时有肌力下降，但有一定的功能活动。（2）中度到重度：肌张力显著降低或消失；若把肢体放于可下垂的位置上，检查者松手时，肢体立即下垂；同时有肌力显著丧失，不能产生有功能的活动。144临床分级23原因上运动神经元损害：脊髓休克、大脑休克脊髓前角损害：伴按节段性分布的肌无力、萎缩、无感觉障碍、有肌纤维震颤。周围神经损害：伴肌无力、萎缩、感觉障碍、腱反射常减退或消失。肌肉和神经接头病变：肌张力降低，肌无力、伴或不伴肌萎缩，无肌纤维震颤及感觉障碍。145原因24脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害：常伴有感觉及深反射消失，步行呈感觉性共济失调步态。小脑系统损害：伴运动性共济失调，步行呈蹒跚步态。新纹状体病变：伴舞蹈样运动。146脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害：常伴有感觉及深反射消失三导致痉挛的常见疾病（一）脊髓损伤147三导致痉挛的常见疾病（一）脊髓损伤26（二）脱髓鞘疾病多发性硬化148（二）脱髓鞘疾病27（三）脑血管意外（四）脑外伤（五）去皮质强直和去大脑强直

149（三）脑血管意外28

全身肌紧张加强、四肢强直、脊柱反张后挺现象，称为去大脑僵直（强直）。是一种反射性的伸肌紧张性亢进，是一种过强的牵张反射。引起过强的牵张反射，主要是由于中脑水平切断脑干以后，来自红核以上部位的下行抑制性影响被阻断，网状抑制系统的活动降低，易化系统的作用因失去对抗而占优势，导致伸肌反射的亢进。

150全身肌紧张加强、四肢强直、脊柱反张后挺现象，称为去大（六）脑瘫痉挛型占60～70％大脑皮层运动区及锥体束受损特征：牵张反射亢进151（六）脑瘫30四痉挛的病理生理学上、下运动神经元的定义和表现下运动神经元系统：包括脊髓前角细胞胞体、脊神经以及3－10颅神经的神经核和轴索。其功能表现为软瘫和深肌腱反射下降或缺如。上运动神经元系统：包括对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞（不包括小脑）及下行性神经束。影响累及脊髓内除前角细胞胞体或神经纤维以及所有神经细胞胞体或神经纤维及其所有上位结构的病变通称。表现：肌张力增高、深腱反射活跃或亢进，此系缺乏上位中枢的抑制所致。152四痉挛的病理生理学上、下运动神经元的定义和表神经系统对姿势和躯体运动的调节

运动调节的基本机制（一）运动神经元和运动单位在脊髓前角中和脑干的运动神经元分为α运动神经元和γ运动神经元两种。前者支配骨骼肌中的梭外肌，后者支配骨骼肌中的梭内肌。两者释放的递质均为乙酰胆硷。脊髓前角中神经纤维的三分之二来自α运动神经元，三分之一来自γ运动神经元。153神经系统对姿势和躯体运动的调节

运动调节的基本机制32

α运动神经元是骨骼肌运动反射的最后公路。由一个α运动神经元及其末梢所支配的全部肌纤维所组成的功能单位，称为运动单位。运动单位的大小不一，取决于运动神经元轴突末梢分支的数量及其所支配的肌纤维多少。运动单位的大小还与肌肉的功能特点有关。

γ运动神经元的细胞体小，并散布在α运动神经元之间。γ运动神经元的兴奋性较高，并具有持续的高频电活动，具调节肌梭对牵拉刺激的敏感性的作用。154α运动神经元是骨骼肌运动反射的最后公路。由一个α运动神经结构特点梭外肌：与肌梭呈并联关系,αN元支配。梭内肌：收缩成分在纤维两端，感受装置在中央部，两者呈串联关系，受γN元支配。梭内肌纤维有二种：核袋纤维和核链纤维γ运动N元155结构特点梭外肌：与肌梭呈并联关系,αN元支配。梭内肌：收缩（二）牵张反射脊髓对躯体运动的调节是通过反射进行的。有神经支配的骨骼肌受到外力牵拉而被伸长时，能反射性地引起受牵拉的同一块肌肉收缩，称为牵张反射。1．牵张反射的类型牵张反射有两种类型，即腱反射（也称为位相性牵张反射）和肌紧张（也称为紧张性牵张反射）。156（二）牵张反射352．牵张反射的机制感受器：主要是肌梭，属于本体感受器。反射弧：肌肉被快速或缓慢拉长时→肌梭感受器发生兴奋→神经冲动沿Ⅰ、Ⅱ类传入纤维进入脊髓→脊髓前角α运动神经元兴奋→α传出纤维发放冲动→被牵拉的肌肉收缩（腱反射以快肌纤维收缩为主，肌紧张以慢肌纤维收缩为主）。当γ运动神经元兴奋，神经冲动沿γ传出纤维外传，引起梭内肌收缩，提高肌梭感受器的敏感性，可加强牵张反射。当牵拉力量进一步加大或梭外肌收缩产生较大张力时，腱器官兴奋，使牵张反射受到抑制，以保护被牵拉的肌肉不受损伤。1572．牵张反射的机制36类型：

●腱反射（位相性牵张反射）概念：指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。158类型：●腱反射（位相性牵张反射）概念：指快速牵拉肌腱时发生●肌紧张（紧张性牵张反射）概念：指缓慢而持续地牵拉肌腱时，引起的牵张反射。特点：多突触反射，持久维持，不易疲劳。意义：对抗肌肉的牵拉以维持身体的姿势，是一切躯体运动的基础。机制：159●肌紧张（紧张性牵张反射）概念：指缓慢而持续地牵拉肌腱时，引肌紧张的产生机制α运动N元γ运动N元高位中枢下传冲动↑160肌紧张的产生机制α运动N元γ运动N元高位中枢↑39

肌紧张的产生机制梭外肌收缩α运动N元兴奋肌梭的敏感性↑兴奋性↑持续轻微牵拉伸肌梭内肌收缩γ运动N元兴奋高位中枢下传冲动重力作用骨骼肌处于持续地轻微的收缩状态161肌紧张的产生机制梭外肌收缩α运动N元兴奋肌梭的敏感性↑持续梭外肌收缩α运动N元兴奋肌梭的敏感性↑兴奋性↑梭内肌收缩γ运动N元兴奋γ环γ传出神经对牵张反射的调节:

γN元兴奋→梭内肌收缩→维持和增加肌梭的传入冲动→使梭外肌维持于持续缩短的状态，以保证牵张反射的强度。γ-环:162梭外肌收缩α运动N元兴奋肌梭的梭内肌收缩γ运动N元兴奋γγ传

脑干网状结构易化区与抑制区低位脑干通过网状结构内的易化区和抑制区实现对肌紧张的调节。易化区分布于脑干中央区域，包括延髓网状结构的背外侧部分、脑桥的被盖、中脑的中央灰质及被盖、下丘脑和丘脑中线核群、前庭核与小脑前叶两侧部等处。易化区通过网状脊髓束和前庭脊髓束加强牵张反射。163脑干网状结构易化区与抑制区低位脑干通过网状结构

抑制区范围较小，位于延髓网状结构的腹内侧部，它主要通过网状脊髓束下行纤维抑制γ运动神经元，降低肌梭的敏感性，抑制肌紧张和肌运动。正常情况下易化区的活动较强，抑制区活动较弱。因此，易化区的活动占优势，两个区的功能相互拮抗而又维持相对平衡，从而形成了适宜的肌紧张。一旦两者的平衡破坏，则出现肌紧张亢强或减弱。164抑制区范围较小，位于延髓网状结构的腹内侧部，它主要通过

加强肌紧张的机制有二种。一种是高位中枢下行作用，直接或间接地兴奋脊髓α运动神经元，导致肌紧张加强，而出现僵直，称为α僵直；另一种是高位中枢的下行作用，首先兴奋脊髓γ运动神经元，提高肌梭的敏感性，使其传入冲动增多，转而兴奋α运动神经元，引起肌紧张加强，出现僵直，称为γ僵直。经典的去大脑僵直属于γ僵直，因为在消除肌梭传入冲动对中枢的作用后，僵直现象便消失。165加强肌紧张的机制有二种。44（一）最终公共通路学说

166（一）最终公共通路学说

45γ运动神经元亢进学说运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达脊髓前角的γ运动细胞，再从γ运动细胞发出神经纤维到达肌梭的体系。γ运动神经纤维有相动型γ运动纤维支配相动型核袋纤维，紧张型γ运动神经纤维支配张力型核袋纤维和核链纤维。⑴相动型核袋纤维针对肌梭的牵张而起反应使形成迟缓状态，调整牵张反射。⑵张力型核袋纤维和核链纤维总是保持一定的活动，控制紧张性反射。167γ运动神经元亢进学说运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达α运动神经元亢进学说α运动系统是从中枢直接与α运动细胞相连接，控制其肌肉。有学者提出：*痉挛是由脊髓前角细胞的α运动细胞功能所致。*强直是由γ运动神经元亢进所致。168α运动神经元亢进学说α运动系统是从中枢直接与α运动细胞相连接（二）逾常或过度的节段反射169（二）逾常或过度的节段反射48α运动神经元失神经过敏

失神经支配后，突触后细胞对其化学递质的敏感性增高。170α运动神经元失神经过敏

失神经支配后，突触后γ和α运动神经元联合机制也有学者提出γ运动神经元向侧方发芽（侧突芽生）致锥体束纤维变性消失的α运动神经元接合部，从而增加α运动神经元的兴奋性传入，形成肌痉挛。171γ和α运动神经元联合机制也有学者提出γ运动神经元向侧方发芽（突触前抑制减弱学说Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑制的减弱。以后的研究中，在截瘫患者中证实了Ⅰa纤维突触前抑制的减弱。172突触前抑制减弱学说Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前返回抑制学说Renshaw细胞对α运动神经元、γ运动神经元、Ⅰa中间神经元均有抑制作用。正常人由控制Renshaw细胞的上级中枢按运动方式来控制调节，相应于α运动神经元Ⅰa中间神经元来调节运动。但当控制Renshaw细胞的上级中枢产生障碍时，此调节机制不存在，出现肌痉挛。上级中枢通过锥体外系的网状脊髓束影响Renshaw细胞。173返回抑制学说Renshaw细胞对α运动神经元、γ运动神经元（三）逾常或过度的节段上反射174（三）逾常或过度的节段上反射53脑干以上受损，通过脊髓上段和脑干而变为活动过强（如颈紧张性反射和迷路反射）。175脑干以上受损，通过脊髓上段和脑干而变为活动过强五痉挛的临床意义益处：1借助伸肌痉挛，有助于站立与行走2过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力。3相对保持肌容积。4预防骨质疏松5降低患侧的依赖性水肿6防止发生DVT176五痉挛的临床意义益处：55弊处1无法维持站立平衡2步态摆动期受损3自主运动变缓慢4皮肤应力增加5挛缩危险增加6可导致睡眠障碍7影响会阴清洁、损害性功能8干扰驾驶轮椅和助动车9持续的屈肌痉挛可导致疼痛10增加骨折危险177弊处56第二节临床评定178第二节临床评定57肌张力的检查方法病史采集视诊反射检查被动运动检查

最常用摆动检查肌肉僵硬的检查伸展性检查姿势性肌张力的检查179肌张力的检查方法病史采集58病史采集频度、受累肌肉、益处和弊处、严重度视诊刻板样－－肌张力异常波动样运动变化－－肌张力障碍自发运动缺如－－肌张力下降180病史采集59反射检查包括：肱二头肌腱肱三头肌腱肱桡肌腱膝腱腘绳肌腱跟腱181反射检查60分级0级：无反射+：反射减退++：正常反射+++：张力过强++++：阵挛182分级61四被动运动评定患者尽量放松评定者保持固定形式和持续的徒手接触评定者应熟悉正常反射的范围进行量化评定183四被动运动评定62腕关节掌屈、背屈体位：肘屈曲位放于体侧方法：检查者一手固定前臂，另一手握住手掌，做腕关节的掌屈、背屈

184腕关节掌屈、背屈体位：肘屈曲位放于体侧63前臂旋前、旋后体位：肘屈曲位放于体侧方法：检查者一手固定肘部，另一手握住腕关节，做前臂旋前、旋后

185前臂旋前、旋后体位：肘屈曲位放于体侧64肘关节屈伸体位：上肢伸展放于体侧方法：检查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘关节屈伸

186肘关节屈伸体位：上肢伸展放于体侧65肩关节外展体位：肘屈曲90°上肢放于体侧方法：检查者把持患者手腕和肘关节，做肩关节外展

187肩关节外展体位：肘屈曲90°上肢放于体侧66髋、膝关节屈伸体位：仰卧，下肢伸展方法：检查者一手把持踝关节，另一手放在小腿后上部，做髋、膝关节屈伸

188髋、膝关节屈伸体位：仰卧，下肢伸展67髋关节内收、外展体位：仰卧，下肢伸展方法：检查者一手把持踝关节，另一手放在膝部，做髋关节内收、外展

189髋关节内收、外展体位：仰卧，下肢伸展68踝关节背屈、跖屈体位：仰卧，髋膝关节屈曲方法：检查者一手置于踝关节近端附近，另一手置于脚掌部，做踝关节背屈、跖屈

190踝关节背屈、跖屈体位：仰卧，髋膝关节屈曲69摆动检查以一个关节为中心，主动肌和拮抗肌交互快速收缩，快速摆动，观察摆动幅度的大小肌张力低下时，摆动幅度增大肌张力增高时，摆动幅度减小191摆动检查以一个关节为中心，主动肌和拮抗肌交互快速收缩，快速摆手的摆动运动检查体位：立位，肘屈曲，上肢置于体侧方法：检查者一手固定上臂，一手把持前臂，急速地摆动前臂，在摆动前臂同时腕和手相应地屈伸肌张力低下时，腕和手屈伸过度肌张力亢进时，腕和手屈伸幅度减小192手的摆动运动检查体位：立位，肘屈曲，上肢置于体侧71上肢的摆动运动检查体位：立位，上肢自然置于体侧方法：检查者双手分别置于双肩，让躯干左右交替旋转，对应上肢前后摆动肌张力低下时，上肢处于摇摆状态肌张力亢进时，摆动幅度减小193上肢的摆动运动检查体位：立位，上肢自然置于体侧72下肢的摆动运动检查体位：坐在位置较高的地方使足离开地面方法：检查者握住患者的足抬起，然后放下，使足摆动观察下肢摆动至停止的过程肌张力低下时，摆动持续延长肌张力亢进时，摆动快速停止194下肢的摆动运动检查体位：坐在位置较高的地方使足离开地面73肌肉僵硬的检查体位：仰卧，取出枕头，检查者一手支撑头部，另一手放置在下方方法：支撑头部的手突然撤走，头部落下正常人落下速度快，检查者下方的手有冲击的感觉僵硬时，头落下缓慢，手的冲击感轻，重度僵硬时，头不能落下195肌肉僵硬的检查体位：仰卧，取出枕头，检查者一手支撑74伸展性检查让肌肉缓慢伸展时，所能达到的最大伸展度若出现过伸展，表明肌张力低下196伸展性检查让肌肉缓慢伸展时，所能达到的最大伸展度75腕关节掌背屈体位：仰卧位，肘屈曲，前臂立起方法：腕和手指同时屈、伸197腕关节掌背屈76肘的屈伸体位：仰卧位，上肢置于体侧方法：做肘的屈伸198肘的屈伸77手腕靠近肩体位：坐位方法：肘屈曲，腕掌屈，向肩关节靠近

199手腕靠近肩78双肘靠近背后脊柱体位：坐位方法：肘屈曲，左右肘靠近背后脊柱

200双肘靠近背后脊柱79上肢绕颈体位：坐位方法：上肢内收，前臂绕颈部201上肢绕颈80踝关节背、跖屈体位：仰卧位，下肢伸展方法：踝关节强力背、跖屈202踝关节背、跖屈81膝关节屈曲体位：俯卧位方法：用力屈曲膝关节，同时足跖屈203膝关节屈曲82髋、膝关节同时屈曲体位：仰卧位方法：髋、膝关节屈曲，足跟接近臀部

204髋、膝关节同时屈曲83姿势性肌张力的检查正常姿势张力：反应迅速，姿势调整立即完成

痉挛或肌僵硬：过度抵抗，姿势调整迟缓

手足徐动：过度抵抗或抵抗消失交替出现

迟缓型：无肌张力变化，关节过伸展

205姿势性肌张力的检查正常姿势张力：反应迅速，姿势调整立即完成主动运动评定进一步鉴定肌张力异常情况采用徒手肌力评定法功能评定确定失能的原因,是否与肌张力有关

Brunnstrom、Fugl-Meyer、功能独立性量表（FIM）、Bathel指数206主动运动评定85七影响评定因素体位、中枢神经系统状态、心理因素患者主观作用、药物、环境温度、膀胱状态、发热、代谢紊乱等207七影响评定因素86第三节痉挛的定量评定208第三节痉挛的定量评定87

肌张力的神经科分级

分级表现

0级肌张力降低

1级肌张力正常

2级肌张力稍高，但肢体活动未受限

3级肌张力高，肢体活动受限

4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能209

肌张力的神经科分级8一徒手方法（一）被动关节活动(PROM)肌张力分级标准：Ⅰ轻度在PROM的后1/4时候,即肌肉处于最长位置时出现阻力.

Ⅱ中度

在PROM的1/2时出现阻力.

Ⅲ

重度

在PROM的前1/4,即肌肉处于最短位置时出现阻力，PROM难以完成。210一徒手方法（一）被动关节活动(PROM)肌张力分级标准：（二）改良的Ashworth分级标准(modifiedAshworthscale,MAS)

:0级

正常肌张力.1级

肌张力略微增加:受累