惠州市惠阳区镇隆德宝胶水加工厂7·26火灾事故调查报告

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业惠州市惠阳区镇隆德宝胶水加工厂“7·26”火灾事故调查报告2016年7月26日上午9时30分许，位于惠州市惠阳区镇隆长龙新丰村的惠州市惠阳区镇隆德宝胶水加工厂（以下简称“德宝胶水加工厂”）发生一起火灾事故，过火面积约300平方米，事故造成现场1死1伤，伤者于次日12时经抢救无效死亡，造成直接经济损失约元。事故发生后，惠阳区委书记胡斯平作出批示：要求迅速科学有效开展救援，全力救治伤者，妥善做好安抚工作，同时要迅速查明事故原因，并举一反三，全面排查，进一步消除安全隐患。惠阳区委副书记、区长刘光滨，常务副区长郭三潮立即到达现场指导救援工作，副区长、公安局长庄惠达第一时间到达现场指挥救援工作。镇隆镇人民政府成立了长龙村德宝胶水加工厂火灾事故处置工作领导小组，负责配合事故调查，协调处理伤者治疗和死者、伤者家属安抚及事故善后工作。b5E2RGbC根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，惠阳区人民政府于7月29日成立了惠州市惠阳区镇隆德宝胶水加工厂“7·26”火灾情况调查小组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由区政府经研室主任练国贤任组长，镇隆镇人民政府、区监察局、公安分局、安全监管局、公安消防大队、法制局、工商局、人社局、总工会等部门派员组成，同时邀请区人民检察院派员参加，并聘请专家协助调查。p1EanqFD事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问笔录，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：DXDiTa9E一、基本情况（一）企业基本情况惠州市惠阳区镇隆德宝胶水加工厂持有《个体工商户营业执照》，注册号：7300；经营者：谭志文；经营场所：惠州市惠阳区镇隆长龙新丰村；经营范围：加工、销售：水性白乳胶（不含危险化学品）；注册日期为2007年8月17日，核准日期为2016年5月12日。RTCrpUDG（二）企业变更执照情况惠州市惠阳区镇隆德宝胶水加工厂于2016年5月12日在镇隆工商所进行了营业执照变更，原名称：惠州市惠阳区镇隆德宝粘胶剂加工店；原注册号：7300；原经营场所：惠州市惠阳区镇隆镇大山下；原经营者：谭志文；原经营范围：加工、销售：水性白乳胶（不含危险化学品）。5PCzVD7H营业执照变更是由谭小志负责到镇隆长龙村委会开具土地证明和到镇隆工商所办理营业执照。（三）事故建筑物基本情况1、建筑物基本情况。起火建筑位于惠州市惠阳区镇隆长龙新丰村，坐东北向西南，是黄仕均（惠阳区镇隆镇长龙村委会新丰村人，身份证号：）于2003年1月建成的一单层面积约1000平方米的厂房。jLBHrnAI2、起火建筑物租赁情况。2014年9月11日，房东黄仕均将起火建筑租赁给谭志文（湖南省茶陵县要陂镇东山村人，身份证号：）并签订《租厂协议书》，租用厂房面积1000平方米，租用期为2014年10月1日至2019年9月30日，月租金为7000元。xHAQX74J（四）德宝胶水加工厂事故现场基本情况1、德宝胶水加工厂经营及用工情况。德宝胶水加工厂经营者是谭志文，工人为谭小志（谭志文弟弟）、王忠富（重庆市潼南县人，谭志文岳父）、王毅（重庆市潼南县人，王忠富之子）和刘小兰（重庆市潼南县人，王毅妻子），据经营者谭志文称2016年2月开始在起火建筑物内进行生产水性白乳胶。LDAYtRyK事发时，德宝胶水加工厂内共有7人，包括谭小志、王忠富、王毅和装修工4人。2、德宝胶水加工厂设备工艺情况。德宝胶水加工厂生产的成品是聚醋酸乙烯白乳胶，有4台反应釜，生产流程工艺是：将醋酸乙烯等原料投入反应釜进行搅拌反应得出成品聚醋酸乙烯白乳胶。德宝胶水加工厂生产聚醋酸乙烯白乳胶的工艺是醋酸乙烯的加成聚合反应，属于放热聚合反应，按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》〔安监总管三〔2009〕116号〕第十四点聚合工艺的规定应配备超温、超压自动控制装置以及配备防泄漏收集池；温度控制不当，会造成反应釜内超温引起超压，使得釜内易燃蒸汽泄漏。Zzz6ZB2L生产现场、设备等没有按照防爆要求进行设置；无静电导除措施，未设置冷却水塔，且冷凝器的尺寸较小（冷却效果不佳）；车间电线接线较乱；使用吊笼（淘汰设备）。dvzfvkwM现场发现，反应釜旁边有许多200L的铁桶，两头尖（呈枣核状），桶边撕裂，经鉴定是桶内物料被烧烤，产生爆燃所致。易燃物料是醋酸乙烯，其沸点72-73℃，闪点-8℃，最小点火能1.70mJ，爆炸极限2.6%-13.4%，自燃温度385℃。rqyn14ZN3、德宝胶水加工厂内外物料堆放情况。事故现场有大量的淀粉、聚乙烯醇未有烧尽，以及大量200L的铁桶（已呈枣核状、桶边撕裂），车间超量存放了当日生产不需用的物料；仓库的甲类、丙类物料混存；车间及仓库简陋，耐火等级低。EmxvxOtO事故厂房外临时堆放有原料的塑料和铁空桶，标识为：醋酸乙烯、丙烯酸异辛酯、甲醇、防白水、三乙苯等，实物有淀粉、聚乙烯醇、水处理装置。另有一个规格为50L的胶桶装有浅黄色透明的液体，加水试验看到其不溶解，是聚醋酸乙烯的甲醇溶液。SixE2yXP4、德宝胶水加工厂布局情况。起火建筑物为一单层厂房，进门后左侧为办公室和宿舍，办公室后面放置有4个反应釜，进门右侧为成品区和原料区。6ewMyirQ（五）其他情况1、德宝胶水加工厂查处情况。2016年4月27日，镇隆安全办会同镇隆派出所前往进行检查，该厂提供了惠州市惠阳区镇隆德宝粘胶剂加工店的营业执照，经营场所为惠州市惠阳区镇隆镇大山下，与现场经营场所不相符，同时在检查中发现该厂存在生产车间与宿舍同为一体，电线乱拉乱接等情况，镇隆安全办下达《消防安全现场检查表》，要求其进行停产停业，并因谭志文无营业执照经营加工粘胶剂场所存在重大事故隐患，镇隆安全办发出《停电通知的函》到镇隆供电所，请供电所对德宝胶水加工厂进行停止生产用电处理。kavU42VR2016年4月28日，镇隆供电所、安全办、执法队联合针对谭志文无照经营和现场所存在事故隐患的情况，对该生产场所采取强制措施，由镇隆供电所配合采取停止生产用电，并粘贴停止用电封条。y6v3ALoS2016年4月29日，镇隆安全办再次组织镇隆工商所、派出所、环保办和长龙村委会对谭志文无营业执照经营加工粘胶剂场所进行检查。镇隆工商所核实了现场经营场所与《个体工商户营业执照》经营场所不相符，并对其进行了调查处理，于2016年6月8日依法作出《行政处罚决定书》（惠阳工商镇隆处字〔2016〕4号）。M2ub6vST上述现场配合检查、相关文书签名、停止生产用电现场与办理营业执照变更事项都是谭小志签名确认。2、装修情况。7月26日,朱保和张灿旗、张东、张军港一起在德宝胶水加工厂帮忙安装铁门。3、相关人员失联情况。事发当日，谭小志逃离事故现场并失联，谭志文、黄仕均2人闻讯后也相继失联。7月28日上午，谭小志到镇隆镇派出所报到；7月28日下午，黄仕均到镇隆派出所报到；7月29日上午，谭志文到镇隆镇派出所报到。0YujCfmU二、事故发生经过及救援善后情况（一）事故发生经过2016年7月26日上午8时许，装修工朱保、张灿旗、张东和张军港来到德宝胶水加工厂做工，当时德宝胶水加工厂工人谭小志、王忠富和王毅正在使用反应釜进行生产作业。9时30分许，谭小志在洗手间，王忠富和王毅操作的反应釜反应过热，无法冷却，釜内易燃蒸汽喷出，并伴有“吱吱”的声音，随后烟雾急剧变大，反应釜里面的白色胶水喷出，引起火灾。谭小志从洗手间出来后逃离事故现场，朱保、张灿旗、张东和张军港四人发现着火后迅速逃离事故现场，随后工厂发生爆炸。周边群众看到后拨打119报警。随后，谭小志逃离事故现场并失联，谭志文、黄仕均2人闻讯后也相继失联。eUts8ZQV（二）灭火救援情况。1、自救逃生情况。消防救援队伍到达前，谭小志、朱保、张灿旗、张东和张军港通过自行逃出事故现场方式自救，共逃生5人。sQsAEJkW2、应急救援情况。9时32分，区消防大队接到报警后立即出动5辆消防车、30名指战员赶往现场，10时许，区消防大队到达事故现场，了解储存物品、起火源、人员伤亡等情况后开始组织救援。11时许，火灾被扑灭，转入火灾清理阶段。消防人员先后从火灾现场救出王忠富和王毅2人。王忠富当场死亡；王毅送往惠州市中心医院进行抢救，7月27日12时，王毅因伤势过重经抢救无效死亡。GMsIasNX3、应急救援评估。在此次火灾扑救中，消防救援队伍严格按照贯彻“救人第一”的指导思想，快速反应、妥善处置，在火灾现场温度高、浓度大的恶性条件下，及时扑灭火灾，有效避免了火灾扩大、蔓延。经评估，本次事故救援处置行动成功。TIrRGchY（三）死者基本情况和善后处理情况1、死者基本情况王忠富，男，汉族，1951年5月18日生，身份证号码：，重庆市潼南县古溪镇人。7EqZcWLZ王毅，男，汉族，1976年1月28日生，身份证号码：，重庆市潼南县古溪镇人。lzq7IGf0２名遇难者死亡原因已经法医鉴定确认。2、善后处理情况事故发生后，分管安全生产工作的常务副区长、分管应急和消防工作的副区长第一时间率公安消防、应急、安监、环保、镇隆镇府等单位负责人立即赶往现场指挥处置，开展维持秩序、现场救护、环境检测、切断电源等灭火救援工作。镇隆镇人民政府成立了长龙村德宝胶水加工厂火灾事故处置工作领导小组，负责配合事故调查，协调处理伤者治疗和死者、伤者家属安抚及事故善后工作。因王忠富为德宝胶水加工厂的实际经营者，且王忠富、王毅与谭志文为亲戚关系，至今未签订赔偿协议。zvpgeqJ1三、事故发生原因和性质事故调查组与相关专家通过现场勘察和调查询问，查阅相关资料，查清了事故发生的直接原因、间接原因。（一）事故原因1.直接原因。经反复勘验现场，对物证进行检验鉴定以及开展相关调查实验，综合现场痕迹特征、证人证言、专家报告和调查实验结果，认定事故直接原因是德宝胶水加工厂企业主体责任不落实，因生产条件不符合安全规范的要求，使用淘汰设备，建筑灭火设备配备不足，未按要求作好相应安全措施，被责令停产停业和停止生产用电的情况下，擅自用电进行生产作业，因工艺控制不当而造成超温、超压和易燃蒸气从反应釜的人孔盖泄漏，釜内搅拌产生静电及泄漏物喷出处激烈摩擦形成带电，产生静电放电火，而发生燃爆所致。NrpoJac32.间接原因（1）经营者谭志文安全生产和消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未履行安全管理责任；未对员工进行安全培训教育，员工缺乏逃生自救知识和能力；使用淘汰设备；未与房东黄仕均签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；未健全本单位的安全生产责任制，致使现场的安全管理混乱；未编制安全生产事故的应急救援预案；未组织开展安全生产事故应急演练；未发现和制止德宝胶水加工厂擅自通电进行生产的非法行为；事故发生后，谭志文未立即组织抢救并失联。1nowfTG4（2）王忠富作为德宝胶水加工厂的实际经营者，安全生产意识淡薄，思想麻痹大意，未履行安全管理责任，未制止德宝胶水加工厂擅自通电进行生产的非法行为。fjnFLDa5（3）房东黄仕均按照“谁受益，谁负责”的原则，房东黄仕均未与德宝胶水加工厂签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；未对德宝胶水加工厂进行监督管理；未及时发现德宝胶水加工厂擅自通电进行生产；未制止德宝胶水加工厂进行扩建的行为；事故发生后，黄仕均失联，未及时参与救援工作，对本起事故负间接责任。tfnNhnE6（4）镇隆镇长龙村委会长龙村委会未认真贯彻落实国家安全生产方针政策，未认真履行职责；在日常安全生产检查中，未认真履行排查隐患制度；未按要求对德宝胶水加工厂停产停业和停止生产用电后进行监督检查；未能及时发现德宝胶水加工厂被停产停业和停止生产用电后，擅自进行用电生产；对德宝胶水加工厂出具场所证明的审核、把关不够严格。HbmVN777（5）镇隆镇安监办镇隆镇安监办作为实施安全生产行政执法部门，在对德宝胶水加工厂检查过程中发现其不符合安全生产条件的情况下，没有作出相关行政决定，没有向上级行政主管部门报告备案；德宝胶水加工厂被停产停业和停止生产用电后，未对德宝胶水加工厂进行后续监管；未及时发现德宝胶水加工厂擅自进行生产作业。V7l4jRB8（6）镇隆镇派出所镇隆镇派出所履行消防监督检查工作职责不力，未认真履行职责，对德宝胶水加工厂检查中发现的事故隐患，未采取有效措施和进行监督检查，未履行好市、区部署的火灾隐患大排查工作。83lcPA59（7）镇隆镇人民政府镇隆镇人民政府未认真落实消防安全责任制。贯彻落实市、区关于安全生产和消防安全工作专项行动和法律法规不力；对派出所、安监办、长龙村委会等相关部门整治火灾事故隐患和落实安全生产工作方面等问题失察；未能督促有关部门抓好对社会和群众的消防安全知识宣传教育工作。mZkklkza（二）事故性质认定经调查认定，镇隆德宝胶水加工厂“7.26”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和单位的处理建议（一）在事故中死亡免于追究责任人员（1人）王忠富，德宝胶水加工厂的实际经营者，安全生产意识淡薄，思想麻痹大意，未履行安全管理责任，未制止德宝胶水加工厂擅自通电进行生产的非法行为。因王忠富在事故中死亡，建议免于追究其责任。AVktR43b（二）司法机关已采取措施人员（2人）。谭志文，德宝胶水加工厂经营者。2016年7月28日因涉嫌其它重大责任事故案件经惠阳区公安分局决定刑事拘留。ORjBnOwc谭小志，德宝胶水加工厂经营者。2016年7月28日因涉嫌其它重大责任事故案件经惠阳区公安分局决定刑事拘留。2MiJTy0d（三）建议给予党纪、政纪处分人员（4人）。1、黄云光，中共党员，2013年5月至今任镇隆镇安监办主任，负责安监办全面工作，对辖区内安全生产工作存在的问题失察，对德宝胶水加工厂安全生产检查过程中发现其不符合安全生产条件的情况下，没有作出相关行政决定，没有向上级行政主管部门报告备案；在对德宝胶水加工厂被停产停业和停止生产用电后，至该厂发生火灾的7月26日期间，没有对该厂进行后续监管，没有及时发现该厂擅自进行生产作业的情况。对事故的发生负有重要责任。建议由区纪检监察机关给予其行政记过处分。gIiSpiue2、邓新才，中共党员，2015年5月至2016年7月任镇隆镇党委委员、镇隆镇人民政府副镇长，2015年6月1日起分管安全生产等工作。在2016年4月27日收到德宝胶水加工厂不符合安全生产条件、存在消防安全隐患的报告，4月29日组织相关部门进行联合检查后，没有督促安监办工作人员对德宝胶水加工厂检查发现存在安全生产问题及时采取行政决定、向上级行政主管部门报告和跟踪检查。对事故的发生负有领导责任。建议由区纪检监察机关给予其行政记过处分。uEh0U1Yf3、张碧光，中共党员，2011年5月至今任镇隆镇长龙村委会委员、副主任，负责安全生产工作。对德宝胶水加工厂出具场所证明的审核、把关不够严格，未及时发现德宝胶水加工厂被停产停业和停止生产用电的情况下，擅自用电进行生产作业的行为，对事故的发生负有领导责任。建议由区纪检监察机关给予其党内警告处分。IAg9qLsg4、叶小平，中共党员，1993年1月至今任镇隆镇长龙村委会委员，负责新丰村民小组片区工作。对德宝胶水加工厂出具场所证明的审核、把关不够严格，未及时发现德宝胶水加工厂被停产停业和停止生产用电的情况下，擅自用电进行生产作业的行为，对事故的发生负有重要责任。建议由区纪检监察机关给予其党内警告处分。WwghWvVh（四）建议作诫勉谈话处理的人员（3人）。1、李海波，中共党员，2014年12月至今任镇隆镇派出所副所长，2016年1月起分管消防工作。履行消防监督检查工作职责不力，对德宝胶水加工厂进行消防安全检查中发现存在消防隐患后，没有采取有效措施督促该厂进行整改，未及时发现德宝胶水加工厂被停产停业和停止生产用电的情况下，擅自用电进行生产作业的行为。建议由区纪检监察机关给予其进行诫勉谈话。asfpsfpi2、杨伟峰，中共党员，2015年11月至今任镇隆镇农业办主任，2016年度为镇隆镇联系长龙村负责人。根据《关于镇隆镇驻村领导干部安全生产检查工作方案》（党政办〔2016〕12号），驻村领导干部要不定期深入开展安全生产巡查、检查，每月至少开展2次安全生产检查。镇隆镇联系长龙村工作组在德宝胶水加工厂生产经营期间，没有及时对德宝胶水加工厂开展安全生产检查，没有及时发现该厂擅自进行生产作业的情况。建议由区纪检监察机关对其进行诫勉谈话。ooeyYZTj3、黄国辉，中共党员，2011年5月至今任镇隆镇长龙村党支部书记、村委会主任。未认真履行安全生产、消防安全工作职责，对德宝胶水加工厂出具场所证明的审核、把关不够严格，未及时发现德宝胶水加工厂被停产停业和停止生产用电的情况下，擅自用电进行生产作业的行为。建议由区纪检监察机关对其进行诫勉谈话。BkeGuInk（五）建议作批评教育处理的人员（2人）。1、黄海兵，中共党员，2011年7月至今镇隆镇党委委员，2015年6月1日起为镇隆镇联系长龙村领导。根据《关于镇隆镇驻村领导干部安全生产检查工作方案》（党政办〔2016〕12号），驻村领导干部要不定期深入开展安全生产巡查、检查，每月至少开展2次安全生产检查。镇隆镇联系长龙村工作组在德宝胶水加工厂生产经营期间，没有及时对德宝胶水加工厂开展安全生产检查，没有及时发现该厂擅自进行生产作业的情况。建议对其进行批评教育。PgdO0sRl2、温文忠，中共党员，2010年10月至2016年7月任镇隆镇派出所所长，2016年9月至今为镇隆镇人民政府副镇长。未认真对消防监督检查工作进行部署，对德宝胶水加工厂进行消防安全检查中发现存在消防隐患后，没有采取有效措施督促该厂进行整改，未及时发现德宝胶水加工厂被停产停业和停止生产用电的情况下，擅自用电进行生产作业的行为。建议对其进行批评教育。3cdXwckm（六）对责任单位的相关处罚及问责建议。1、建议由区安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，依法对责任单位和有关人员给予行政处罚。h8c52WOn2、建议惠阳区人民政府对德宝胶水加工厂事故情况在全区范围内进行通报。3、建议责成镇隆镇人民政府向惠阳区人民政府作出深刻检查，并抄送区安委办。4、建议责成镇隆镇长龙村委会向镇隆镇人民政府作出深刻检查，并抄送区监察局、区安监局。六、事故的防范措施和建议本次事故的发生暴露了一些生产经营单位在生产中存在一定的安全管理漏洞，安全生产意识淡薄，相关职能部门日常安全监督检查不到位，教训极为深刻。为吸取教训，防止类似事故的发生，建议认真落实有关防范措施：v4bdyGio一、镇隆镇人民政府要吸取此次事故的教训，切实落实安全生产负责制。各镇（街道办）按照《安全生产法》、《消防法》等法律法规和上级文件要求，进一步加强对安全生产工作的领导。要进一步明确并督促落实各相关部门安全监管职责，不断完善机制体制；严格执行重大事故隐患报告备案制度；建立火灾隐患排查治理长效机制，全面排查消防安全隐患，督促相关单位彻底