妇产科学-外阴上皮非瘤样病变

第二十章

外阴上皮非瘤样病变概念外阴上皮非瘤变包括外阴硬化性苔藓、外阴鳞状上皮增生和其他皮肤病外阴硬化性苔藓和鳞状上皮增生是女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病，以外阴色素脱失和瘙痒为临床特征，病因迄今不明。因病变部位皮肤黏膜多呈白色，故又称为外阴白色病变。过去曾称为外阴白斑、外阴干枯症、原发性外阴萎缩、慢性外阴营养不良等，1987年国际外阴病研究协会（ISSVD）提出新的分类与命名外阴皮肤病变分类皮肤和黏膜上皮非瘤样病变硬化性苔藓鳞状上皮增生其他皮肤病（接触性皮炎、外阴擦烂、外阴毛囊炎、银屑病、外阴阴道念珠菌病等）混合性上皮内瘤变和非瘤变上皮内瘤变鳞状上皮内瘤变轻度不典型增生（VINI）中度不典型增生（VINII）重度不典型增生或原位癌（VINIII）非鳞状上皮内瘤变佩吉特病（Pagetdisease）非浸润性黑色素瘤浸润癌第一节外阴硬化性苔藓外阴硬化性苔藓是一种以外阴和肛周皮肤萎缩变薄为特征的疾病。为最常见的外阴色素减退性疾病。病因--可能与下列因素有关遗传因素自身免疫因素，部分患者合并白癜风、斑秃、恶性贫血、甲亢或甲减等自身免疫性疾病性激素缺乏感染局部细胞代谢功能紊乱，可导致微血管功能障碍、胶原纤维生成障碍、组织退行性变病理典型特征为表皮层过度角化和毛囊角质栓赛、棘层变薄伴基底细胞液化变性、上皮脚变钝或消失以及黑色素细胞减少。病变早期真皮乳头层水肿，晚期出现均质化，在均质带下有淋巴细胞和浆细胞浸润。临床表现可发生于任何年龄，绝经后妇女和青春期少女最多见。症状：主要为外阴病损区瘙痒及外阴烧灼感，严重时可有性交痛，性交困难。体征：外阴萎缩，病损多位于阴蒂包皮、小阴唇、大阴唇、阴唇后连合及肛门周围，多呈对称性。

早期：皮肤红肿→多角形扁平丘疹→融合成片呈苔藓状→皮肤黏膜颜色变白、变薄并失去弹性→阴蒂萎缩并与包皮粘连，小阴唇萎缩变薄，逐渐与大阴唇内侧融合消失

晚期：外阴皮肤皱缩、菲薄似羊皮纸状，阴道口挛缩狭窄幼女多无明显瘙痒，仅在大小便后感外阴部级肛周不适，病损表现为锁孔状珠黄色花斑样或白色病损环，多数至青春期自行消失。诊断与鉴别诊断诊断：根据症状及体征作出初步诊断，确诊靠组织学检查，活检应在病损处进行，注意多点活检。鉴别诊断：老年外阴生理性萎缩：仅见于老年妇女，与身体其他部位皮肤萎缩相同，表现为外阴皮肤各层及皮下脂肪层均萎缩，且无任何症状。白癜风白化病治疗1.一般治疗保持外阴清洁干燥，避免搔抓，禁用刺激性大的肥皂或药物擦洗，忌穿化纤内裤，勿食辛辣和过敏食物。对精神紧张、瘙痒明显以致失眠者，可给予镇静、安眠和抗过敏药物。服用维生素A、维生素B、维生素C等有一定疗效2.局部药物治疗主要局部应用丙酸睾酮，改善症状，疗效因人而异。①2%丙酸睾酮油膏涂擦，每日3～4次，连续治疗3～6个月，症状减轻可减少用药次数。症状严重，可与1%或2.5%氢化可的松软膏混合涂擦。②上述治疗出现男性化症状或疗效不佳，可改用0.3%黄体酮油膏局部涂擦，每日3次③0.05%氯倍他索软膏，最初1个月每日2次，继而减至每日1次，连用2个月，然后每周2次，连用三个月，共计6个月。④顽固性瘙痒、局部用药无效可给予糖皮质激素局部皮下注射。⑤幼儿至青春期多可自愈，治疗目的主要是缓解症状，可局部涂擦1%氢化可的松软膏或用0.3%黄体酮油膏。一般不用丙酸睾酮治疗以免引起男性化。治疗3.手术治疗：恶变率很低，很少采用手术。4.激光治疗：采用CO2激光或氦氖激光治疗，破坏皮肤层深达2mm，消除异常上皮组织并破坏神经末梢，阻断瘙痒和搔抓引起的恶性循环。精确度高，操作简便，破坏性小，术后发病率低，瘢痕少5.其他治疗：冷冻、电灼、中医中药第二节外阴鳞状上皮增生外阴鳞状上皮增生曾称为增生型营养不良，是以外阴瘙痒、鳞状上皮细胞增生为主要特征的外阴疾病。多见于50岁以前的中年妇女，国外报道绝经后妇女常见。恶变率2%～5%。病因--可能与下列因素有关局部营养失调代谢紊乱过敏诱发因素外阴皮肤长期潮湿、摩擦和分泌物刺激病理主要为表皮层角化过度或角化不全，棘细胞层增生、变厚、上皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖。上皮脚之间的真皮乳头明显、有轻度水肿，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞和浆细胞浸润。上皮细胞无异型性。临床表现症状：外阴奇痒，患者多难耐受而反复搔抓，形成恶性循环。体征：病损范围不一，常呈对称性，也可孤立或多发，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和阴唇后连合等处。早期：皮肤暗红或粉红色，角化过度部位呈白色晚期：皮肤增厚似皮革，色素增加，皮肤纹理增粗，明显突出，呈苔藓样变，故又称慢性单纯性苔藓。严重者可引起表皮抓破、皲裂、溃疡，长期不愈的溃疡应警惕癌变的可能。诊断与鉴别诊断诊断：临床症状与体征+病理活检确诊靠组织学检查：活检应在病灶区、注意多点活检。活检前先以1%甲苯胺蓝涂抹局部皮肤，干燥后用1%醋酸液擦洗脱色，在不脱色区活检。鉴别诊断：白癜风：外因界限分明的发白区，表面光滑，质地及弹性正常，无自觉症状。外阴炎：念珠藻、滴虫及糖尿病所致外阴炎均可由外阴皮肤发白或发红、增厚及瘙痒，但前两者伴阴道分泌物增多，分泌物中可查见病原体；后者阴道分泌物不多，但血糖升高。特异性外阴炎治愈后白色区消失。治疗1.一般治疗：同外阴硬化性苔藓，保持清洁干燥，避免搔抓。2.局部药物治疗：主要目的--控制瘙痒。常用0.025%氟轻松软膏或0.01%曲安奈德软膏，每日3～4次涂擦。长期应用高效类固醇药物可使局部皮肤萎缩，故症状基本控制后改用抵消1%～2%氢化可的松维持，每日1～2次，连用6周。局部用药前温水坐浴，每日2～3次，每次10～20min，以缓解瘙痒症状、促进药物吸收。3.手术治疗：恶变率仅2%～5%，且手术后有远期复发（50%左右）的可能，故手术仅适用于长期药物治疗无效、已有恶变或可疑恶变者。手术方式--①单纯病灶切除，适用于病灶局限者②单纯外阴切除，适用于病变范围较广者4.激光治疗：采用CO2激光或氦氖激光治疗，精确度高、操作简单、破坏性小、术后发病率低、瘢痕少。5.其他治疗：冷冻、电灼、中医中药、高能超声治疗等。第三节外阴硬化性苔藓合并鳞状上皮增生外阴硬化性苔藓的患者由于长期瘙痒和搔抓，在原有病变的基础上出现鳞状上皮增生，曾称为外因混合型营养不良，约占20%，较单纯鳞状上皮增生更易合并鳞状上皮内瘤变。治疗用氟轻松软膏局部涂擦，每日3～4次，共用6周，继用2%丙酸睾酮油膏每日3次，6～8周后改为每周2～3次。第四节其他外阴色素减退疾病1.外阴白癜风：局部黑色素细胞被破坏引起，无自觉症状，多在青春期发病。表现为外阴大小不等、形状不一、单发或多发的白色斑片区，边界清楚。病变区皮肤光滑润泽，弹性正常。2.继发性外阴色素减退疾病：外阴炎等慢性外阴病长期刺激后，是外阴表皮过角化，经渗出物浸渍，角化表皮常脱屑呈白色。特点为原发疾病治愈后白色区逐渐消失。3.外阴白化病：全身遗传性疾病，可仅在外阴局部发病。系表皮基底层中仅含有大而灰白的不成熟黑色素细胞，不能制造黑色素所致，患者无自觉症状，不发生癌变。知识要点外阴上皮非瘤变包括外阴硬化性苔藓、外阴鳞状上皮增生和其他皮肤病外阴鳞状上皮增生和硬化性苔藓以外阴色素脱失和瘙痒为临床特征，确诊依靠病理活检外阴鳞状上皮增生一般采用糖皮质激素局部治疗外阴硬化性苔藓一般采用雄激素局部治疗外阴鳞状上皮增生恶变率为2%～5%，硬化性苔藓很少发生恶变外阴及阴道肿瘤Contents第一节外阴良性肿瘤第二节外阴上皮内瘤变第三节外阴恶性肿瘤

①外阴鳞状细胞癌②外阴黑色素瘤第四节阴道良性肿瘤第五节阴道恶性肿瘤第一节外阴良性肿瘤较少见，主要有外阴乳头瘤、纤维瘤、汗腺瘤、汗管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤及血管瘤等。（一）诊断病史及年龄特点：乳头瘤多见于绝经过渡期和绝经后妇女；平滑肌瘤多见于生育年龄妇女；汗腺瘤多发生于成年以后。临床表现：

症状--无特异性症状。患者自己发现外阴肿物，有时可伴外阴瘙痒。随着肿物的增大和生长部位的不同，可出现下坠、疼痛，排尿障碍，性交困难，行动不便等。肿瘤表面破溃出现感染和出血。第一节外阴良性肿瘤体征--体检发现外阴肿物。乳头瘤多生长于大阴唇的上方，指状突出于皮肤表面；纤维瘤多位于大阴唇，呈皮下硬结或形成有蒂实性包块；汗腺瘤多位于大阴唇上部，边界清楚，隆起于皮肤表面，直径1～2cm；脂肪瘤质软，位于大阴唇或阴阜皮下，可呈分叶状或形成带蒂包块；平滑肌瘤位于大阴唇、阴蒂或小阴唇，突出于皮肤表面，质硬，表面光滑。第一节外阴良性肿瘤辅助检查:活体组织检查或术中快速病理（二）治疗局部手术切除。乳头瘤恶变率2%～3%，因此乳头瘤应行术中冰冻病理检查，如有恶变，应扩大手术范围。第二节外阴上皮内瘤变外阴上皮内瘤变（vularintraepithelialneoplasia，VIN）是一组外阴上皮细胞异常增生的外阴疾病的统称，包括外阴鳞状上皮内瘤变和外阴非鳞状上皮内瘤变(Paget病和非浸润性黑色素瘤)。病理特点：上皮细胞排列紊乱，细胞核增大、染色深，可见病理核分裂相。可继发于外阴鳞状上皮增生、外阴硬化性苔藓等HPV感染，HPV16、18、31和33性传播疾病遗传免疫抑制局部物理因素吸烟发病因素（未完全明确）外阴非鳞状上皮内瘤变如鲍温病（Bowendisease）的发生还与长期口服或接触无机砷以及日光暴晒有关。第二节外阴上皮内瘤变病理改变外阴鳞状上皮内瘤变轻度非典型增生（VINI）异型细胞局限于上皮层下1/3，细胞极性保存中度非典型增生（VINII）异型细胞占上皮层下1/3~2/3,细胞异型性明显，核质比列增大，核深染，核分裂相较多，极性尚存重度非典型增生（VINIII）包括原位癌。异型细胞超过上皮层下2/3甚至达全层，核异型性大、染色深，核质比例显著增大，核分裂相增多，细胞极性消失。异型细胞累及上皮全层，基底膜完整，无间质浸润，称原位癌第二节外阴上皮内瘤变病理改变外阴非鳞状上皮内瘤变鲍温病（Bowendisease）上皮层内见有异型性的单核或多核角化不全的大细胞，圆形，胞质呈空泡状、嗜伊红，核深染，称为Bowen细胞。表皮与真皮界限鲜明，基底膜完整。鲍温样丘疹病（Bowenoidpapulosis）与鲍温病难鉴别，但其形态、大小比较一致，毛囊、皮脂腺一般不受累，病灶有自发消退的倾向，但可复发，预后较好。外阴佩吉特病（Pagetdisease）发生在大汗腺的肿瘤，病变多局限于表皮层内，基底膜完整，但有真皮浸润倾向。镜下特点为外阴表皮内及皮肤附件中有Paget细胞，其特点是体积大、圆形，胞质丰富、空泡状、染色淡，核圆形，核仁明显。第二节外阴上皮内瘤变第二节外阴上皮内瘤变临床表现：症状--外阴瘙痒，抓伤后可有局部灼痛，但亦有不少患者无任何症状体征--外阴皮肤与黏膜呈白色、灰色、粉红色、暗红色或色素沉着呈棕色。病灶通常略高于周围皮肤或黏膜，表现为丘疹或斑点、红斑。辅助检查：局部活组织检查明确诊断。可采用阴道镜和1%甲苯胺蓝外阴染色。第二节外阴上皮内瘤变治疗：VINI可逆转，病变可自然消退，也可进展为VINII或VINIII,进一步发展为浸润癌。有症状的VINI--外用药物（如5-氟尿嘧啶软膏）、冷冻和激光治疗。VINII和VINIII--采用较广的局部病灶切除（距病灶边缘1cm）侵及整个外阴的VIN--行外阴皮肤切除术（skinningvulvectomy）外阴佩吉特病病变范围较广，应行局部广泛切除或单纯外阴切除（距病灶边缘2.5cm以上）。若有浸润，需行外阴根治性切除术和双侧腹股沟淋巴结清扫术。第三节外阴恶性肿瘤外阴恶性肿瘤占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%，女性全身恶性肿瘤的1%。好发于60岁以上妇女。鳞状细胞癌最常见，占外阴恶性肿瘤的80%以上。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌最常见的外阴恶性肿瘤，好发于大、小阴唇。一般认为其发病过程为VIN→微小浸润癌→浸润癌多见于60岁以上妇女，常伴肥胖、高血压等内科疾病。病因——可能与以下因素有关：①病毒感染，以HPV16、18、31型及单纯疱疹病毒II型、巨细胞病毒等感染常见；②外阴鳞状上皮增生伴不典型增生者，发展为外阴癌的几率为5%～10%；③性传播疾病，如淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、梅毒及性卫生不良亦可能与本病有关。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌病理：巨检--可表现为小的、高起皮肤表面的浅表溃疡或小的质硬结节，也可呈大片融合病灶伴感染、坏死、出血。多数癌灶周围伴有皮肤色素减退、糜烂或溃疡。镜检--多数外阴鳞状细胞癌分化较好，具有角化珠和细胞间桥。前庭和阴蒂的病灶倾向于低分化或未分化，常有淋巴管和神经的侵犯。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌临床表现：症状--瘙痒症状，以晚间为重。瘙痒主要由原有外阴疾病引起，而非肿瘤本身。随病灶位置不同，可有排尿困难、病灶局部疼痛、出血和转移灶相应症状。体征--早期浸润癌无特异性体征，为小结节或小溃疡。晚期病灶成溃疡、乳头或结节状肿物，表面呈白色、灰色或暗红色，外阴多有色素沉着。病灶可累及周围部位，多为单发，分为中线型（阴蒂、尿道口、阴道口等）和侧位型（大、小阴唇）。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌辅助检查--细胞学检查：病灶有糜烂、溃疡或色素沉着者，阳性率50%左右。病理组织学检查：于病灶处活检。对无明显肿块者，可采用阴道镜和/或甲苯胺蓝行外阴染色。其他：B型超声、CT、MRI、膀胱镜检查等。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌转移途径：1、直接浸润--常见。癌灶可直接浸润周围组织，可沿皮肤、黏膜累及尿道、阴道和肛门，晚期可累及膀胱和直肠。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌2、淋巴转移--常见。早期外阴癌多沿同侧淋巴管转移。一般先转移到腹股沟浅淋巴结→股深淋巴结→盆腔淋巴结；阴蒂部位病灶常同时向双侧淋巴结转移，并可沿阴蒂背静脉汇入闭孔淋巴结，或沿耻骨联合上方进入髂外淋巴结。若癌灶累及尿道、阴道、直肠、膀胱，可直接转移至盆腔淋巴结3.血行播散--多在晚期出现，常见肺、骨转移。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌外阴癌分期（FIGO,2000）0期原位癌（浸润前癌）I期肿瘤局限于外阴和/或会阴，肿瘤最大径线≤2cmIA间质浸润深度≤1.0mmIB间质浸润深度>1.0mmII期肿瘤局限于外阴和/或会阴，直径>2cmIII期肿瘤侵犯以下任何部位：下尿道、阴道、肛门和/或单侧腹股沟淋巴结转移IV期IVA肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道、膀胱黏膜、直肠黏膜，或骨质固定和/或双侧腹股沟淋巴结转移IVB任何部位（包括盆腔淋巴结）远处转移第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌临床分期FIGO，2014第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌治疗：1、手术治疗--0期：对多发病灶，可行单纯外阴切除；对单个病灶，行病灶局部切除（切缘距病变0.5～1.0cm）。I期：IA期行外阴扩大局部切除术，切缘距病变1cm，深度1cm；也可行单纯外阴切除术。IB期病变位于一侧，行外阴广泛性局部切除术（切缘距病变2cm，深达泌尿生殖膈浅筋膜）及同侧淋巴结清扫；病变位于外阴中线者，行外阴广泛性局部切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫。II期：外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌III期：单侧区域淋巴结转移者术式同II期；腹股沟深淋巴结阳性者，应行同侧盆腔淋巴结清扫术。IV期：除行外阴广泛切除术加双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫术外，分别根据膀胱、上尿道或直肠受累情况做相应切除。2.放射治疗--对放疗敏感，但外阴组织对射线耐受性差，易发生肿胀、糜烂等放射反应。常用于：①术前局部照射②外阴广泛切除术后行盆腔淋巴结照射③术后残存癌灶或复发癌治疗④有手术禁忌证3.化学治疗--多用于晚期癌或复发癌的综合治疗。常用铂类，博莱霉素、氟尿嘧啶等。第三节外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌预后：预后与临床分期、癌灶大小和部位、细胞分化程度、有无淋巴转移及治疗方法有关I～IV期5年生存率分别为91%、81%、48%和15%。复发率为15%，多发生于术后2年内，应定期随访。第三节外阴恶性肿瘤外阴黑色素瘤较少见，居外阴恶性肿瘤第二位。多见于成年女性，高发年龄为60～70岁，大多位于小阴唇或阴蒂。临床表现：外阴瘙痒、色素沉着或出血史；肿瘤多为棕褐色或蓝黑色，平坦或结节状，表面可有溃疡。治疗：早期--局部广泛切除晚期--外阴广泛切除及腹股沟淋巴结清扫术。术后辅以化疗。恶性程度高，5年生存率25%～50%。外阴黑痣有潜在恶变的可能。第四节阴道良性肿瘤少见。可来源于鳞状上皮、结缔组织或平滑肌。主要包括乳头瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。治疗以手术为主，预后好。临床表现：症状--肿瘤较小时可无明显症状，随着肿瘤增大，出现阴道内坠胀感，性交障碍。合并感染会有阴道分泌物增多、出血。体征--阴道检查可见肿物，乳头瘤一般体积较小，质脆，触之易出血；纤维瘤单个生长，质硬、有蒂；平滑肌瘤多见于阴道前壁，呈黏膜下结节或息肉状，可多发，质硬而韧，无压痛，大者可脱出阴道口；神经纤维瘤常多发，呈大小不等的结节状，质软而有弹性，表面浅棕色。第五节阴道恶性肿瘤原发性少见，约占妇科恶性肿瘤的2%，以鳞状细胞癌最多见（占90%），腺癌次之，而透明细胞癌、黑色素瘤、葡萄状肉瘤等极少见。各类型的好发年龄也不同，内胚窦瘤、葡萄状肉瘤多见于婴幼儿，腺癌好发于青春期女性，平滑肌肉瘤多见于生育年龄妇女，而鳞状细胞癌、黑色素瘤多见于老年妇女。第五节阴道恶性肿瘤阴道鳞状细胞癌继发性阴道癌较原发性多见，可由邻近器官直接蔓延，或通过血液或淋巴转移而来。阴道鳞状细胞癌好发于绝经后或老年妇女，高发年龄为50～70岁，是最常见的阴道恶性肿瘤。可能由阴道上皮内瘤变（vaginalintraepithelialneoplasia，VAIN）经微小浸润癌发展为浸润癌。第五节阴道恶性肿瘤阴道鳞状细胞癌病因：病因不明。可能与下列因素有关长期局部刺激和损伤（早婚、多产、放置子宫托等）盆腔放射治疗史病毒感染（HPV）免疫抑制第五节阴道恶性肿瘤阴道鳞状细胞癌病理：1.阴道原位癌--多见于引道上1/3.病灶部位阴道黏膜可正常、糜烂或为稍隆起增厚的白斑。镜下见上皮全层细胞排列紊乱，极性消失，细胞核大、染色较深，可见病理核分裂相，上皮基底膜完整。2.阴道微小浸润癌--指癌瘤突破基底膜，但其浸润深度小于3mm，间质内血管和淋巴管未受侵犯。临床上罕见。3.阴道浸润癌--多位于阴道后壁上1/3,。单发，外生性生长，晚期可形成溃疡。镜检多为中度分化，可有角化珠、细胞角化不良和细胞间桥。第五节阴道恶性肿瘤阴道鳞状细胞癌转移途径：以直接蔓延和淋巴转移为主晚期可有血行播散阴道上段→盆腔淋巴结阴道下段→腹股沟淋巴结阴道中段→腹股沟淋巴结盆腔淋巴结第五节阴道恶性肿瘤阴道鳞状细胞癌阴道癌分期（FIGO,2000）0期原位癌（VAINIII）I期肿瘤局限于阴道壁II期肿瘤累及阴道旁组织但未达骨盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁IV期肿瘤扩散范围超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠粘膜，但膀胱黏膜水肿不列入此期